孫 敏，錢一丹，闕建蘭

(浙江省中醫(yī)院，浙江杭州 310006)

4Fr三向瓣膜式 PICC導(dǎo)管因其三向瓣膜功能的獨特設(shè)計，具有避免血液反流、空氣栓塞及管腔堵塞的優(yōu)點而廣泛應(yīng)用于臨床。在使用過程中，發(fā)現(xiàn)極少數(shù)患者出現(xiàn)置管后導(dǎo)管回血，如官紅菊[1]報道，85例患者行三向瓣膜式PICC置管后發(fā)生導(dǎo)管回血1例。導(dǎo)管回血可增加堵管概率，甚至導(dǎo)致計劃外拔管[2]，因此危害較大。2011年9月至2012年11月，筆者對158例使用4Fr三向瓣膜式 PICC導(dǎo)管的患者門診資料進行回顧，發(fā)現(xiàn)10例患者置管后發(fā)生導(dǎo)管回血，現(xiàn)對導(dǎo)管回血的原因進行分析，并提出對策，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組10例，男8例，女2例；年齡34～78歲，平均64歲；肺癌6例，胃癌2例，再生障礙性貧血1例，骨髓增生異常綜合征1例；均使用4Fr三向瓣膜式PICC導(dǎo)管，置管途徑為貴要靜脈8例、肘正中靜脈2例，穿刺部位在肘上3例、肘下7例。9例患者在本院PICC門診進行維護，1例曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院維護后轉(zhuǎn)診本院PICC門診維護；首次發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管回血時間：置管后15～30 d 6例，31～50 d 3例，>50 d 1例；發(fā)生堵管9例，堵管合并導(dǎo)管破裂1例。

1.2 導(dǎo)管回血判定標準 導(dǎo)管維護時檢查外露管腔內(nèi)有血液，判定為導(dǎo)管回血。

1.3 導(dǎo)管回血處置與結(jié)果 先用10 ml注射器回抽血液，如未抽到回血，則導(dǎo)管內(nèi)注入5 000 U/ml尿激酶1.5 ml，本組3例注入尿激酶20 min后回抽血液通暢；6例因完全堵管不能注入尿激酶，利用三通開關(guān)負壓抽吸溶栓疏通導(dǎo)管堵塞[3]的方法，2～3 h后再通；1例合并導(dǎo)管破裂,用10 ml注射器抽取配置好的尿激酶5 ml，反復(fù)抽吸導(dǎo)管1～2 min，將部分尿激酶留在導(dǎo)管內(nèi)，使凝血塊略有松動，1 h后再次抽吸導(dǎo)管，回抽出血凝塊后通暢，并予修剪破裂導(dǎo)管，更換導(dǎo)管接頭。9例經(jīng)處理后未再發(fā)生導(dǎo)管回血；1例處理后3個月再次發(fā)生導(dǎo)管回血，經(jīng)對癥處理后繼續(xù)使用PICC。

2 PICC導(dǎo)管回血原因分析

2.1 胸腔內(nèi)壓力增加 三向瓣膜式PICC導(dǎo)管，負壓時，瓣膜向內(nèi)打開，可抽血；正壓時，瓣膜向外打開，可輸液；平衡時，瓣膜關(guān)閉。當(dāng)胸腔內(nèi)壓力增加，超過瓣膜壓力時，瓣膜向內(nèi)打開，血液反流；當(dāng)胸腔內(nèi)壓力回復(fù)正常，瓣膜關(guān)閉，血液滯留在導(dǎo)管內(nèi)，引起堵管。本組6例為肺癌患者，常有咳嗽癥狀，突然咳嗽引起胸腔內(nèi)壓力增加，產(chǎn)生回血。

2.2 導(dǎo)管破裂 導(dǎo)管破裂使三向瓣膜式PICC導(dǎo)管瓣膜一側(cè)的壓力發(fā)生改變，引起回血。本組1例在發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管回血的同時發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管破裂,分析發(fā)現(xiàn)該患者穿刺置管部位在肘下正中靜脈，隨著患者活動彎曲肘部，使導(dǎo)管發(fā)生折疊的次數(shù)增加，導(dǎo)致導(dǎo)管破裂。

2.3 肌肉收縮舒張 肌肉收縮時，當(dāng)導(dǎo)管中的壓力超過瓣膜壓力，部分封管液流到血管，肌肉舒張時導(dǎo)管彈性回縮產(chǎn)生負壓，當(dāng)負壓超過瓣膜壓力時，血液反流到導(dǎo)管引起導(dǎo)管堵塞。本組2例患者家住農(nóng)村，平時習(xí)慣在田間勞作，在體力勞動過程中肌肉收縮舒張頻繁及有力，擠壓導(dǎo)管，同時田間勞作時可以使胸腔內(nèi)壓力增加，導(dǎo)致導(dǎo)管回血。

2.4 導(dǎo)管瓣膜失去功能 三向瓣膜式 PICC導(dǎo)管因其三向瓣膜的功能設(shè)計，避免了血液反流，但當(dāng)任何因素導(dǎo)致瓣膜功能失常，都將會引起導(dǎo)管內(nèi)回血。本組1例骨髓增生異常綜合征患者出院后在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進行導(dǎo)管維護，輸血后回家發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管內(nèi)有回血，次日即到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進行導(dǎo)管維護，回家后又發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管內(nèi)有回血，第2天來本院PICC門診，檢查時未發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管脫出、破裂現(xiàn)象，詳細詢問患者情況，如導(dǎo)管維護時間、有無增加胸腔內(nèi)壓力的因素、活動等均無異常改變，1周內(nèi)患者通過PICC輸注紅細胞2次，沖管略有阻力，予5 000 U/ml尿激酶注入導(dǎo)管1.5 ml，30 min后回抽出血液導(dǎo)管通暢，用20 ml等滲鹽水脈沖式?jīng)_管阻力消失，再用10 U/ml肝素2 ml正壓封管，患者回家后電話聯(lián)系，未再發(fā)生回血。分析原因可能是在輸血后導(dǎo)管內(nèi)血液未沖洗干凈，在導(dǎo)管瓣膜處發(fā)生了凝血，牽拉瓣膜，使瓣膜功能受到影響，導(dǎo)致回血，而在使用尿激酶后，導(dǎo)管瓣膜處凝血塊溶解，瓣膜功能恢復(fù)正常，回血消失。

2.5 導(dǎo)管維護不當(dāng) PICC置管后正確的維護和健康教育，對延長PICC使用時間、減少置管并發(fā)癥極為重要[4]。有研究表明[5]家庭居住地是腫瘤患者PICC自我管理能力的影響因素之一。本組1例因維護間隔時間長達21 d，且在家進行田間勞作，導(dǎo)致回血堵塞，追問病史時，患者家住農(nóng)村，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院未開展PICC置管及導(dǎo)管維護。

3 護理對策

3.1 置管前的評估 PICC置管前詳細評估患者，盡量避免可引發(fā)導(dǎo)管回血的因素，同時充分考慮導(dǎo)管維護的方便性，如必須置管且當(dāng)?shù)蒯t(yī)院沒有開展導(dǎo)管維護，可以采取家屬參與護理模式對PICC導(dǎo)管進行維護，減少并發(fā)癥的發(fā)生，延長PICC使用壽命[5]；定期電話隨訪。

3.2 導(dǎo)管瓣膜功能的檢查 置管操作前檢查導(dǎo)管瓣膜功能是否正常，用戴好無菌手套的手輕輕捻一下導(dǎo)管側(cè)端瓣膜處，再用10 ml注射器抽取等滲鹽水后沖洗導(dǎo)管，并回抽，觀察是否通暢。

3.3 正確的操作及導(dǎo)管維護 置管過程中動作輕柔，有條件時盡量采取肘上置管，在修剪導(dǎo)管時避免損傷其余部分；固定導(dǎo)管時留在體外的部分呈S型固定[6]，導(dǎo)管接頭處不打折和扭曲，S型彎曲的位置也要每次變換，避免在同一部位多次發(fā)生折疊；對于存在胸腔內(nèi)壓力增加的高危患者，采取有效的正壓封管或使用妥協(xié)性辦法，如安裝正壓接頭、使用肝素封管等；避免高壓注射；導(dǎo)管維護時使用≥10 ml的注射器；從導(dǎo)管抽血或輸注血制品等粘滯性液體后，使用20 ml等滲鹽水進行脈沖式?jīng)_管后正壓封管。

3.4 加強患者健康教育 對患者及家屬進行相關(guān)知識教育。盡量避免影響胸腔內(nèi)壓力增加的因素，如感冒引起咳嗽、便秘等；避免提重物及做重體力勞動；讓患者學(xué)會每天觀察導(dǎo)管的情況，一旦發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管內(nèi)有回血，立即到醫(yī)院進行維護，以免發(fā)生導(dǎo)管堵塞，增加拔管風(fēng)險。

4 小 結(jié)

三向瓣膜式PICC導(dǎo)管因其三向瓣膜的功能設(shè)計，很少發(fā)生導(dǎo)管回血。但是在胸腔內(nèi)壓力增加、導(dǎo)管破裂、肌肉收縮舒張、導(dǎo)管瓣膜失去功能、導(dǎo)管維護時間延長等情況下仍會發(fā)生導(dǎo)管內(nèi)回血。為減少導(dǎo)管內(nèi)回血的發(fā)生，置管前評估導(dǎo)管的瓣膜功能及患者的維護條件，置管后盡量避免增加胸腔內(nèi)壓力的因素及重體力勞動，重視正確的導(dǎo)管維護，做好患者及家屬的健康教育，一旦發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管內(nèi)有回血立即到醫(yī)院進行處理。

參考文獻：

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