張麗娟 王娟英 楊帆 郭寧娟 代艷

（第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院泌尿外科二病區(qū)，陜西西安710038）

腎移植后腎功能延遲恢復(fù)（delayed graft function.DGF）的定義有多種，現(xiàn)在比較認可的是移植后1周內(nèi)需要透析治療者稱之為腎功能延遲恢復(fù)［1］。DGF是腎移植術(shù)后較為常見的并發(fā)癥之一，主要表現(xiàn)為術(shù)后突然少尿、無尿或一過性多尿，血清肌酐增高。由于器官來源的稀缺，對供腎所采用的標準越來越寬，移植腎延遲恢復(fù)的發(fā)病率也呈上升趨勢。在移植腎功能恢復(fù)過程中，可能增加排斥反應(yīng)和肺部感染的發(fā)生率。為使患者安全度過DGF期，縮短移植腎延遲恢復(fù)時間，現(xiàn)對DGF誘因預(yù)防及護理綜述如下。

1 DGF發(fā)生的原因

1.1 供者因素 有研究表明，供腎質(zhì)量不佳可導致術(shù)后DGF發(fā)生率明顯增加［2］，供者年齡，性別，肌酐水平［3］，是否患有糖尿病、高血壓及取腎、修腎不當?shù)仍颍鶗蔀镈GF的誘發(fā)因素。有數(shù)據(jù)顯示，供者年齡大于55歲時，受者發(fā)生DGF的風險增加1倍［4］。因此，應(yīng)嚴格掌握供體標準，盡量避免應(yīng)用高齡供體腦死亡無償器官捐獻（donation after brain death，DBD）與心臟死亡無償器官捐獻（death cardiac donor，DCD）相比，DGF在DCD供體中尤為普遍［5］。DCD供體在宣布死亡和隨后器官的獲取中不可避免地經(jīng)歷了較長的熱缺血時間，而缺血時間延長是DGF發(fā)生的高危因素。盡量縮短熱缺血和冷缺血時間，在摘取供體進行整體灌注時，應(yīng)用腎內(nèi)、腎外雙降溫措施，注意灌注量和灌注壓大小，避免缺血再灌注損傷，是預(yù)防DGF的重要環(huán)節(jié)。

1.2 受者因素 移植腎功能延遲恢復(fù)是由一個或多個非免疫因素或免疫因素引起的急性移植腎功能不全［6］。腎前性因素：術(shù)中和術(shù)后早期低血壓是發(fā)生DGF最常見的腎前性因素之一。移植腎動脈狹窄、血管堵塞等導致移植腎血流灌注減少，引起一系列病理生理變化，腎組織受損，一般為急性腎小管損傷。腎性因素：常見為與多次移植、輸血、妊娠有關(guān)的高致敏患者［7］導致的急性排斥反應(yīng)（acute rejection，AR），急性腎小管壞死（acute tubular necrosis，ATN），導致腎臟本身受到損害等。腎后性因素：即尿路梗阻，術(shù)中輸尿管吻合口狹窄，扭曲，血腫壓迫輸尿管等腎后性原因?qū)е翫GF的發(fā)生。

2 DGF的護理

2.1 維持血壓穩(wěn)定 由于移植腎無神經(jīng)支配，其腎血流量及腎小球率過濾靠腎臟自主調(diào)節(jié)，因此，移植腎要求維持適宜的灌注壓（90～180mmHg），在此范圍內(nèi)，血流量及腎小球率過濾維持相對穩(wěn)定［8］，血壓太低則不能維持有效的灌注壓。因此，為保證移植腎有良好的血液灌注，使移植腎有足夠的濾過壓，促進其排尿功能早期恢復(fù)，維持血壓穩(wěn)定，對于預(yù)防移植腎功能延遲恢復(fù)意義重大。腎移植患者由于體內(nèi)腎素－血管緊張素等激素水平升高，絕大多數(shù)受者同時伴有高血壓，但亦有少數(shù)移植患者術(shù)前血壓低，此時除適當補充液體外，還需適當應(yīng)用升壓藥。應(yīng)用小劑量多巴胺持續(xù)靜滴，能顯著減少腎移植術(shù)后的急性腎小管壞死及DGF的發(fā)生率。術(shù)后主動與主管醫(yī)生及麻醉師溝通，并查看手術(shù)及麻醉記錄，做到心中有數(shù)，掌握術(shù)中血壓狀況，術(shù)中出現(xiàn)低血壓，術(shù)程不順利者，是觀察的重點。同時了解患者基礎(chǔ)血壓，維持患者基礎(chǔ)血壓，對血壓偏低者運用小劑量多巴胺升壓，保證腎臟充足的血流灌注。

2.2 加強透析護理 DGF可增加排斥反應(yīng)的發(fā)生率，是慢性排斥反應(yīng)和晚期移植物喪失的危險因素。因此，診斷明確后盡快復(fù)透析清除代謝毒素對腎功能的損害。

2.2.1 透析方式的選擇 不同透析方式對于腎功能恢復(fù)的影響意見尚不一致。倪小潔等［9］提出腹膜透析患者早期移植腎功能恢復(fù)較血液透析患者滿意，但遠期效果相當。曹寧［10］認為腹膜透析對于防止DGF的發(fā)生及保護腎功能方面起積極作用，特別是在缺血狀態(tài)下，且治療費用較低。臨床中，日間連續(xù)血液透析較持續(xù)床旁血液透析保證患者充足的睡眠，且減少人力財力的消耗，大大縮短了發(fā)生DGF時腎功能恢復(fù)的時間。沈蓓莉［11］提出血液透析濾過較血液透析有更穩(wěn)定的血流動力學，低血壓發(fā)生率低，收縮壓變動幅度?。豢梢燥@著增加中、大分子溶質(zhì)的清除，這也有利于患者順利渡過少尿期，促進移植腎功能的順利恢復(fù)。

2.2.2 抗凝方式的選擇 DGF多發(fā)生在術(shù)后1周內(nèi)，此時抗凝劑若使用不當，可造成出血，透析管路堵塞，血栓形成，甚至移植腎動脈栓塞，導致治療失敗。根據(jù)患者生化檢查結(jié)果及全身狀況，采用不同抗凝劑和抗凝方式。孫黎［12］提出據(jù)病情采用不同抗凝方法：術(shù)后初期為防止出血使用無肝素抗凝，每0.5～1h用0.9%氯化鈉溶液沖洗管路和濾器，每次100～200ml。手術(shù)兩周后可視病情使用普通肝素全身抗凝，低分子肝素抗凝。

2.3 加強液體管理 對于發(fā)生DGF受者的液體管理要嚴格監(jiān)測出入液量及尿量、遵循“量出為入”的原則。根據(jù)尿量、血壓、中心靜脈壓及全身狀況來控制液體入量。

2.3.1 少尿期的液體管理 張曉利等［13］認為，每小時補液量＝每小時尿量＋（30～40）ml，將誤差控制在1 000ml以內(nèi)。譚藝真等［14］提出根據(jù)患者心功能狀況綜合評估容量負荷，運用循環(huán)補液表。補液量＝尿量＋生理失水量－（500～800）ml。臨床中，我科根據(jù)前一日尿量、透出量及體重來預(yù)期控制當日總?cè)肓?，改靜滴為靜推，用輸液泵或微量泵將每小時入量控制在前1h尿量加20ml。在少尿或無尿期間體內(nèi)的鉀排泄障礙，造成鉀在體內(nèi)蓄積，易發(fā)生高鉀血癥，引起心律失常，甚至心臟驟停。動態(tài)監(jiān)測電解質(zhì)變化，維持水電解質(zhì)平衡。同時注意觀察心肺功能異常及高齡患者，特別是糖尿病腎病，移植后心血管發(fā)病率很高，警惕液體管理不善誘發(fā)心衰。

2.3.2 多尿期的液體管理 經(jīng)過透析及藥物治療，大部分患者將緩慢進入多尿期。進入多尿期后并非意味著可以掉以輕心，如不及時調(diào)整補液計劃，將會延長腎功能的恢復(fù)時間，甚至造成不可逆的腎功能損害。多尿期的標準為每小時尿量＜100ml或24h＞2 400ml。周女櫻［15］提出當24h尿量＜5 000ml時，入大于出，出入差控制在500ml左右，＞5 000ml時出入差控制在1 000ml左右，并采用常規(guī)晶體溶液配制而成的3L袋，減少了醫(yī)護工作量。張曉萍等［16］提出，采用改良的補液方案“復(fù)方電解質(zhì)果糖注射液”，容量1 000ml的液體出入等量的原則，此法即減輕了醫(yī)護工作量，同時果糖替換葡萄糖，為糖尿病患者的應(yīng)用開拓了前景。

2.4 加強特殊藥物應(yīng)用的護理 DGF的治療方法依賴于AR與ATN的鑒別，因此發(fā)生DGF后，要及早明確其誘因。近年來，對于高致敏患者提倡應(yīng)用ATG、ALG、OKT3等抗T細胞的多克隆抗體或單克隆抗體作為過度性治療，既能增加免疫抑制力度，又無加重腎損害的風險，但這些藥物比較昂貴，尚不能普遍應(yīng)用。這類生物制劑在臨床使用中應(yīng)該注意冷藏保存，現(xiàn)配現(xiàn)用，嚴格按要求控制輸注速度，遵醫(yī)囑使用甲強龍、異丙嗪等抗過敏藥物。必要時使用心電監(jiān)測，嚴密觀察病情。出現(xiàn)過敏反應(yīng)及時報告，做好搶救準備。

2.5 加強心理護理，給予心理支持

2.5.1 出現(xiàn)心理問題的原因 腎移植術(shù)后焦慮、抑郁的發(fā)生率為32.2%［17］。藥物因素：有報道［18］，F(xiàn)K506在使用過程中發(fā)生精神系統(tǒng)并發(fā)癥，表現(xiàn)為震顫、抑郁、精神錯亂、喜怒無常、煩躁不安等。其原因可能與低鎂血癥，低膽固醇血癥有一定關(guān)系，但機制尚不清楚［19］。尤其加上腎上腺皮質(zhì)激素及某些抗感染藥物會使心理異常的危險性增加。疾病因素［20］：腎移植患者由于長期受疾病折磨，對移植后有盲目樂觀的心理，對術(shù)后并發(fā)癥缺乏正確認識，加之昂貴的醫(yī)療費用，都會引起患者的焦慮、抑郁等心理反應(yīng)。DGF的發(fā)生及再次接受透析治療等，都會加重患者恐懼、抑郁、悲觀失望的心理狀態(tài)。環(huán)境所致：隔離病房，患者遠離親友，社交隔離感加重。加之術(shù)后疼痛、留置各種管道、持續(xù)心電監(jiān)測、監(jiān)護儀器的報警聲等，均會增加患者的不適感和恐懼感。

2.5.2 護理措施 隨著醫(yī)學生物學模式向社會心理學模式的轉(zhuǎn)變，心理學因素對疾病的恢復(fù)存在重要的影響［21］。良好的心理狀態(tài)可以調(diào)整機體的免疫狀態(tài)，有利于術(shù)后免疫抑制劑治療，降低術(shù)后并發(fā)癥，從而提高患者的生存質(zhì)量。研究表明［22］，移植前對患者采取有針對性的護理對策，對預(yù)防DGF和提高生存質(zhì)量有很大影響。術(shù)前向患者及家屬詳細介紹腎移植手術(shù)的大概經(jīng)過，監(jiān)護室內(nèi)的情況，術(shù)后可能發(fā)生的問題，使病人以良好的心態(tài)接受腎移植手術(shù)。詳細講解相關(guān)藥物的作用及各種儀器的作用，以減輕病人的心理壓力，給予正性的情感支持。選擇成功病例進行現(xiàn)身講解，增強患者的自信心和適應(yīng)性行為。增強患者自我護理能力，創(chuàng)造良好的隔離環(huán)境，消除孤獨感。同時，加強家屬的健康教育，在醫(yī)護、患者、家屬多方協(xié)作下，促進患者順利渡過DGF期。建立網(wǎng)絡(luò)信息平臺，借助社會的力量，為移植患者提供終身的交流溝通平臺，提高患者的生存質(zhì)量。

3 展望

DGF使早期排斥反應(yīng)的發(fā)生率增加，并使移植腎的存活率下降。因此明確DGF的誘因，加強預(yù)防及護理，是提高移植腎長期生存率及生活質(zhì)量的有效手段之一。隨著器官捐獻制度的完善、配型技術(shù)的成熟、新型免疫抑制劑的廣泛應(yīng)用，DGF的預(yù)防及治療會有新的發(fā)展。近年來，干細胞技術(shù)的應(yīng)用對于DGF的治療也將是一個廣闊前景，但其臨床推廣應(yīng)用需要進一步的探索實踐。

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