李曉靜，馬 紅，樊蘇璐

（溫州醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院，浙江 溫州 325000）

頸內深靜脈置管是先天性心臟病患兒體外循環(huán)心內直視手術前必須建立的靜脈通路，此靜脈通路給先天性心臟病患兒的術前、術中、術后用藥提供了方便，為搶救先天性心臟病患兒贏得了時間，為患兒順利渡過危險期及術后微循環(huán)藥物的應用提供了良好的靜脈通道。我院2011年2月—2012年3月收住先天性心臟病患兒共268例，在體外循環(huán)下行心內直視手術，術畢帶氣管插管入ICU，脫離呼吸機后轉至我科進一步治療。入科時患兒均帶入雙腔頸內深靜脈置管，一腔給予微循環(huán)用藥、一腔給予普通藥物治療，但在臨床護理頸內深靜脈置管過程中，筆者發(fā)現存在留置針不慎脫管、薄膜過敏、管道堵塞、穿刺點感染、拔管致心臟驟停等護理隱患，現總結報道如下。

1 臨床資料

本組268患兒，男142例，女126例，年齡3天至16歲，平均 1.8歲，體質量2.8～49 kg，平均 11.5 kg，其中簡單心臟畸型153例，復雜畸形115例。除了動脈導管未閉是胸膜外結扎術，本組患兒均在全麻低溫體外循環(huán)下行心內直視手術。術前由麻醉師給患兒實施頸內深靜脈穿刺置管術，術中、術后均使用頸內深靜脈置管用藥。采用蓋心達公司提供的雙腔中心靜脈導管和美國3 M公司生產的3 M TegadermTM 9534或3 M TegadermTM 9534HP敷貼。本組在頸內深靜脈置管護理過程中發(fā)現護理隱患30例,占11%。其中脫管8例,薄膜過敏8例，管道堵塞 7例,穿刺點感染6例,拔管致心臟驟停1例。

2 問題分析與護理對策

2.1 脫管 本組8例脫管的患兒是因為導管的雙翼尼龍縫線與皮膚斷開，脫離了固定，加上患兒頸部出汗多，薄膜中間即穿刺點周圍易出現空隙，所以患兒哭鬧時身體劇烈扭動，導致管道滑脫。其中5例患兒病情嚴重，正在使用血管活性藥物來維持血流動力學穩(wěn)定，于是在脫管后給予加固導管，把雙翼用縫線重新與皮膚縫合,并且停止使用3 M TegadermTM 9534透明貼，改用親水性的3 M TegadermTM 9534HP透明貼，之后管道未再脫落。另外3例患兒病情穩(wěn)定，僅需要一路靜脈通路補液，脫管后給予穿刺點按壓止血,然后建立外周靜脈通路。3 M TegadermTM 9534HP敷料透明防水，不易污染，能維持持續(xù)的粘性，對于多汗的先天性心臟病患兒，固定效果較好；另外護士要嚴密觀察置管周圍縫線有否松動，班班做好交接，必要時通知醫(yī)生重新固定，這樣能明顯降低脫管的發(fā)生率。

2.2 薄膜過敏 薄膜過敏表現頸部穿刺處薄膜周圍皮膚潮紅，并伴有小水泡。本組3例薄膜過敏的患兒，其薄膜皆是從監(jiān)護室轉出時帶入的，名稱是手術醫(yī)用膜（廣東省醫(yī)療器械研究所生產），此手術醫(yī)用膜面積大，固定范圍大，相對牢固，費用較低，但因透氣欠佳，部分患兒會有過敏反應。另外4例患兒是使用的3 M TegadermTM 9534敷貼。對于此過敏反應，康惠爾粉劑外用效果較好。護理措施是，患處先用生理鹽水棉球擦洗，然后用消毒棉球吸干，待干后輕輕擠彈康惠爾粉劑盒在受損皮膚上均勻地撒上一薄層粉劑，最后將3 M無痛保護膜噴劑均勻噴灑在粉劑上，范圍超過受損皮膚約1 cm[1]，然后將薄膜更換為3 M TegadermTM 9534 HP敷貼。若皮膚過敏嚴重，甚至蔓延至穿刺點，為預防穿刺點感染，盡早拔除導管。本組1例患兒頸部皮膚水泡較多，蔓延至3M敷貼以內，最后拔除頸內靜脈留置針，以預防全身感染。

2.3 管道堵塞 血栓形成是堵管的主要原因。血栓的形成與導管的材料，置管技術和導管使用的時間及凝血狀態(tài)等有關，如白細胞和紅細胞黏附導致體外循環(huán)管路附壁血栓形成，從而造成導管腔狹窄，或形成活瓣。由此導致經導管回抽不出血液或血流不暢[2]。解除堵管的方法：堵管后，首先扭下肝素帽，選用1 mL注射器，其乳頭部直接接在留置針的外接口慢慢回抽，避免動作劇烈。見血凝塊抽出，換接含有5 mL生理鹽水的10 mL的注射器輕微用力抽吸，血凝塊被抽出后，豎起注射器，讓血凝塊慢慢沉落在注射器的后端，然后平放繼續(xù)抽吸，見回血不再含有血凝塊，再用約5 mL生理鹽水推注沖洗管道，保持管道清潔，然后進行輸液治療等。本組7例堵管的患兒，通過上述方法有6例得到有效疏通，其中1例法洛四聯癥患兒，因血紅蛋白濃度較高，血液黏稠度大，管道完全堵塞，最后不得不拔除導管。預防管道堵塞，選對合理的疏通方法很重要，恰當的封管方法也很關鍵。封管時肝素鹽水要脈沖式封管，即推一下停一下，在導管內形成小漩渦，明顯加強沖管效果，對于紫紺型患兒，可以適當提高封管液體的濃度或容量。

2.4 穿刺點感染 感染主要表現為穿刺點有膿液排出。置管留置時間長、護理人員經驗不足是深靜脈置管術后發(fā)生感染的相關危險因素[3]。本組6例患兒置管留置10 d以上，3例患兒伴有發(fā)熱，當即拔除深靜脈導管，重新建立靜脈通路。行穿刺點細菌培養(yǎng)，其中2例查出革蘭氏陽性球菌。對另外3例患兒，行頸內穿刺點細菌培養(yǎng)，革蘭氏陽性球菌陰性。針對此情況，嚴格無菌操作，規(guī)范消毒方式。將常規(guī)使用的適用于皮膚消毒的復合碘伏棉簽，改進為高效低毒的5%聚維酮碘溶液，其不僅適合皮膚消毒，也適合穿刺點黏膜的消毒。消毒方法：打開換藥包，倒入5%聚維酮碘浸濕棉球，洗手戴無菌手套，使用鑷子夾住棉球消毒穿刺點，范圍超過敷貼大小，待干再外敷3 M TegadermTM 9534HP透明貼。通過此方法，患兒穿刺點膿液第2天消失，置管時間延長，為持續(xù)的微循環(huán)用藥提供了方便。另外要做好護士更換薄膜的統一培訓，規(guī)范消毒方式。對于頸內深靜脈穿刺點感染且伴發(fā)熱的患兒，為預防全身感染，盡早拔出深靜脈留置針。目前，筆者單位統一用上述換藥方法更換敷貼，穿刺點感染得到控制。

2.5 拔管致心臟驟停 常規(guī)拔管方法為準備拆線包，2人按壓固定患兒，使其保持平臥，頭側向一邊，充分暴露穿刺點。本組1例法洛四聯癥患兒，在常規(guī)的拔管過程中，患兒哭鬧劇烈，掙扎猛烈，極不配合，導管的雙翼尼龍縫線難以拆開。實習醫(yī)生用時約3 min將頸內留置針拔除，然后讓家屬用手指按壓穿刺點處紗布止血。在止血過程中，患兒突然意識不清，面色口唇青紫，大動脈搏動與心音消失。積極給予患兒吸氧、心肺復蘇，約十幾秒后患兒心率回升，意識轉清醒、口唇慢慢紅潤。對于此次心臟驟停考慮為：患兒哭鬧反應劇烈，家屬按壓用力過度壓迫氣管，阻塞部分管腔導致肺通氣量減少，動脈氧分壓（PaO2）下降，故迷走神經興奮性增高，使竇房結受到高度抑制，繼之低位起搏點（交界區(qū)）興奮，出現逸搏心律及心動過緩,甚至心臟驟停[4]。目前，拔除頸內深靜脈置管，選擇患兒入睡時，有經驗的醫(yī)生來操作，并要充分告知家屬按壓穿刺點的力度要適中，部位要正確，避免壓迫氣管影響患兒呼吸。

[1]鄭彬彬,何華英,李曉璐.康惠爾粉劑治療頸內靜脈留置針透明敷貼引起皮膚反應的療效[J].海峽藥學,2012,24(7):209.

[2]王曉華,祝 燕,曹 娟.血液透析患者頸內靜脈置管的護理進展[J].中華現代護理雜志,2011,179(21):2601-2602.

[3]田洪憶.深靜脈置管術后感染的相關危險因素[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2012,22（11）：2288-2289.

[4]徐維國,陳 斌,李 惠,等.支氣管鏡檢查心臟驟停2例原因分析及文獻復習[J].中國內鏡雜志,2012,18(1):109-111.