張苓 顏灝 歐彤文

（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院中心手術(shù)室，北京100053）

腎動(dòng)脈瘤是一種罕見的血管疾病，治療腎動(dòng)脈瘤的方法分為血管介入與手術(shù)修復(fù)兩種，傳統(tǒng)開放手術(shù)修復(fù)以及血管重建對(duì)于治療腎動(dòng)脈瘤（特別是對(duì)于復(fù)雜類型的腎動(dòng)脈瘤）仍然是金標(biāo)準(zhǔn)［1］。腹腔鏡技術(shù)具有創(chuàng)傷小、生理干擾輕、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。但腹腔鏡下腎動(dòng)脈瘤修補(bǔ)術(shù)有熱缺血時(shí)間長(zhǎng)及修復(fù)操作困難等缺點(diǎn)。2011年5月～2012年11月，我院采用新的手術(shù)技術(shù)來處理腎動(dòng)脈瘤，現(xiàn)將手術(shù)配合報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組腎動(dòng)脈瘤患者3例，男性2例，女性1例，患者平均年齡57歲。臨床表現(xiàn)有腰部不適、眩暈，2例有高血壓病史。3例患者均經(jīng)多層螺旋CT血管成像（MSCTA）或數(shù)字減影血管造影（DSA）確診，動(dòng)脈瘤體大小1.2～2.1cm，一個(gè)位于腎動(dòng)脈主干，2個(gè)位于腎動(dòng)脈一級(jí)分支。

1.2 手術(shù)方法 全麻后，患者患側(cè)朝上90°側(cè)臥位，手術(shù)采用后腹腔入路，在進(jìn)入到后腹腔空間后，去除Gerota外周筋膜，使用電鉤小心游離腎動(dòng)脈，如遇出血組織，則使用Hem－o－Lok或鈦夾夾閉。完整游離出腎動(dòng)脈瘤后，使用止血帶預(yù)置于腎動(dòng)脈的近主動(dòng)脈處（以緊急處理大出血時(shí)使用），放置血管夾（哈巴狗夾）夾閉腎動(dòng)脈，臨時(shí)阻斷腎動(dòng)脈（記錄熱缺血時(shí)間），隨后在反復(fù)調(diào)整夾閉位置后，用動(dòng)脈瘤夾精確夾閉于腎動(dòng)脈瘤，瘤頸處采用Yasargil動(dòng)脈瘤夾，該類動(dòng)脈瘤夾是神經(jīng)外科設(shè)計(jì)用于永久性腦動(dòng)脈瘤阻斷。最后在移去哈巴狗后，術(shù)中使用超聲觀察腎動(dòng)脈及其分支血流，以判斷手術(shù)效果。

1.3 治療結(jié)果 本組手術(shù)均進(jìn)行順利，平均手術(shù)時(shí)間136min，術(shù)中平均出血25ml，平均熱缺血時(shí)間8min，平均住院時(shí)間4d。術(shù)中及術(shù)后均無并發(fā)癥發(fā)生。

2 護(hù)理配合

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 術(shù)前訪視 術(shù)前訪視了解患者病情，閱讀病例及各項(xiàng)檢查，評(píng)估患者應(yīng)對(duì)手術(shù)的能力，根據(jù)需要簡(jiǎn)單描述手術(shù)過程，了解患者肢體活動(dòng)情況、體型、皮膚、血管情況及患者對(duì)手術(shù)的疑問和某些特殊要求。

2.1.2 物品準(zhǔn)備 泌尿外科腹腔鏡器械、腹腔鏡成像系統(tǒng)，CO2氣瓶，氣腹系統(tǒng)，能量平臺(tái)，超聲刀、Hem－o－Lok夾（血管閉合器釘夾）、Yasargil動(dòng)脈瘤夾（Aesculap AG ＆Co.，Tutlingen，Germany）、18號(hào)單腔尿管、體位墊，備好自體血液回收機(jī)、B超、超聲探頭、血管縫合線（3.0～6.0prolene線）、并備好搶救藥品，檢查儀器設(shè)備是否良好。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 巡回護(hù)士配合要點(diǎn)

2.2.1.1 麻醉和體位 手術(shù)均采用氣管插管全身麻醉。首先建立靜脈通路，選擇上肢前臂頭靜脈或貴要靜脈以16號(hào)、18號(hào)留置針穿刺，妥善固定。手術(shù)床上放置防壓瘡軟墊。配合麻醉成功后，覆蓋眼膜保護(hù)，留置尿管，雙上肢自然下垂，固定身體兩側(cè)，配合麻醉醫(yī)生頸內(nèi)靜脈置管，建立有創(chuàng)動(dòng)脈監(jiān)測(cè)。協(xié)助手術(shù)醫(yī)生擺放患者體位；患者呈90°健側(cè)臥位，將患者一側(cè)上肢舉起，肘關(guān)節(jié)屈曲45°于上肢托手架上，用大棉墊包裹至肘上10cm。擺放體位時(shí)，避免臂叢神經(jīng)、尺神經(jīng)受壓。前后腎托分別固定于恥骨聯(lián)合及骶尾部，雙腿間墊一個(gè)羽絨軟枕，上腿伸直、下腿彎曲，將手術(shù)床調(diào)成頭低腳低120°折刀位，充分暴露腰部，使腰背筋膜有張力。為減少術(shù)后深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)，在麻醉誘導(dǎo)前，給患者穿上膝長(zhǎng)型梯度彈力襪。

2.2.1.2 儀器擺放和使用 將腹腔鏡成像系統(tǒng)分別置于術(shù)者及助手側(cè)各一臺(tái)，接好氣腹機(jī)、電源線，將氣腹機(jī)壓力調(diào)節(jié)為15mmHg，流量20L／min，超聲刀切割準(zhǔn)確，在手術(shù)中極少有煙霧和焦痂形成，能量調(diào)節(jié)3檔［2］，呼吸機(jī)及自體血液回收機(jī)放于患者頭側(cè)。手術(shù)開始后，根據(jù)術(shù)者需要及時(shí)調(diào)節(jié)電極輸出功率。使用單極電刀時(shí)，注意將負(fù)極板緊密貼在患者肌肉豐厚處，妥善放置尿管，避免尿液漏出。

2.2.1.3 術(shù)中及術(shù)后護(hù)理 巡回護(hù)士術(shù)中配合麻醉醫(yī)生密切觀察患者生命體征及出血量，及時(shí)遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)輸液速度，保證循環(huán)平穩(wěn)。術(shù)后與麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生共同將患者送回ICU，并與ICU護(hù)士交接術(shù)中體位、輸液量、尿量、皮膚及特殊情況。

2.3 器械護(hù)士配合要點(diǎn)

2.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前1天與手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行交流并檢查次日手術(shù)所需物品是否齊全，消毒是否合格，除備好常規(guī)輔料及器械外，還應(yīng)備好各種型號(hào)的阻斷鉗、血管縫合線。Hem－o－Lok夾子、Yasargil動(dòng)脈瘤夾（Aesculap AG ＆Co.，Tutlingen，Germany）、開放手術(shù)器械。

2.3.2 手術(shù)配合 提前30min刷手，穿無菌衣、戴無菌手套，整理器械后，與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)物品，配合醫(yī)生消毒、鋪單，依次接好光源、成像系統(tǒng)、超聲刀、電刀并固定于手術(shù)臺(tái)上。將18號(hào)單腔尿管頭部置入雙側(cè)無菌手套內(nèi)用10號(hào)線扎緊，自制后腹腔鏡擴(kuò)張氣囊。三方再次共同確認(rèn)患者信息后，協(xié)助手術(shù)醫(yī)生建立氣腹。第一個(gè)12mm的Trocar放置于12肋尖部，第二個(gè)10mm置于髂骨上緣2cm處，第三個(gè)12mm的放置于腋前線，此后加用兩個(gè)5mm的Trocar，一個(gè)置于第一個(gè)Trocar下2cm，另一個(gè)位于第三個(gè)的上2cm，在進(jìn)入到后腹腔空間后，去除Gerota外周筋膜，使用電勾小心游離腎動(dòng)脈，如遇出血的組織則使用Hem－o－Lok或者鈦夾夾閉。在完整游離出腎動(dòng)脈瘤后，使用止血帶預(yù)置于腎動(dòng)脈的近主動(dòng)脈處，放置哈巴狗夾閉腎動(dòng)脈以臨時(shí)阻斷腎動(dòng)脈（記錄熱缺血時(shí)間），隨后在反復(fù)調(diào)整夾閉位置后用動(dòng)脈瘤夾精確的夾閉于腎動(dòng)脈瘤，瘤頸處我們采用了Yasargil動(dòng)脈瘤夾（Aesculap AG＆Co.，Tutlingen，Germany），該類動(dòng)脈瘤夾是神經(jīng)外科設(shè)計(jì)用于永久性腦動(dòng)脈瘤阻斷。，最后在移去哈巴狗后使用術(shù)中超聲觀察腎動(dòng)脈及其分支血流，以判斷手術(shù)效果。

2.3.3 器械的清潔與保養(yǎng) 手術(shù)后將腹腔鏡器械關(guān)節(jié)拆開放入含酶的清潔劑中浸泡30min后刷洗，然后用流動(dòng)水沖洗干凈，高壓氣槍吹干后，放入超聲清洗機(jī)震蕩，取出烘干、保養(yǎng)、備用。

3 討論

近年來，介入手術(shù)被運(yùn)用于治療腎動(dòng)脈瘤，介入治療獨(dú)特的微創(chuàng)性使其有替代傳統(tǒng)手術(shù)的趨勢(shì)［3］。然而，復(fù)雜腎動(dòng)脈瘤（位于腎動(dòng)脈分支或者具有寬瘤頸）由于有分支閉塞及腎臟梗死的風(fēng)險(xiǎn)，并不適合于介入手術(shù)。開放手術(shù)目前仍然被認(rèn)為是治療反復(fù)高血壓發(fā)作或者復(fù)雜型腎動(dòng)脈瘤金標(biāo)準(zhǔn)［1，4］。

腹腔鏡下動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)的難度比較大，為確保手術(shù)成功，周密的術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)中配合非常重要。術(shù)中應(yīng)特別注意肩胛及骶尾部墊好保護(hù)墊，避免接觸金屬物，防止電灼傷；給予患者保暖；保持靜脈及吸引器通暢；做好開腹手術(shù)的準(zhǔn)備。器械護(hù)士應(yīng)熟悉各種儀器的性能、使用方法、手術(shù)步驟及相關(guān)解剖，以便有效地配合手術(shù)［5］。

本組通過術(shù)前訪視，緩解了患者負(fù)面情緒，使其以積極、良好的心態(tài)接受手術(shù)，同時(shí)也要求護(hù)理人員不斷更新知識(shí)結(jié)構(gòu)，提高新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的配合能力，使護(hù)理質(zhì)量不斷提高。

［1］ Henke，P.K.，Cardneau，J.D.，Welling，T.R.et al.Renal artery aneurysms：a 35－year clinical experience with 252aneurysms in 168patients［J］.Ann Surg，234：454，462，2001.

［2］ 魏革，劉蘇君.手術(shù)室護(hù)理學(xué)［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2002：102.

［3］ Tsilimparis，N.，Reeves，J.G.，Dayama，A.et al.Endovascular vs Open Repair of Renal Artery Aneurysms：Outcomes of Repair and Long－Term Renal Function［J］.J Am Coll Surg，2013，（217）：263.

［4］ Chandra，A.，O’Connell，J.B.，Quinones－Baldrich，W.J.et al.Aneurysmectomy with arterial reconstruction of renal artery aneurysms in the endovascular era：a safe，effective treatment for both aneurysm and associated hypertension［J］.Ann vasc surg，2010，24：503.

［5］ 沈新映，譚淑芳，羅敏，等.腹腔鏡下女新膀胱癌根治性切除一原位回場(chǎng)新膀胱術(shù)的護(hù)理配合［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2009，24（4）：357－358.