黎雪飛，華 莉，黃 瑩，楊 文

(廣東省東莞市人民醫(yī)院，廣東東莞 523000)

支氣管哮喘(簡(jiǎn)稱哮喘)是兒童常見的慢性疾病,患病率呈逐年上升趨勢(shì)[1]。治療性教育是應(yīng)對(duì)慢性疾病的關(guān)鍵策略。以往的健康教育重在普及，缺乏個(gè)體差異，效果一般。個(gè)性化健康教育是在“以人為本”的基礎(chǔ)上開展的更貼近患者需求的健康教育模式，充分體現(xiàn)了護(hù)理過程中對(duì)人的理解、尊重與關(guān)懷[2]。本院從2002年始即對(duì)兒童哮喘的治療和護(hù)理改進(jìn)進(jìn)行專項(xiàng)研究，在研究中發(fā)現(xiàn)，個(gè)性化健康教育的方式能更好的改善哮喘患兒的生命質(zhì)量和治療依從性，增加治療的有效性?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 入組標(biāo)準(zhǔn)：本院兒科門診就診的哮喘患兒，診斷符合全國(guó)兒童支氣管哮喘防治協(xié)作組制定的標(biāo)準(zhǔn)[3]；年齡7～12歲；從未接受過哮喘相關(guān)健康知識(shí)教育的首診患兒；能在家長(zhǎng)協(xié)助下理解和填寫問卷；排除過敏體質(zhì)、合并有重要臟器功能障礙、語言溝通障礙和不能隨訪的患兒。符合入組標(biāo)準(zhǔn)的患兒80例，按隨機(jī)數(shù)字表分為對(duì)照組和觀察組各40例，兩組患兒一般資料見表1。兩組患兒在性別、年齡和病程方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組患兒一般資料比較

1.2 健康教育方法

1.2.1 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)健康教育方式。包括：就診時(shí)發(fā)放哮喘患兒健康教育手冊(cè)，演示噴霧劑使用方法和交待注意事項(xiàng)，鼓勵(lì)患兒參加“哮喘之家” ,每月舉辦健康教育活動(dòng)，如看錄像、聽講座及患兒家長(zhǎng)間互動(dòng)交流等，并囑咐患兒定期復(fù)診，有特殊情況隨時(shí)就診。

1.2.2 觀察組 采用個(gè)性化健康教育方式。

1.2.2.1 首診護(hù)士負(fù)責(zé)制 首次接診患兒的護(hù)士對(duì)該患兒全程負(fù)責(zé),職責(zé)為接診、一般資料收集、哮喘檔案建立、陪同就診、親自護(hù)理、病情記錄、跟蹤隨訪、疑問咨詢等。

1.2.2.2 建立健康教育檔案 第1次收集資料時(shí)，首診護(hù)士通過詢問了解患兒的年齡、家庭狀況、心理特征、社會(huì)支持、疾病特點(diǎn)等，并把相關(guān)內(nèi)容記錄在《××健康教育日記本》；將下一階段患兒需要完成的任務(wù)或需達(dá)到的目標(biāo)，以及發(fā)病前癥狀、發(fā)病時(shí)狀況、用藥情況、每周發(fā)病次數(shù)清單打印給患兒，在下次復(fù)診時(shí)帶回，首診護(hù)士根據(jù)清單記錄情況進(jìn)行診療及護(hù)理干預(yù)，并將復(fù)診情況記錄在《××健康教育日記本》。

1.2.2.3 助理式服務(wù) 作為醫(yī)療計(jì)劃的執(zhí)行者和監(jiān)督者，護(hù)士向患兒提供助理式服務(wù)，即對(duì)患兒執(zhí)行醫(yī)囑和護(hù)囑前給予指導(dǎo)，執(zhí)行時(shí)給予強(qiáng)調(diào)，執(zhí)行后給予跟進(jìn)等，服務(wù)內(nèi)容包括健康教育、用藥指導(dǎo)、解難答疑、協(xié)調(diào)醫(yī)患矛盾到心理護(hù)理、后勤保障、電話隨訪等，讓患兒及家長(zhǎng)在最短時(shí)間內(nèi)獲得疾病相關(guān)的資訊。如急性發(fā)作期使用硫酸沙丁胺醇吸入氣霧劑時(shí)，指導(dǎo)患兒先呼氣，噴藥時(shí)深吸氣并屏氣10 s，然后再緩慢呼氣。

1.2.2.4 制定及實(shí)施個(gè)性化健康教育處方 處方首頁是患兒一般資料，包括年齡、性別、診斷、日期；處方次頁是近期哮喘訓(xùn)練目標(biāo)，如掌握發(fā)病時(shí)急救方法、肺功能鍛煉計(jì)劃等；第3頁是發(fā)病情況記錄，如發(fā)病前癥狀、發(fā)病時(shí)狀況、持續(xù)時(shí)間、用藥情況、發(fā)病次數(shù)等。處方下欄有護(hù)士、醫(yī)生的姓名、聯(lián)系電話及下次隨訪時(shí)間等。根據(jù)患兒疾病所處的不同階段以及自身特點(diǎn)制定確實(shí)可行的個(gè)性化健康教育處方，避免因過度醫(yī)療、過度用藥、過度檢查而導(dǎo)致患兒出現(xiàn)不遵醫(yī)行為，為確保健康教育實(shí)施的準(zhǔn)確和有效性，根據(jù)患兒的理解能力和個(gè)體差異，分別采用口頭講述、宣傳圖解、動(dòng)畫演示、醫(yī)護(hù)人員示范、患兒演示等方式對(duì)患兒及家長(zhǎng)進(jìn)行哮喘訓(xùn)練項(xiàng)目指導(dǎo)。對(duì)年齡小的患兒，在治療時(shí)可配備一些色彩鮮艷的玩具,或者播放動(dòng)畫片來轉(zhuǎn)移注意力，減輕哭鬧；對(duì)年齡較大的患兒，多鼓勵(lì)和表揚(yáng)，用榜樣示范的方式激發(fā)其正性行為，消除對(duì)治療的恐懼；7～9歲患兒掌握吸入治療方法的能力較差,護(hù)士幫助患兒進(jìn)行反復(fù)的訓(xùn)練，可融入一些游戲讓患兒在游戲中掌握； 10歲以上兒童掌握吸入方法較快，有主動(dòng)治療的愿望,但治療時(shí)隨意性較大，因此要幫助患兒養(yǎng)成良好的治療習(xí)慣。

1.2.2.5 哮喘日志 哮喘治療的過程漫長(zhǎng)，重在預(yù)防，鼓勵(lì)和指導(dǎo)患兒或家長(zhǎng)每日書寫哮喘日志，記錄哮喘治療過程相關(guān)狀況,幫助他們自行認(rèn)識(shí)哮喘發(fā)作的先兆、癥狀、規(guī)律及相應(yīng)的處理方法和用藥時(shí)機(jī),促進(jìn)自我預(yù)防和自我管理、自我治療。日志內(nèi)容包括每天天氣情況、學(xué)習(xí)和參加課外活動(dòng)情況、是否堅(jiān)持服藥、有無哮喘發(fā)作及其誘因等情況，定時(shí)測(cè)定并記錄最大呼氣峰流速(即在胸部充滿氣體后用力呼氣時(shí)，氣體通過氣道的最快速率)等。

1.2.2.6 建立患兒互助式教育團(tuán)隊(duì) 將有類似狀況的家庭或患兒建立微信群，定期舉辦活動(dòng)，早期每2周開展1次活動(dòng)，后期可延長(zhǎng)周期舉行。通過游戲或聚會(huì)的方式鼓勵(lì)患兒交流，在交流中增加自信并形成互助網(wǎng)，相互促進(jìn)，相互幫助。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)與方法

1.3.1 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1.1 生命質(zhì)量評(píng)定量表 選用兒童哮喘生命質(zhì)量調(diào)查問卷(PAQLQ)，該問卷包括3維度共23個(gè)問題，其中癥狀維度(10題)、活動(dòng)維度(5題)及情感維度(8題),評(píng)分采用7分評(píng)分法,1分為最差,7分為最好，根據(jù)總分及子項(xiàng)目得分情況，將生活質(zhì)量分為高、中、低3個(gè)水平，其中評(píng)分大于滿分的66%為高水平、33%～66%為中等水平、<33%為低水平[4]。

1.3.1.2 依從性評(píng)判評(píng)價(jià)量表[5]該量表從4個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià):是否堅(jiān)持正確用藥，包括每天用藥的次數(shù)、劑量、時(shí)間、途徑；是否避免活動(dòng)因素，包括家居環(huán)境、飲食及運(yùn)動(dòng)的管理；是否正確使用吸入器、儲(chǔ)物罐；是否按計(jì)劃復(fù)診。4個(gè)問題全部回答“是”為依從性好，有1個(gè)及以上問題回答“否”即為依從性差。

1.3.2 評(píng)價(jià)方法 在健康教育干預(yù)前和干預(yù)3個(gè)月后由本課題組經(jīng)過培訓(xùn)的調(diào)查員向患兒發(fā)放PAQLQ和依從性評(píng)判評(píng)價(jià)量表，患兒填寫量表前，予統(tǒng)一的指導(dǎo)語，由患兒家長(zhǎng)協(xié)助完成，答題完畢后當(dāng)場(chǎng)回收問卷，并篩除無效問卷。發(fā)放問卷400份，回收有效問卷和量表400份，有效回收率100%。

2 結(jié) 果

兩組患兒PAQLQ評(píng)分比較見表2。兩組患兒治療依從性比較見表3。

表2 兩組患兒PAQLQ各維度得分及總分的比較 分

表3 兩組患兒治療依從性比較 例(%)

3 討 論

3.1 個(gè)性化健康教育能提高哮喘患兒生命質(zhì)量及治療依從性 哮喘病程漫長(zhǎng)，發(fā)作反復(fù)，給患兒和家長(zhǎng)帶來極大的困擾。健康教育是目前公認(rèn)的能提高哮喘患兒生命質(zhì)量的有效措施[6]。傳統(tǒng)健康教育方式籠統(tǒng)、模糊、針對(duì)性不強(qiáng)，從屬于診療活動(dòng)，患兒被動(dòng)接受知識(shí)，但較少將知識(shí)轉(zhuǎn)化為行動(dòng)，因此，健康教育成效顯微?；純鹤鳛閭€(gè)體，在性格、愛好、家庭、社會(huì)關(guān)系、生活習(xí)慣乃至個(gè)人情感特征等方面，有著不同的表現(xiàn)和要求，因此，有必要開展個(gè)性化健康教育。個(gè)性化健康教育立足改變傳統(tǒng)的健康教育模式，由被動(dòng)變?yōu)橹鲃?dòng),真正做到以患兒為中心,根據(jù)患兒病情特點(diǎn)、年齡、個(gè)性等特征,以現(xiàn)代的護(hù)理思維去考慮問題,分析問題、解決問題，同時(shí)在健康教育中將程序式、集中式、規(guī)模式的教導(dǎo)變?yōu)殪`活式、分散式、個(gè)體式的護(hù)理,有針對(duì)性的對(duì)患兒提供有效的護(hù)理服務(wù)[7]。如首診護(hù)士負(fù)責(zé)制，這種方法的制定源于心理學(xué)中的“印刻效應(yīng)”，也叫“第一印象”，指人們第1次與某人或某物接觸時(shí)會(huì)留下深刻的印象，比以后得到的信息對(duì)于事物整個(gè)印象產(chǎn)生的作用更強(qiáng)[8]，因此，讓首次接診患兒的護(hù)士全程跟進(jìn)患兒的治療、護(hù)理、健康教育、跟蹤及隨訪等，促進(jìn)護(hù)士與患兒交流深度，為開展個(gè)性化健康教育打下良好基礎(chǔ)；個(gè)性化健康教育處方則是根據(jù)患兒的年齡、心理特點(diǎn)、接受能力、配合程度制定的一份治療方案，同時(shí)在實(shí)施過程充分考慮到患兒特點(diǎn)而融入游戲、動(dòng)畫、表揚(yáng)等，并不斷完善處方內(nèi)涵，促進(jìn)患兒執(zhí)行個(gè)性化的健康教育處方，提高了教育的落實(shí)度；助理式服務(wù)即貼身管家式服務(wù)，從細(xì)致的入院宣教、健康教育、用藥指導(dǎo)、解難答疑、協(xié)調(diào)醫(yī)患矛盾到心理護(hù)理、后勤保障、電話隨訪等工作，讓患兒及家長(zhǎng)在最短時(shí)間內(nèi)獲得疾病相關(guān)的全面資料和信息，避免了病情延誤；患兒互助式教育中患兒間互相影響，使教育的范圍得以拓展，使健康教育更貼近生活，從而延長(zhǎng)了患兒參與健康教育的時(shí)間；記錄哮喘日志，監(jiān)測(cè)哮喘患兒病情變化，從而掌握疾病發(fā)作規(guī)律，醫(yī)生通過哮喘日志掌握患兒第一手資料，有利于制定出合理治療方案，從而提高了患兒治療的依從性，有效控制和改善癥狀，提高了患兒的生命質(zhì)量。表2顯示，PAQLQ各維度得分及總分在健康教育前兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，干預(yù)3個(gè)月后觀察組得分高于對(duì)照組，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；表3顯示，患兒治療依從性在干預(yù)1周、1個(gè)月、3個(gè)月后進(jìn)行對(duì)比，兩組患兒干預(yù)后治療依從性均有提高，但觀察組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.2 開展個(gè)性化健康教育面臨的問題 對(duì)患兒實(shí)施個(gè)性化健康教育是控制哮喘簡(jiǎn)單易行、實(shí)際有效的方法之一。但此過程需要醫(yī)護(hù)人員長(zhǎng)期跟進(jìn)，而門診護(hù)士流動(dòng)性大，很難真正做到首診護(hù)士一貫到底負(fù)責(zé)制。另外在開展互助式教育時(shí)，表面是患兒之間的行為，但是需要有受過正規(guī)培訓(xùn)及溝通能力強(qiáng)的指導(dǎo)師才能夠讓小組充滿活力，如果患兒對(duì)所傳播的健康知識(shí)不能夠準(zhǔn)確理解，就會(huì)在很大程度上影響健康教育的效果。因此，對(duì)上述問題還需進(jìn)一步探討，以完善個(gè)性化健康教育干預(yù)。

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