高 茹，謝林艷，楊 華

（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 耳鼻喉科，廣東 廣州 510515）

內(nèi)淋巴囊腫瘤（endolymphatic sac tumor，ELST）是來(lái)自內(nèi)淋巴囊和內(nèi)淋巴管上皮的腫瘤，又稱內(nèi)淋巴囊低度惡性腺癌，是非常罕見(jiàn)的惡性腫瘤。因其發(fā)病率低、發(fā)展慢，癥狀缺乏特異性，腫瘤又位于側(cè)顱底、位置深在、周圍解剖復(fù)雜且瘤體血供豐富，因此該病術(shù)前診斷困難，術(shù)中切除難度大，術(shù)后并發(fā)癥多且重[1]。2012年10月，我科收治了1例ELST患者，完善相關(guān)檢查后，行顱底、巖尖腫瘤切除加外耳道腫瘤切除加腮腺切除加舌下、耳大神經(jīng)移植面神經(jīng)吻合加頸外動(dòng)脈結(jié)扎加頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)式復(fù)雜，涉及解剖部位多。該患者病情復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，護(hù)士積極與醫(yī)生溝通，了解手術(shù)的難度、范圍、可能引起的并發(fā)癥，為患者制定個(gè)性化的護(hù)理方案，經(jīng)過(guò)精心治療與護(hù)理，患者康復(fù)出院。現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者，男，50歲。因左耳道流血水8年，伴左耳進(jìn)行性聽(tīng)力下降，左側(cè)面癱3年。于2012年10月30日住院，入院診斷：左顳骨腫物。顳骨MRI檢查提示：左側(cè)內(nèi)耳、中耳及外耳道及顳骨巖部、橋小腦角池占位性病變；顳骨增強(qiáng)CT檢查示：左側(cè)頸部、左側(cè)顳部皮下、左側(cè)腮腺旁及左側(cè)頸根部、左側(cè)鎖骨上窩可見(jiàn)多發(fā)淋巴結(jié)影；左側(cè)顳骨乳突部及巖部巨大占位，并枕骨斜坡左側(cè)、左側(cè)內(nèi)耳、中耳及外耳道、橋小腦角池及左側(cè)腮腺侵犯；左側(cè)頸部、左側(cè)顳部皮下、左側(cè)腮腺旁及左側(cè)頸根部、左側(cè)鎖骨上窩多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。入院后曾行3次顳骨腫物活檢，結(jié)果分別為乳頭狀汗腺瘤、耵聹腺腫瘤并慢性炎性纖維組織、耵聹腺瘤，病理檢查均與臨床考慮不相符。11月9日，在全麻下行左側(cè)外耳道、顳骨腫物活檢術(shù)，術(shù)后病理報(bào)告為：左側(cè)外耳道、乳突腫物內(nèi)淋巴囊腫瘤，多考慮骨源性惡性腫瘤。11月21日，在局麻數(shù)字剪影下，行右側(cè)股動(dòng)脈穿刺全腦血管造影術(shù)加腫瘤供血?jiǎng)用}栓塞術(shù)；11月27日，在全麻下，行左側(cè)顱底、巖尖腫瘤切除術(shù)+左側(cè)外耳道腫瘤切除術(shù)+左側(cè)腮腺切除術(shù)+舌下、耳大神經(jīng)移植面神經(jīng)吻合術(shù)+左頸外動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)+左頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后通過(guò)密切的病情觀察、積極對(duì)癥處理及精心護(hù)理，患者于12月24日康復(fù)出院。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 內(nèi)淋巴囊腫瘤是一種罕見(jiàn)的疾病，病情復(fù)雜，術(shù)前應(yīng)充分重視患者的心理狀態(tài)，與患者及家屬建立良好的護(hù)患關(guān)系，取得其信任，幫助樹(shù)立治療的信心，提高患者依從性，使護(hù)理工作有個(gè)良好的開(kāi)端。手術(shù)前、后促進(jìn)患者及家屬的理解與配合，是取得治療成功的關(guān)鍵。醫(yī)護(hù)人員多方面搜集資料，尋找治療成功的案例，讓患者及家屬了解病情；術(shù)前，科室組織全院專家進(jìn)行病情討論，向患者及家屬介紹手術(shù)方式、術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及術(shù)后注意事項(xiàng)；由于病情復(fù)雜，需要多科醫(yī)師協(xié)助完成手術(shù)，向患者及家屬介紹手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)水平和臨床經(jīng)驗(yàn)。術(shù)前，因診斷不明確，患者情緒低落，護(hù)士予以心理支持，滿足其合理要求；術(shù)后，針對(duì)疼痛，指導(dǎo)患者通過(guò)聽(tīng)音樂(lè)、與家人交談、深呼吸、放松按摩等方法，分散注意力，必要時(shí)給予鎮(zhèn)痛劑。治療過(guò)程中，患者表現(xiàn)出有信心、有耐力，能積極配合治療。

2.2 介入治療的護(hù)理 外科手術(shù)前，對(duì)患者施行介入治療栓塞腫瘤供血?jiǎng)用}，以盡可能減少術(shù)中出血。介入治療前，做好會(huì)陰、腹股溝部備皮及皮膚清潔；治療結(jié)束后，穿刺點(diǎn)加壓包扎，沙袋壓迫6～8 h，臥床休息24 h[2]。介入術(shù)后，囑患者避免劇烈咳嗽、打噴嚏和用力排便，以免腹壓驟增而致穿刺點(diǎn)出血。監(jiān)測(cè)體溫等生命體征，觀察穿刺側(cè)下肢的足背動(dòng)脈搏動(dòng)、皮膚色澤及溫度、毛細(xì)血管充盈時(shí)間以及有無(wú)疼痛或感覺(jué)障礙。鼓勵(lì)患者多飲水，促進(jìn)造影劑排泄。指導(dǎo)患者翻身，減輕不適感。栓塞后8 h，解除局部的加壓包扎，腹股溝穿刺點(diǎn)無(wú)活動(dòng)性出血，當(dāng)晚出現(xiàn)左側(cè)顳部、枕部疼痛，可忍受，無(wú)嘔吐，無(wú)意識(shí)障礙，次日頭痛癥狀緩解?；紓?cè)下肢血液循環(huán)情況好，足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常，穿刺點(diǎn)收縮閉合好，未出現(xiàn)介入治療的各項(xiàng)并發(fā)癥。

2.3 術(shù)前準(zhǔn)備 由于手術(shù)范圍廣、術(shù)式復(fù)雜，需多學(xué)科合作，護(hù)理組參與術(shù)前討論，了解手術(shù)方式、目的、步驟、所需設(shè)備器械以及術(shù)前、術(shù)后對(duì)護(hù)理的要求。術(shù)前，做好了術(shù)區(qū)的皮膚準(zhǔn)備，包括全頭備皮，剃胡須、耳毛、陰毛及大腿外側(cè)1/3的腿毛。囑患者禁食 12 h，禁飲 6 h。

2.4 術(shù)后護(hù)理

2.4.1 呼吸道護(hù)理 患者術(shù)后返回ICU，使用呼吸機(jī)輔助呼吸，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，觀察呼吸頻率、自主呼吸次數(shù)，注意有無(wú)人機(jī)對(duì)抗；必要時(shí)遵醫(yī)囑加大鎮(zhèn)靜劑的用量，及時(shí)排除呼吸機(jī)報(bào)警原因，維持有效通氣。評(píng)估患者呼吸功能恢復(fù)情況，盡早拔除氣管插管，停用呼吸機(jī)。拔管后加強(qiáng)口腔護(hù)理，指導(dǎo)患者有效咳痰，霧化吸入，協(xié)助翻身、拍背，防止肺部感染。術(shù)后第1天，本例患者復(fù)查頭顱CT，顱內(nèi)無(wú)繼發(fā)性血腫，自主呼吸好，予停止呼吸機(jī)輔助呼吸，并拔除氣管插管。

2.4.2 嚴(yán)密觀察病情變化

2.4.2.1 生命體征的觀察 因該患者左側(cè)內(nèi)淋巴囊腫瘤伴顱中窩、顱后窩廣泛破壞，并侵犯橋小腦角池，手術(shù)操作常可造成鄰近結(jié)構(gòu)的損傷或繼發(fā)顱內(nèi)血腫，及時(shí)準(zhǔn)確地觀察瞳孔、意識(shí)的變化，對(duì)判斷病情意義重大。術(shù)后給予持續(xù)監(jiān)測(cè)心電、呼吸、血壓、血氧飽和度，密切觀察血壓變化，防止低血容量性休克發(fā)生；觀察并記錄意識(shí)、瞳孔及肢體活動(dòng)等。遵醫(yī)囑按時(shí)輸入脫水劑、抗菌藥物，嚴(yán)格控制輸液速度。注意有無(wú)下列癥狀出現(xiàn)：呼吸緩慢不規(guī)則、血壓明顯升高、劇烈頭痛、頻繁嘔吐、雙側(cè)瞳孔散大及意識(shí)改變等，及時(shí)判斷枕大孔疝的形成。該患者術(shù)后意識(shí)清楚，生命體征平穩(wěn)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，無(wú)顱內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生。

2.4.2.2 手術(shù)切口的觀察與護(hù)理 患者手術(shù)入路為距左耳根部上、后6 cm處弧形切口，并從耳后、耳下一直延伸至頸部Ⅱ區(qū)、胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣中部，做一長(zhǎng)約40 cm切口，術(shù)后切口予紗布覆蓋，用繃帶矢狀位環(huán)頭加壓包扎。觀察患者手術(shù)切口敷料是否包扎固定，有無(wú)滲血、滲液或血腫形成，觀察傷口滲血、滲液的量、顏色，滲血較多時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生更換敷料。由于敷料包扎引起患者張口受限，及時(shí)評(píng)估口腔黏膜變化，給予口腔護(hù)理，4次/d，囑患者用0.05%洗必泰溶液漱口?；颊咄饪剖中g(shù)后第10天拆線，對(duì)位愈合良好，口腔黏膜完整，無(wú)感染發(fā)生。

2.4.2.3 引流的觀察及護(hù)理 患者術(shù)區(qū)留置硬膜外引流管、左頸部引流管各1根，術(shù)后硬膜外引流管接引流袋，以防腦脊液引流過(guò)度，速度過(guò)快，導(dǎo)致低顱壓；左頸部引流管接負(fù)壓吸引瓶。每日更換負(fù)壓引流袋及引流瓶，嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止感染。妥善固定引流管及引流袋，保持引流管固定通暢、密閉和無(wú)菌；引流管避免受壓、扭曲、成角、折疊；適當(dāng)限制患者頭部的活動(dòng)范圍，活動(dòng)及翻身時(shí)避免牽拉引流管。密切觀察并準(zhǔn)確記錄引流液的量、顏色、性狀，頸部引流量若突然增多，顏色為鮮紅色或紅色，提示有活動(dòng)性出血；術(shù)后l～2 d如引流液為淡紅色或清稀，量較多，提示有腦脊液漏[3]；引流液渾濁，提示感染的可能。若引流液顏色為淡黃色，則提示腮腺瘺的可能，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。術(shù)后第2天，本例患者硬膜外引流管術(shù)后24 h引流出血性液總量約50 mL，未提示顱內(nèi)活動(dòng)性出血，予拔除硬膜外引流管。左頸負(fù)壓引流管于術(shù)后第21天拔除，無(wú)活動(dòng)性出血、腦脊液漏、腮腺瘺及感染的發(fā)生。

2.4.3 面癱的護(hù)理 本例患者術(shù)前左側(cè)面癱，面神經(jīng)功能Ⅵ級(jí)，查體：左側(cè)額紋消失，左側(cè)鼻唇溝變淺，口角歪向右側(cè)，鼓腮漏氣，不能做吹口哨動(dòng)作，左側(cè)閉眼不全，露白約8 mm。給予針對(duì)性解釋和安慰工作，使患者情緒穩(wěn)定。囑患者減少用眼，外出時(shí)戴墨鏡保護(hù)，選擇具有潤(rùn)滑、消炎、營(yíng)養(yǎng)作用的眼液滴眼，睡覺(jué)時(shí)配戴眼罩，并予抗菌藥物眼膏涂抹，以避免角膜干燥，減少水分蒸發(fā)，避免異物進(jìn)入眼睛，造成損傷；術(shù)后指導(dǎo)患者按摩患側(cè)面肌，力度適宜，自行對(duì)鏡子做皺眉、閉眼、吹口哨、示齒、咀嚼等動(dòng)作,訓(xùn)練時(shí)按體操節(jié)律，每個(gè)動(dòng)作做2～4個(gè)八拍，3～5次/d，鍛煉面部表情；勿用冷水洗臉，避免直接吹風(fēng)，預(yù)防感冒。指導(dǎo)患者進(jìn)食富含維生素B、含鈣的食物，以促進(jìn)神經(jīng)傳遞物質(zhì)的合成，促進(jìn)神經(jīng)康復(fù)；進(jìn)食時(shí)緩慢咀嚼，餐后認(rèn)真漱口，防止食物殘?jiān)鼩埩?，保持口腔清潔。術(shù)后，患者面癱癥狀有所改善，左鼻唇溝稍恢復(fù)，左眼閉目露白約5 mm，無(wú)角膜感染及潰瘍的發(fā)生。

2.4.4 皮膚的觀察與護(hù)理 患者術(shù)部加壓包扎，壓力大，加壓時(shí)間長(zhǎng)，不易觀察敷料內(nèi)皮膚受壓情況，患者術(shù)后第7天對(duì)側(cè)耳廓上緣出現(xiàn)難免性壓瘡。密切觀察對(duì)側(cè)耳廓血液循環(huán)情況、皮膚色澤及溫度、毛細(xì)血管充盈時(shí)間有無(wú)延長(zhǎng)；積極與醫(yī)生溝通，改變敷料包扎方式，以減輕患處壓力，改善局部血液循環(huán)，局部涂愈傷寧，保持創(chuàng)面干燥。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查，創(chuàng)面完全愈合。

2.4.5 營(yíng)養(yǎng)支持 大手術(shù)創(chuàng)傷可造成蛋白質(zhì)丟失和分解代謝增加，機(jī)體出現(xiàn)負(fù)氮平衡，營(yíng)養(yǎng)不良，導(dǎo)致免疫功能受抑制，影響傷口愈合[4]。術(shù)前囑患者進(jìn)食高蛋白、高熱量、富含維生素食物，并通過(guò)靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。術(shù)后第3天，鼓勵(lì)患者進(jìn)食高熱量、高蛋白流質(zhì)飲食，逐漸過(guò)渡至半流質(zhì)、普食，同時(shí)加強(qiáng)靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，滿足機(jī)體生命及基礎(chǔ)代謝的需要，防止?fàn)I養(yǎng)失調(diào)。此外，因患者同期行左腮腺切除術(shù)，囑其避免進(jìn)食過(guò)酸、過(guò)甜及辛辣刺激性食物，防止刺激腺體分泌過(guò)多造成涎腺潴留，致切口愈合延遲。此患者圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)狀況良好，體質(zhì)量無(wú)明顯下降，手術(shù)切口如期拆線，愈合良好。

[1]戴艷紅,王冬梅,徐新運(yùn),等.內(nèi)淋巴囊低度惡性腺癌1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].中國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科,2010,9(17)：488-490.

[2]范力明,胡舟朝,張麗君.急性大出血患者介入治療的護(hù)理[J].南方護(hù)理學(xué)報(bào),2002,9(4)：45-46.

[3]楊玉燕.脊柱術(shù)后并發(fā)腦脊液漏患者的護(hù)理[J].南方護(hù)理學(xué)報(bào),2009,16（4B）：43-44.

[4]楊春華,孫玉霞,陸平靜,等.喉癌術(shù)后患者的營(yíng)養(yǎng)支持[J].中華護(hù)理雜志,2001,36(1)：16-18.