老老年急性缺血性腦卒中溶栓治療預(yù)后分析

張彤 盧桂靜

隨著人口社會老齡化的發(fā)展，老老年人(≥80歲)的急性腦卒中發(fā)生率也逐漸升高，有研究表明重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-pA)靜脈溶栓治療老老年人急性腦卒中患者預(yù)后較差[1]，本文作者對近年來北京世紀(jì)壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科進(jìn)行靜脈溶栓的老老年患者預(yù)后的影響因素進(jìn)行回顧性分析并報道結(jié)果。

1 對象和方法

1.1觀察對象收集北京世紀(jì)壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2006-06-2012-06期間進(jìn)行rt-pA靜脈溶栓治療的老老年急性缺血性腦卒中患者81例，均符合第四次全國腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。其中男37例、女44例，年齡80～87歲，平均年齡為(83.2±3.3)歲。溶栓前基線NIHSS評分為5～12分，平均為(6.2±3.3)分。其中伴發(fā)高血壓病40例，糖尿病23例，冠心病31例，心房纖顫19例，高脂血癥47例，吸煙者24例；既往腦卒中史15例(缺血性腦卒中10例，出血性腦卒中5例)，發(fā)病前長期服用抗血小板藥物(阿司匹林腸溶片 100 mg/d) 45例。開始靜脈溶栓治療時間為發(fā)病后 127～145 min，平均(138.3±11.3)min。溶栓治療前患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1影響溶栓預(yù)后的臨床影響因素指標(biāo)收集：分別收集并記錄每個患者年齡、性別及高脂血癥、高血壓病、糖尿病病史等基線情況。并于入院24 h內(nèi)完成血壓、血糖、血脂〔三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)〕的測量，并計算出血漿致動脈硬化指數(shù)(atherogenic index of plasma,AIP)，于48 h內(nèi)完成頸動脈內(nèi)膜中層厚度(intima-media thickness,IMT)測量。采用VIVID7高分辨彩色多普勒超聲儀(GE公司，美國)，由專人操作同一型號超聲儀，左/右頸總動脈遠(yuǎn)端分叉處1 cm 頸內(nèi)動脈起始端頸動脈竇部的IMT值,左右兩側(cè)各取3次測量值，即雙側(cè)共6點，相加后取平均值。測量時如遇斑塊占位，則避開斑塊選取滿意測點。以頸內(nèi)動脈IMT≥0.9 mm定義為頸內(nèi)動脈IMT增厚。測量頸動脈IMT平均值為0.45～1.3 mm，平均為(0.99±0.47)mm。采用公式AIP=log(TG/HDL-C)的方法[3]計算AIP，測得AIP為0.12～0.27，平均為0.22±0.03。

1.2.2療效評價：采用改良Rankin量表(mRS)[4]評估患者的遠(yuǎn)期預(yù)后(發(fā)病后90 d時)。0～1分，無殘障；2～3分，輕度殘障；4～5分，重度殘障；6分，死亡。本文統(tǒng)計的病例結(jié)果將mRS<2分視為預(yù)后良好組，mRS≥2分視為預(yù)后不良組。

1.2.3影響溶栓預(yù)后的臨床相關(guān)因素與mRS評分的關(guān)系分析：將收集的各臨床相關(guān)因素與mRS評分進(jìn)行單因素分析，將其中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素進(jìn)行Logistic多因素回歸分析。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS16.0軟件進(jìn)行分析。計量資料采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料比較用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。使用χ2檢驗進(jìn)行單因素分析，將有統(tǒng)計學(xué)意義的因素納入方程，進(jìn)行Logistic多因素回歸分析，顯著性水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1療效評價和預(yù)后發(fā)病后90 d時預(yù)后良好的比例為46.9%(38/81)，癥狀性腦出血5例(6.1%)。共死亡9例(11.1%)，死亡原因分別為大面積腦梗死4例、癥狀性腦出血2例及重癥肺炎3例。兩組的其他情況詳見表1。

2.2影響溶栓預(yù)后的臨床相關(guān)因素與mRS評分的關(guān)系單因素分析顯示，發(fā)病至溶栓時間、溶栓前NIHSS評分、AIP和頸動脈IMT 4個危險因素在預(yù)后良好與預(yù)后不良兩組中差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。將此4項指標(biāo)代入進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示預(yù)后不良與AIP、頸動脈IMT正相關(guān)(分別OR=9.615,P=0.006；OR=7.623,P=0.012)(表2)。

表 1 患者溶栓預(yù)后臨床相關(guān)因素單因素分析

表 2 溶栓患者預(yù)后相關(guān)因素Logistic回歸分析

3 討論

Sylaja等[1]的報道顯示老老年急性腦卒中患者溶栓治療預(yù)后總體較差，但有關(guān)其預(yù)后影響因素的報道較少，分歧也很多。本組老老年患者的預(yù)后良好的比例為46.9%，與既往報道的42%[5]基本相似，但影響預(yù)后的因素分別為AIP和頸動脈IMT，目前尚未見類似報道。不過，既往有關(guān)于急性心肌梗死預(yù)后影響因素的報道有類似結(jié)論[6]，可能與兩者預(yù)后均與血管再通及再閉塞直接相關(guān)有關(guān)；還有部分關(guān)于短暫性腦缺血發(fā)作發(fā)展為腦梗死的患者預(yù)后影響因素的報道也有類似結(jié)論[7-8]，其可能原因為溶栓后血管狀況類似于短暫性腦缺血的病理生理基礎(chǔ)，均為血管再通。

動脈粥樣硬化是心腦血管病發(fā)病的病理生理基礎(chǔ)，與血脂異常、高血壓、糖尿病、吸煙等多種因素相關(guān)。既往研究顯示頸動脈粥樣硬化與冠狀動脈、腦動脈粥樣硬化密切相關(guān)，可預(yù)測發(fā)生心腦血管疾病的危險性和嚴(yán)重程度[9]。目前大多數(shù)學(xué)者均認(rèn)同頸動脈IMT可以反映動脈硬化的嚴(yán)重程度，可以作為反映動脈硬化的窗口[9-10]。理論上講腦血管病的預(yù)后直接與血管狀況相關(guān)，以往的評估方法(如ABCD等)多為間接方法，頸動脈IMT測量是直接對動脈血管進(jìn)行評估，應(yīng)是更準(zhǔn)確、更直接的評估方法。本研究結(jié)果表明預(yù)后不良患者頸動脈IMT值明顯高于預(yù)后良好者，也支持這一觀點。

現(xiàn)有研究表明動脈粥樣硬化是膽固醇、膽固醇酯在動脈血管內(nèi)中膜大量沉積的病理改變， LDL-C顆粒大小與動脈粥樣硬化直接相關(guān)。但是目前用于直接測量LDL-C顆粒大小的方法復(fù)雜耗時，成本昂貴，臨床尚不能廣泛使用。Soska等[3]發(fā)現(xiàn)AIP〔AIP=log(TG/HDL-C)〕與LDL顆粒直徑成負(fù)相關(guān)，可以作為反映LDL顆粒直徑的一個間接指標(biāo),可作為臨床預(yù)測預(yù)后的較好指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn)AIP升高與預(yù)后不良相關(guān)，也提示AIP可以作為溶栓患者預(yù)后的預(yù)測指標(biāo)。

現(xiàn)有研究表明溶栓預(yù)后與溶栓時間明確相關(guān)，但本研究未得出類似結(jié)論，可能原因為溶栓時間波動范圍較小。老老年人是溶栓的相對禁忌證，本研究溶栓時間波動范圍較小，僅為127 min～145 min，其他時間的患者多由于擔(dān)心風(fēng)險等多種原因沒有進(jìn)行溶栓治療。基于同樣原因本組患者溶栓前NIHSS評分也僅分布在5～12分之間，可能是結(jié)果與溶栓預(yù)后不相關(guān)的主要原因。在單因素分析中這兩個因素均在預(yù)后良好及預(yù)后不良兩組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，今后應(yīng)該在條件許可時選入一些發(fā)病到溶栓時間較長的患者觀察療效。

總之，本研究表明老老年急性腦卒中溶栓患者的預(yù)后與頸動脈IMT、AIP相關(guān)，提示臨床應(yīng)密切關(guān)注這兩個指標(biāo)及相關(guān)因素并及時干預(yù)，以改善老老年急性腦卒中溶栓患者的預(yù)后。

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