王文娟,吳春燕,應(yīng)迎娟,蔣欣欣,葉有新
(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院,浙江杭州 310016)
功能良好的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是慢性腎功能衰竭患者進(jìn)行維持性血液透析的基本保證,也是患者賴以生存的“生命線”。臨床上動(dòng)靜脈內(nèi)瘺最常見并發(fā)癥是血管狹窄和血管瘤的形成[1],?;橐蚬?、互相影響,最終導(dǎo)致血栓形成而失去功能。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的穿刺方法有繩梯法、扣眼法和區(qū)域法三種。熟練、正確穿刺方法是減少并發(fā)癥,維持內(nèi)瘺高開通率的重要措施。文獻(xiàn)報(bào)道[2-6],正確的應(yīng)用扣眼法或繩梯法穿刺,都能有效地防止內(nèi)瘺血管瘤形成,而采用區(qū)域法穿刺,內(nèi)瘺血管瘤的發(fā)生率幾乎達(dá)100%??垩鄯ù┐滩l(fā)癥發(fā)生率低,與繩梯法相比對(duì)內(nèi)瘺血管的長(zhǎng)度要求相對(duì)較低,因此尤其適合國(guó)人[4]。2010年1月至2013年1月,本院血液透析室對(duì)維持性血液透析患者的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺實(shí)施扣眼穿刺技術(shù),在防止內(nèi)瘺血管瘤形成方面取得了較好的效果,但也出現(xiàn)了穿刺點(diǎn)滲血、隧道感染等并發(fā)癥,現(xiàn)將扣眼法穿刺發(fā)生并發(fā)癥的原因和護(hù)理對(duì)策報(bào)告如下。
1.1 一般資料 本組85例,男45例,女40例;年齡27~84歲;原發(fā)?。郝阅I炎36例,糖尿病腎病26例,多囊腎7例,狼瘡性腎炎3例,高血壓腎小動(dòng)脈硬化4例,慢性腎盂腎炎4例,梗阻性腎病2例,腎動(dòng)脈狹窄1例,病因不明2例。
1.2 扣眼穿刺方法 操作要點(diǎn)是“三同”,即每次穿刺都是同樣的進(jìn)針點(diǎn),同樣的進(jìn)針角度25°,同樣的進(jìn)針深度[4-7]。在穿刺6~8次左右可形成皮下隧道,也稱扣眼,在皮下隧道形成后將傳統(tǒng)銳針改為鈍針穿刺。透析治療消毒皮膚時(shí),先將扣眼口的血痂祛痂,手拿鈍針由扣眼口往里輕輕推送,即可沿扣眼軌跡進(jìn)入血管。
1.3 結(jié)果 85例患者采用扣眼法穿刺,穿刺總數(shù)26~625次,期間發(fā)生穿刺點(diǎn)滲血10例、皮下隧道炎性效應(yīng)及感染13例、隧道閉合22例、血管瘤形成4例,經(jīng)對(duì)癥處理后,均得到有效控制,內(nèi)瘺仍沿用至今。
2.1 穿刺點(diǎn)滲血 本組發(fā)生穿刺點(diǎn)滲血10例,其中8例由于穿刺針引起;2例由于祛痂不正確,發(fā)生透析時(shí)穿刺點(diǎn)滲血。
2.1.1 穿刺針引起的穿刺點(diǎn)滲血 分析原因:傳統(tǒng)銳針在三同穿刺6~8次后,會(huì)形成皮下固定隧道即扣眼[4-9],如果此時(shí)仍采用銳針穿刺,鋒利的針頭就會(huì)割傷隧道或使隧道變大,透析時(shí)會(huì)出現(xiàn)穿刺點(diǎn)針頭周圍滲血,透析結(jié)束拔針后按壓止血時(shí)間延長(zhǎng)。因此,皮下隧道形成后,應(yīng)由傳統(tǒng)銳針更換成鈍針穿刺[2,6,10],鈍針的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)是橢圓形的針頭,針的邊緣不具有切割鋒面,因而在進(jìn)針過程中不會(huì)割傷隧道。本組8例由于穿刺針引起的針眼滲血,經(jīng)更換鈍針后未再發(fā)生此類問題。
2.1.2 祛痂引起穿刺點(diǎn)滲血 分析原因:由于沒有合適的祛痂器械,目前臨床使用7號(hào)針頭祛痂,會(huì)導(dǎo)致皮膚的損傷并將痂切成多個(gè)碎片[10-11];有時(shí)血痂很難祛除時(shí),部分護(hù)士就會(huì)在血痂旁進(jìn)針,使得隧道變大,在透析開始全身肝素化后,血液就會(huì)順著隧道滲出。護(hù)理措施:穿刺前15 min使用消毒棉球蓋在痂上以軟化痂;使用無菌眼科無齒鑷祛痂,一般不會(huì)損傷周圍皮膚。本組2例由于祛痂不正確所致穿刺點(diǎn)滲血,直接在原扣眼點(diǎn)旁1~2 cm處新置穿刺點(diǎn)。
2.2 隧道炎性反應(yīng)及感染 本組13例表現(xiàn)為穿刺點(diǎn)周圍皮膚紅、腫、滲液等,經(jīng)細(xì)菌培養(yǎng),2例為金黃色葡萄球菌感染,11例未培養(yǎng)出細(xì)菌,考慮是局部炎性反應(yīng)。分析原因:患者個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣較差;護(hù)士在皮膚消毒后馬上進(jìn)行穿刺,消毒持續(xù)時(shí)間不長(zhǎng),造成皮膚消毒不夠徹底;祛痂時(shí)損傷到周圍的皮膚,破損的組織成為了細(xì)菌的培養(yǎng)基;反復(fù)鈍針試穿,也會(huì)增加感染的機(jī)會(huì)[12]。護(hù)理措施:加強(qiáng)健康教育,透析當(dāng)天要求用肥皂清洗內(nèi)瘺側(cè)手臂,特別是要洗凈涂搽的藥膏;嚴(yán)格無菌操作,消毒直徑>5 cm,待消毒液干后穿刺;使用無菌眼科無齒鑷祛痂,注意避免損傷周圍皮膚;提高穿刺成功率。本組13例患者更換穿刺點(diǎn),病變部位PVP消毒3次/d后好轉(zhuǎn),其中2例患者,在使用鈍針后就主訴穿刺部位癢,放棄扣眼穿刺改為繩梯穿刺;2例感染金黃色葡萄球菌患者,按醫(yī)囑靜脈滴注萬(wàn)古霉素1 g+NS 250 ml,滴注時(shí)間>2 h,每周1次,2周后細(xì)菌培養(yǎng)陰性。
2.3 隧道閉合 隧道閉合導(dǎo)致穿刺失敗是扣眼穿刺最常見的問題之一。本組在操作過程中因隧道閉合導(dǎo)致穿刺失敗22例。分析原因:快速進(jìn)針,導(dǎo)致皮下隧道被破壞;進(jìn)針角度不正確,就不能順利滑入隧道進(jìn)入血管;手臂擺放位置的不同,改變皮下隧道的路線,鈍針就不能滑入血管;血管不充盈,血管壁上的入口點(diǎn)不能很好的暴露;透析間期體重增加較多,導(dǎo)致血管壁上的入口點(diǎn)移位[13]。護(hù)理措施:鈍針穿刺要點(diǎn)為從穿刺點(diǎn)往里輕輕推送,速度要慢,如有阻力,可同時(shí)慢慢捻轉(zhuǎn)針頭,即可順著皮下固定隧道滑入血管[2,8];傳統(tǒng)銳針在穿刺自體內(nèi)瘺的進(jìn)針角度為25°,鈍針的進(jìn)針角度要略微抬高;在銳針穿刺期間,患者平臥位,內(nèi)瘺手臂放置舒適位,并囑咐患者每次穿刺時(shí)要保持相同體位,若鈍針穿刺失敗,可將鈍針完全退出皮膚,調(diào)整手臂位置,消毒皮膚后再試穿;使用三點(diǎn)固定進(jìn)針法,左手的拇指和食指捏在穿刺點(diǎn)近端血管,有固定和充盈血管的作用,右手的中指繃緊穿刺點(diǎn)遠(yuǎn)端的皮膚,有固定作用;控制透析間期的體重,不超過干體重的5%。本組6例患者經(jīng)手臂位置調(diào)整后鈍針穿刺成功;7例患者試穿刺幾次仍不成功,同時(shí)扣眼使用<6個(gè)月,采取普通銳針穿刺2~3次,穿刺時(shí)注意沿原隧道進(jìn)針,感覺有隧道形成后,再改用鈍針穿刺成功;9例患者扣眼使用>6個(gè)月,直接更換穿刺點(diǎn),穿刺點(diǎn)的選擇注意避開原隧道。
2.4 血管瘤形成 扣眼穿刺的要點(diǎn)是同點(diǎn)、同角度、同深度穿刺,如果嚴(yán)格遵循三同穿刺,不會(huì)形成血管瘤。但由于護(hù)士的穿刺手法會(huì)有所不同,可能達(dá)不到上述的三同穿刺要求,從而有可能使扣眼穿刺蛻變?yōu)閰^(qū)域穿刺,區(qū)域法血管瘤形成發(fā)生率高[2,3,6]。本組在操作過程中發(fā)生血管瘤4例。分析原因:不同護(hù)士穿刺手法不同,雖然皮膚進(jìn)針點(diǎn)相同,但是做不到同角度、同深度;祛痂不完全,沒做到同一穿刺點(diǎn);遇到鈍針穿刺失敗,使用銳針不當(dāng)也會(huì)導(dǎo)致不同的血管進(jìn)針點(diǎn)[12]。護(hù)理措施:在扣眼形成前,同例患者穿刺盡量安排同一位護(hù)士進(jìn)行,直至扣眼形成;使用無菌眼科鑷祛痂,如血痂很難祛除,在穿刺前15 min使用消毒棉球蓋在痂上以軟化痂;對(duì)于鈍針穿刺失敗者,謹(jǐn)慎使用銳針。本組4例發(fā)生血管瘤患者,重新更換了穿刺點(diǎn),穿刺點(diǎn)的選擇避開血管瘤,以避免血管瘤進(jìn)一步增大。
維持性血液透析患者正確的穿刺方法直接關(guān)系到內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率和使用壽命。正確運(yùn)用扣眼法穿刺,可降低內(nèi)瘺血管瘤形成及穿刺疼痛程度。但扣眼法穿刺易并發(fā)穿刺點(diǎn)滲血、皮下隧道炎性反應(yīng)及感染、隧道閉合、血管瘤形成等。分析發(fā)生并發(fā)癥的原因,并提出對(duì)策;一旦發(fā)生并發(fā)癥,及時(shí)予對(duì)癥處理,以保證血液透析順利進(jìn)行。
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