龍正美 謝潤蘭 羅文 顏永燕 馬丹

（貴陽醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院血液科貴州省造血干細(xì)胞移植中心，貴州貴陽550004）

惡性血液病患者治療時(shí)間長，經(jīng)靜脈輸注的藥物多，易發(fā)生化療藥物外滲、血管壁硬化、血管脆性增加、管腔狹窄及血管彈性降低等并發(fā)癥［1］。因此，選擇安全、可長時(shí)間留置的靜脈輸液方法尤為重要。經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（Peripherally inserted central catheter，PICC）是目前常用的靜脈化療通道，其頂端定位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈，化療藥物經(jīng)PICC導(dǎo)管可直接到達(dá)血流量大的中心靜脈，藥物滲透壓及濃度迅速降低，避免了對外周血管的破壞和局部皮膚的刺激［2］。隨著PICC在惡性血液病患者中的大量應(yīng)用，也出現(xiàn)了相應(yīng)的并發(fā)癥，如穿刺點(diǎn)滲血、感染、機(jī)械性靜脈炎、導(dǎo)管堵塞等。2010年6月～2013年3月，我科對137例惡性血液病患者進(jìn)行PICC置管，并給予全程護(hù)理，置管后用藥過程順利，現(xiàn)將體會總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2010年6月～2013年3月在我科進(jìn)行PICC置管的惡性血液病患者137例，男70例，女67例；年齡10～74歲，中位年齡43歲。其中急性非淋巴細(xì)胞白血病55例，急性淋巴細(xì)胞白血病49例，非霍奇金淋巴瘤18例，再生障礙性貧血15例；導(dǎo)管留置時(shí)間14～263d，平均211d。

1.2 材料 采用美國Bard公司生產(chǎn)的PICC，導(dǎo)管全長60cm，型號為3F、4F、5F，固定敷料采用上海亞澳透明貼膜。

1.3 方法 患者行PICC置管術(shù)均由我科經(jīng)PICC專業(yè)技能培訓(xùn)后的護(hù)士執(zhí)行。從置管前告知開始，對患者進(jìn)行全程護(hù)理跟蹤干預(yù)，直至患者出院。

2 護(hù)理

2.1 信息告知及心理支持 PICC置管前，執(zhí)行護(hù)士結(jié)合患者的個(gè)體情況與知曉情況，進(jìn)行必要的說明，對PICC置管后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及預(yù)防措施進(jìn)行講解，配合我科PICC宣傳冊等書面材料形象化宣教。除責(zé)任護(hù)士外，在每日護(hù)理查房中，護(hù)士長或經(jīng)過PICC專業(yè)技能培訓(xùn)的護(hù)士與患者進(jìn)行相關(guān)信息交流，通過談話了解患者的心理狀況，傾聽患者陳述內(nèi)容，針對不同患者個(gè)體情況進(jìn)行心理護(hù)理。

2.2 置管位置的選擇 根據(jù)患者身體條件評估血管情況，選取粗直、彈性好、易于留置導(dǎo)管的靜脈血管，首選貴要靜脈、次之肘正中靜脈、頭臂靜脈。置管前清洗置管側(cè)上肢，注意保暖，病室內(nèi)先用紫外線消毒30min。置管后，囑患者給予穿刺靜脈濕熱敷，溫度控制在40～50℃，注意防止局部皮膚燙傷。同時(shí)對置管后局部情況進(jìn)行持續(xù)追蹤，進(jìn)行相應(yīng)知識的補(bǔ)充宣教。

2.3 并發(fā)癥預(yù)防 對PICC置管患者進(jìn)行全程護(hù)理，如患者出現(xiàn)PICC置管相關(guān)并發(fā)癥，分析其原因，針對性進(jìn)行處理。

2.4 社會支持 患者在PICC攜管期間，需親屬協(xié)助部分生活的料理?？赡艹霈F(xiàn)患者對主要照顧者較高依賴性，主要照顧者也承擔(dān)了較大的心理壓力。如不能處理好相互關(guān)系，易影響患者的康復(fù)。因此，患者在出院時(shí)要告知照顧者主動與患者進(jìn)行溝通交流，使患者在心理上得到宣泄和疏導(dǎo)，同時(shí)鼓勵(lì)患者的親朋好友探望慰問，越多的社會支持，更容易提高患者的康復(fù)希望。

2.5 評估方法 （1）觀察24h內(nèi)局部滲血程度。滲血評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：一次出血量濕透1塊敷料為輕度出血；濕透2塊敷料為中度出血；濕透3塊及以上紗布為重度出血；無出血及出血量少于濕透一塊紗布視為無出血［3］；（2）更換敷貼次數(shù)［4］：凡中度及以上出血即更換敷貼，24h內(nèi)正常更換敷貼不計(jì)在內(nèi)；（3）靜脈炎判定標(biāo)準(zhǔn)［5］，分級：0級：沒有癥狀；Ⅰ級：穿刺點(diǎn)疼痛，紅和（或）腫，靜脈無條索狀改變，未觸及硬結(jié)；Ⅱ級：穿刺點(diǎn)疼痛，紅和（或）腫，靜脈有條索狀改變，未觸及硬結(jié)；Ⅲ級：穿刺點(diǎn)疼痛，紅和（或）腫，靜脈有條索狀改變，可觸及硬結(jié)。

3 結(jié)果

3.1 置管效果 本組137例患者置管過程均順利，置入管長度40～50cm，平均43.00cm，術(shù)后所有患者均行胸部X線攝片證實(shí)PICC管腔尖端開口位于上腔靜脈。術(shù)畢穿刺點(diǎn)均放置6層3cm×3cm無菌紗布，外用3M－PICC貼膜（10cm×12cm透明敷料）覆蓋。

3.2 置管后24h出血情況及更換敷貼次數(shù) 本組137例患者置管后，有15例患者出現(xiàn)不同程度的出血，其中輕度出血8例，中度出血4例，重度出血3例?？偝鲅蕿?0.95%。更換敷貼的情況，最多更換次數(shù)為3次，最少更換次數(shù)為1次，平均更換次數(shù)為1.5次。

3.3 患者置管期間發(fā)生靜脈炎6例，發(fā)生率4.38%，經(jīng)給予硫酸鎂加如意金黃散濕敷3～5d癥狀消失，均痊愈。

4 討論

PICC導(dǎo)管的出現(xiàn)為患者提供了無痛性治療的選擇，也減輕了護(hù)理人員的工作量。它可以用于長期輸液、腫瘤化療、腸外營養(yǎng)、老年人輸液以及小兒患者。但留置PICC導(dǎo)管也會出現(xiàn)各種并發(fā)癥，帶來了一定的醫(yī)療隱患，如果護(hù)理不當(dāng)，必然給患者帶來痛苦，同時(shí)也增加其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，加強(qiáng)護(hù)理人員PICC護(hù)理知識培訓(xùn)，嚴(yán)格遵循PICC置管維護(hù)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，避免并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)減輕患者痛苦、避免浪費(fèi)和保護(hù)血管的成為了目前護(hù)理的熱點(diǎn)。

總之，我們對PICC置管患者及親屬進(jìn)行心理護(hù)理及健康指導(dǎo)，并全程護(hù)理干預(yù)；根據(jù)患者個(gè)體情況，優(yōu)化置管部位；做好并發(fā)癥的預(yù)防與應(yīng)對措施；保障在整個(gè)治療過程中的社會支持等，使PICC置管順利；出血情況與更換敷貼的次數(shù)明顯較少；患者靜脈炎的發(fā)生率有明顯降低。

［1］ 樊艷華，周維枝.PICC與靜脈留置針應(yīng)用于腫瘤患者持續(xù)輸液化療的效果比較［J］.中國實(shí)用醫(yī)藥，2011，6（23）：190－192.

［2］ 馬麗麗，李艷群，王文麗，等.經(jīng)PICC化療對腫瘤患者血液流變學(xué)及輸液相關(guān)并發(fā)癥的影響［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2013，23（7）：49－53.

［3］ 方云.血液腫瘤患者PICC置管后局部冰敷壓迫止血效果觀察［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2011，26（9）：38－39.

［4］ 王玉芳，姜春華.凝血酶法與壓迫對防止有出血傾向者PICC穿刺點(diǎn)滲血的對比分析［J］.中華護(hù)理雜志，2007，42（4）：354－356.

［5］ 舒英，毛淑芬，俞筱蘭，等.血液病患者PICC置管時(shí)機(jī)與靜脈炎的相關(guān)性研究［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2012，27（11）：1006－1007.