小兒甲狀舌管囊腫術(shù)后伴感染1例的護(hù)理

胡 昕，酈美玲

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003)

甲狀舌管囊腫是先天性囊腫之一，約占頸部原發(fā)性腫物的40%，于胚胎第6周時(shí)，甲狀舌管開始退化，第8周時(shí)消失，在起始點(diǎn)處僅留一淺凹，即舌盲孔。如甲狀舌管不消失，由殘存上皮分泌物積聚即形成甲狀舌管囊腫[1]。該病是口腔頭頸外科常見的先天性疾病之一，多見于1～10歲的兒童，亦可見于成年人，手術(shù)是其唯一有效的治療措施。手術(shù)的關(guān)鍵是除囊腫或瘺管外將舌骨中份一并切除，同時(shí)追蹤囊腫，切除舌盲孔[2]。術(shù)后易導(dǎo)致口咽瘺及嚴(yán)重的術(shù)后切口感染，這會(huì)延長(zhǎng)患兒的住院時(shí)間，增加痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至影響預(yù)后[3]。因此醫(yī)護(hù)人員需加強(qiáng)患兒術(shù)后呼吸道及切口感染等的護(hù)理。2012年3月，本院口腔頜面外科收治1例甲狀舌管囊腫術(shù)后感染伴口咽瘺的患兒，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患兒，女，6歲。因頦下部腫物2月于2012年3月18日入院，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院B超顯示頸部2.6 cm×1.3 cm低回聲團(tuán)，與甲狀舌骨關(guān)系密切，考慮囊性，予抗炎治療，腫塊未消退，遂轉(zhuǎn)本院治療。入院檢查：頸部正中舌骨上方橢圓形腫塊，約2.5 cm×1.5 cm大小，界清，無痛，隨吞咽上下活動(dòng)。體溫37℃，脈搏119次/min，呼吸18次/min，血壓105/66 mmHg。完善術(shù)前檢查后行甲狀舌管囊腫摘除術(shù)，手術(shù)切除囊腫并剪除舌骨中份約1 cm長(zhǎng)度，追蹤囊腫，將舌盲孔及部分舌根組織切除。術(shù)后第3天切口發(fā)生感染，切緣紅腫，舌盲孔處可見瘺道，頸部切口見唾液樣液體流出，影響患者吞咽、言語(yǔ)及進(jìn)食，呼吸急促(38次/min)，但無呼吸困難，患兒連續(xù)7 d發(fā)熱，最高至40℃，靜脈給予阿奇霉素、甲硝唑、地塞米松、安滅菌等抗炎消腫對(duì)癥治療，并口服布洛芬混懸液及物理降溫，切口處予沖洗及填塞碘仿紗條等換藥處理后逐漸愈合。2012年4月5日出院。隨訪12個(gè)月無復(fù)發(fā)。

2 護(hù) 理

2.1 呼吸道護(hù)理 甲狀舌管囊腫的治療需切除舌骨中份及部分舌根組織，存在術(shù)后咽喉部及舌根部水腫，同時(shí)術(shù)后口咽瘺及術(shù)后感染等原因，都可能導(dǎo)致呼吸困難。為了保持氣道通暢，術(shù)后給予去枕平臥，頭偏向一側(cè)，床邊備吸引器和氣管切開包，及時(shí)吸出口鼻腔的分泌物，防止嘔吐物吸入氣管而引起窒息、吸入性肺炎等[4]。該患兒因咽喉部水腫加上口內(nèi)分泌物較多，一度出現(xiàn)面唇紫紺，呼吸急促(38次/min)，心率快(140次/min)，經(jīng)及時(shí)吸痰和吸氧及地塞米松2 mg靜脈注射后好轉(zhuǎn)。

2.2 高熱護(hù)理 由于兒童時(shí)期神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育尚不完全，容易出現(xiàn)發(fā)熱且熱退后易迅速回升。因此，加強(qiáng)兒童發(fā)熱的監(jiān)護(hù)，做好護(hù)理工作尤為重要[5-7]。囑患兒盡量臥床休息，保持室內(nèi)空氣流通，室溫維持在21℃，保證充足的睡眠，消除疲勞，彌補(bǔ)耗損。密切觀察面色、四肢冷熱及出汗情況，以防虛脫發(fā)生。鼓勵(lì)患兒多飲水，以促進(jìn)毒素排泄，帶走體內(nèi)部分熱量。同時(shí)，遵醫(yī)囑給予抗生素治療。發(fā)熱期患兒營(yíng)養(yǎng)需求多，予易消化、高熱量、少油膩的流質(zhì)及半流質(zhì)飲食。該患兒連續(xù)7 d反復(fù)發(fā)熱，最高體溫40℃，未發(fā)生抽搐現(xiàn)象，體溫在38.5℃以下予物理降溫，包括用冰袋外包干毛巾冷敷額頭及腋下，用25℃溫水擦身；患兒體溫≥38.5℃，給予口服布洛芬混懸液降溫，劑量為8 mg/(kg·次)[7]，1 h后測(cè)體溫為38℃,2 h后體溫為37.2℃,8 h內(nèi)體溫未有升高現(xiàn)象。

2.3 切口的護(hù)理 患兒術(shù)后6 h予半臥位休息，利于呼吸，減輕頸部切口的張力，減少局部出血；24 h內(nèi)密切觀察切口敷料的滲液、滲血情況，敷料浸濕時(shí)立即更換，并嚴(yán)格無菌操作。囑患兒勿用手搔抓皮膚，3周內(nèi)禁淋浴。該患兒術(shù)后口咽瘺填塞碘仿紗條，以促進(jìn)切口愈合，導(dǎo)致患兒哭鬧，存在碘仿紗條脫落的可能，密切關(guān)注口內(nèi)切口的敷料情況，并囑患兒及家長(zhǎng)共同關(guān)注。

2.4 吞咽疼痛護(hù)理 甲狀舌管囊腫及瘺手術(shù)時(shí)需切除部分舌骨以避免術(shù)后復(fù)發(fā)，切除舌骨后可出現(xiàn)吞咽疼痛。用面部表情評(píng)分法[8]評(píng)估疼痛，根據(jù)評(píng)分給予相應(yīng)對(duì)癥干預(yù)。因術(shù)后口腔內(nèi)時(shí)有血或分泌物等，不建議在普通病房應(yīng)用影響呼吸的鎮(zhèn)痛方法[9]，故予冰塊或者冰淇淋含服止痛，并給予自主發(fā)揮空間，如聽媽媽講故事、玩游戲、聽音樂等，分散其注意力，從而緩解疼痛。該患兒術(shù)后6 h后給予流質(zhì)飲食，因術(shù)后存在咽漏，導(dǎo)致吞咽疼痛而拒絕進(jìn)食。經(jīng)干預(yù)后患兒可緩慢進(jìn)食。

2.5 口腔護(hù)理 患兒術(shù)后因吞咽疼痛以及發(fā)熱進(jìn)食極少，口腔異味重、pH改變、自凈作用降低，同時(shí)增加了條件致病菌感染或再感染的機(jī)會(huì)[10]。每天用1∶5 000呋喃西林液口腔護(hù)理，用棉棒清潔口內(nèi)異物；體溫控制后患兒能自行漱口，囑患兒自行漱口3次/d，保持口腔清潔。

2.6 心理護(hù)理 住院患兒一定程度上都有緊張怕痛的恐懼心理，感到孤獨(dú)、焦慮。護(hù)士關(guān)心體貼患兒，及時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)；護(hù)理操作準(zhǔn)確、熟練，緩解患兒及家長(zhǎng)的焦慮和心理障礙，以取得信任，同時(shí)鼓勵(lì)家長(zhǎng)陪護(hù)，給患兒良好的心理支持。

2.7 出院指導(dǎo) 告知患兒家長(zhǎng)切口瘢痕處請(qǐng)整形外科專家會(huì)診，盡量消除瘢痕以達(dá)到美觀的要求；甲狀舌管囊腫有復(fù)發(fā)可能，據(jù)報(bào)道復(fù)發(fā)率為38%[11]，故需定期復(fù)查；若發(fā)現(xiàn)頦下出現(xiàn)異常，立即復(fù)診；必要時(shí)需再次手術(shù)。

3 小 結(jié)

做好甲狀舌管囊腫術(shù)后伴切口感染的護(hù)理非常重要，加強(qiáng)呼吸道護(hù)理以防呼吸困難，著重進(jìn)行發(fā)熱的護(hù)理及感染切口護(hù)理，確?；純荷w征平穩(wěn)，控制感染，防止感染擴(kuò)散、膿腫及瘺管形成，重視患兒吞咽疼痛問題，積極緩解疼痛，同時(shí)注重口腔護(hù)理及心理護(hù)理，做好出院指導(dǎo)，以促進(jìn)其康復(fù)。

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