孔德光， 吳高松

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院甲乳外科，武漢 430030

乳腺癌是嚴(yán)重危害女性身體健康的惡性腫瘤，每年全球約有49萬(wàn)人死于該病，發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，我國(guó)發(fā)病率也在不斷上升，且出現(xiàn)年輕化的傾向，在大都市已躍居女性惡性腫瘤的首位，嚴(yán)重威脅廣大婦女的健康和生命。近幾十年，在分子水平揭示乳腺癌發(fā)生發(fā)展規(guī)律的研究大都集中在p53基因上，同時(shí)，p53基因也是迄今為止發(fā)現(xiàn)的與人類腫瘤相關(guān)性最密切的基因，本文就p53與乳腺癌轉(zhuǎn)移的關(guān)系進(jìn)行綜述。

1 p53基因及其功能

p53基因位于人類第17號(hào)染色短臂上，全長(zhǎng)約20kb，基因組有11個(gè)外顯子，有野生型和突變型2種，野生型能誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡和促進(jìn)DNA修復(fù)，屬于抑癌基因。野生型p53基因的主要功能為：①調(diào)節(jié)細(xì)胞周期進(jìn)展；②介導(dǎo)細(xì)胞凋亡；③抑制血管形成；④穩(wěn)定基因組。最近有研究［1－2］發(fā)現(xiàn)了p53基因一項(xiàng)新的功能——抑制癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移。研究人員通過(guò)細(xì)胞實(shí)驗(yàn)及目的基因敲除小鼠模型發(fā)現(xiàn)，突變的p53可影響細(xì)胞增殖，抑制凋亡，導(dǎo)致染色體的不穩(wěn)定、體細(xì)胞重組、細(xì)胞遷移及浸潤(rùn)。此外，還有研究［3］報(bào)道了p53的另一項(xiàng)新功能——抑制癌細(xì)胞向更富于侵襲性的干細(xì)胞樣狀態(tài)轉(zhuǎn)化。

p53蛋白是由p53基因編碼的393個(gè)氨基酸構(gòu)成的序列，蛋白N－末端包括一個(gè)反式激活結(jié)構(gòu)域（氨基酸1－62）和一個(gè)富含脯氨酸區(qū)域（氨基酸63－97），此脯氨酸區(qū)域與細(xì)胞凋亡功能有關(guān)，DNA結(jié)合核心區(qū)（第102－292位氨基酸）能識(shí)別和結(jié)合特異的靶序列。其C－末端由一個(gè)四聚功能域（氨基酸325－360）和負(fù)性調(diào)節(jié)域（氨基酸361－390）組成［4］。突變型p53蛋白失去了與DNA特異結(jié)合的能力，且與野生型p53蛋白結(jié)合，形成穩(wěn)定的四聚體而使野生型p53喪失正常功能。通常情況下，因突變型的p53蛋白構(gòu)象改變，半衰期長(zhǎng)，一般免疫組化檢測(cè)的是p53突變蛋白。

2 p53基因突變

現(xiàn)已證實(shí)，50%以上的人類腫瘤中均有p53基因的突變，p53基因改變被認(rèn)為可能代表腫瘤進(jìn)展過(guò)程中一個(gè)相對(duì)早期階段。p53突變主要是錯(cuò)義點(diǎn)突變，80%～90%發(fā)生在編碼DNA結(jié)合域的中心區(qū)域［5］。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道幾種常見(jiàn)的特定的突變，比如175Arg－His，248Arg－Gln，273Arg－His，248Arg－Trp，273Cys－Arg和282Arg－Trp這6種突變占了所有突變的30%［6］。國(guó)際數(shù)據(jù)庫(kù)中p53突變包含了30 500種類型的突變，其中20%～30%的突變可以在惡性黑色素瘤中發(fā)現(xiàn)，50%可以在膀胱癌中發(fā)現(xiàn)，29%可以在非小細(xì)胞肺癌中發(fā)現(xiàn)，58%可以在肝癌中發(fā)現(xiàn)，25%可以在乳腺癌中發(fā)現(xiàn)。

3 p53的檢測(cè)

在一般環(huán)境下，由于野生型p53的半衰期非常短，很難被檢測(cè)到，而突變的p53蛋白因構(gòu)象改變，半衰期比較長(zhǎng)，會(huì)在腫瘤細(xì)胞核中積累，可以被檢測(cè)到。在大多數(shù)研究中，p53蛋白是用免疫組化的方法測(cè)得的，這種方式對(duì)檢測(cè)p53基因突變有局限性，因?yàn)楹芏嗤蛔儾](méi)有導(dǎo)致突變蛋白的表達(dá)（比如編碼密碼子突變?yōu)榻K止密碼子，導(dǎo)致p53蛋白的編碼終止），因而導(dǎo)致了很多假陰性結(jié)果。也有一部分研究者是用基因測(cè)序的方法檢測(cè)p53基因突變，這種研究方法比較直接，其準(zhǔn)確率要比免疫組化高得多，但是相比較而言，其操作步驟比較繁瑣，技術(shù)要求和花費(fèi)也相對(duì)較高，因此限制了這種方式的應(yīng)用。

4 p53與乳腺癌發(fā)生的關(guān)系

20%～60%的乳腺癌有p53基因突變，其中基底細(xì)胞樣型乳腺癌發(fā)生的概率約為80%，而腔上皮A型則小于15%［7］。p53表達(dá)越高，腫瘤組織分化越差，惡性度越高，預(yù)后越差。研究顯示，p53在正常乳腺組織中不表達(dá)，而在乳腺癌組織中過(guò)表達(dá)［8］。p53過(guò)度表達(dá)和突變均會(huì)導(dǎo)致乳腺正常組織及良性病變向浸潤(rùn)性乳腺癌發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)增加［9］。Jia等［10］將40例乳腺癌患者標(biāo)本切割并分為腫瘤組織、1cm癌旁組織、2cm癌旁組織和3cm癌旁組織4組，各組p53陽(yáng)性表達(dá)率依次為47．5%、45%、45%和0，表明乳腺癌中p53表達(dá)的陽(yáng)性率明顯高于非癌組織，并隨著與原發(fā)腫瘤距離增加，風(fēng)險(xiǎn)因素降低。

5 p53與乳腺癌轉(zhuǎn)移的關(guān)系

目前關(guān)于p53基因突變能否預(yù)測(cè)乳腺癌轉(zhuǎn)移有很大爭(zhēng)議，有學(xué)者認(rèn)為p53基因突變的乳腺癌患者易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但也有研究提示p53基因突變與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等無(wú)顯著相關(guān)性。劉祖宏等［11］對(duì)92例乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌患者的標(biāo)本進(jìn)行檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，乳腺淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與p53蛋白表達(dá)呈正相關(guān)（P＜0．01），p53蛋白陽(yáng)性率在有、無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），提示p53基因突變與腫瘤細(xì)胞的侵襲轉(zhuǎn)移有相關(guān)性，說(shuō)明其可能增強(qiáng)腫瘤細(xì)胞的增殖能力，促進(jìn)腫瘤浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移。高其忠等［12］采用免疫組化法檢測(cè)78例乳腺癌組織及其癌旁正常組織中Gadd45a和p53的表達(dá)，也得到了相似的結(jié)果：p53在伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組的表達(dá)增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。Kim 等［13］回顧性分析4 683例女性乳腺癌患者資料，其中1 091例（23．3%）p53過(guò)表達(dá)。p53陽(yáng)性表達(dá)與腫瘤大小、組織學(xué)分級(jí)、核分級(jí)、激素受體陰性、HER2過(guò)表達(dá)、乳腺癌的復(fù)發(fā)和致死顯著相關(guān)。p53過(guò)表達(dá)患者出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的概率較局部復(fù)發(fā)更高，在有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者中，p53過(guò)表達(dá)與向內(nèi)臟、頭部轉(zhuǎn)移的概率高于骨轉(zhuǎn)移的概率的現(xiàn)象顯著相關(guān)（P＝0．018）。然而汪海新等［14］通過(guò)免疫組化方法檢測(cè)359例乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌組織中p53的表達(dá)情況卻得出了相反的結(jié)論：p53蛋白的表達(dá)在區(qū)域淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移之間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。高樹建等［15］應(yīng)用SP免疫組化法檢測(cè)41例石蠟包埋的乳腺癌組織及癌旁正常乳腺導(dǎo)管組織中P－gp及CIAPIN1、突變型p53的表達(dá)，也得出了類似的結(jié)論：p53蛋白的表達(dá)與腫瘤的發(fā)展、轉(zhuǎn)移無(wú)明顯關(guān)聯(lián)。Poeta等［16］將p53基因突變進(jìn)行了重新分類，根據(jù)p53－DNA復(fù)合體的晶體結(jié)構(gòu)預(yù)測(cè)p53基因突變對(duì)蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)的影響程度，并據(jù)此將p53基因突變分為兩類，即破壞性p53基因突變與非破壞性p53基因突變。研究結(jié)果提示：不同的p53基因突變類型與腫瘤的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移及預(yù)后有不同的相關(guān)性。破壞性p53基因突變是頭頸部鱗狀細(xì)胞癌獨(dú)立的不良預(yù)后因素，與腫瘤的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移有顯著相關(guān)性；而非破壞性p53基因突變與野生型p53基因相似，與腫瘤的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移及預(yù)后并無(wú)相關(guān)性。Olivier等［17］通過(guò)對(duì)1 794例乳腺癌患者標(biāo)本p53外顯子5－8的基因突變情況的研究發(fā)現(xiàn)，此段p53突變與診斷年齡、組織學(xué)、病理學(xué)分級(jí)、腫瘤大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、內(nèi)分泌受體（ER和PR）均相關(guān)（P＜0．001）。p53突變更易發(fā)生年齡小于60歲、導(dǎo)管癌和髓樣癌、高級(jí)別、大腫塊、淋巴結(jié)陽(yáng)性、內(nèi)分泌受體陰性的患者。該研究將p53外顯子5－8的基因突變分成8種大的類型，比較不同類型之間的預(yù)后差異時(shí)發(fā)現(xiàn)，預(yù)后最差的是非錯(cuò)易突變，其次是DBM區(qū)的錯(cuò)易突變，在這些突變中，179密碼子和R248W突變是死亡率最高的突變類型，這也就預(yù)示著不同的基因突變類型可能與腫瘤轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的關(guān)系也是不同的。

6 p53介導(dǎo)腫瘤轉(zhuǎn)移的機(jī)制研究

有研究顯示野生型p53通過(guò)控制上皮細(xì)胞粘附分子的轉(zhuǎn)錄抑制腫瘤的擴(kuò)散［18］。p53基因突變以后失去了對(duì)上皮細(xì)胞粘附分子轉(zhuǎn)錄的控制，粘附分子表達(dá)減少，引起腫瘤的擴(kuò)散轉(zhuǎn)移。

Gadd45a是生長(zhǎng)抑制DNA損傷基因45（growth arrest and DNA damage－inducible，Gadd45）家族成員之一，是第一個(gè)被檢出的p53下游靶基因。姬峻芳等［19］研究發(fā)現(xiàn)，p53通過(guò)直接作用和間接作用2種途徑調(diào)節(jié)Gadd45a的表達(dá)。野生型p53可直接與Gadd45a基因上的結(jié)合位點(diǎn)p53基序（p53motif）結(jié)合，促進(jìn)Gadd45a的轉(zhuǎn)錄表達(dá)。Gadd45a是維持基因組穩(wěn)定性的最重要的基因之一，能夠通過(guò)多種機(jī)制參與維護(hù)基因組穩(wěn)定性，抑制腫瘤的發(fā)生發(fā)展，因此增加細(xì)胞內(nèi)Gadd45a，可以抑制腫瘤的侵襲轉(zhuǎn)移［20］。而野生型p53基因突變后失去了對(duì)Gadd45a的調(diào)控，因而失去了抑制腫瘤侵襲轉(zhuǎn)移的能力。

NM23廣泛存在于機(jī)體細(xì)胞膜和細(xì)胞質(zhì)上，是公認(rèn)的腫瘤轉(zhuǎn)移抑制基因。NM23的表達(dá)水平與乳腺癌患者腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況和癌細(xì)胞分化程度呈正相關(guān)，對(duì)腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移起抑制作用［21］。有研究顯示，p53與NM23之間存在相關(guān)性，顯示p53可以通過(guò)調(diào)控NM23的表達(dá)來(lái)抑制乳腺癌的擴(kuò)散［22］。乳腺癌的轉(zhuǎn)移可能與p53突變失去對(duì)NM23的調(diào)控有關(guān)。

Maass等［23］研究發(fā)現(xiàn)，maspin作為腫瘤抑制基因在乳腺癌中的表達(dá)下調(diào)與腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移密切相關(guān)，其表達(dá)缺失者無(wú)病生存期較短，提示maspin有抑制腫瘤侵襲與轉(zhuǎn)移作用。體外研究發(fā)現(xiàn)，maspin表達(dá)受野生型p53的直接調(diào)節(jié)，maspin啟動(dòng)子上游存在p53結(jié)合位點(diǎn)，p53可直接結(jié)合到該位點(diǎn)對(duì)maspin的啟動(dòng)子，激活maspin啟動(dòng)、增強(qiáng)轉(zhuǎn)錄。Alvarez Secord等［24］在多種腫瘤中研究了 p53與maspin表達(dá)的相關(guān)性，結(jié)果表明，maspin表達(dá)與野生型p53水平呈正相關(guān)，與突變型p53水平呈負(fù)相關(guān)，提示maspin可能是體內(nèi)p53的作用靶基因。乳腺癌的轉(zhuǎn)移可能與p53突變失去對(duì)maspin的調(diào)控有關(guān)。

7 結(jié)語(yǔ)

乳腺癌p53基因突變發(fā)生率在20%～60%之間，目前關(guān)于p53基因突變能否預(yù)測(cè)乳腺癌轉(zhuǎn)移有很大爭(zhēng)議，有學(xué)者認(rèn)為p53基因突變?nèi)橄侔┗颊咭壮霈F(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但也有研究提示p53基因突變與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等無(wú)顯著相關(guān)性。導(dǎo)致這些研究結(jié)果不一致的原因，主要是對(duì)p53的研究方法不同，大多數(shù)研究者是用組織免疫化學(xué)的方法測(cè)p53。而這種方式對(duì)檢測(cè)p53基因突變有局限性，因?yàn)楹芏嗤蛔儾](méi)有導(dǎo)致突變蛋白的表達(dá)，所以導(dǎo)致了結(jié)果的多樣性。有一部分研究者采用基因測(cè)序的方法檢測(cè)p53基因突變，發(fā)現(xiàn)p53基因突變有很多種類型，如堿基置換突變、移碼突變、缺失突變、插入突變等，不同的基因突變類型對(duì)腫瘤轉(zhuǎn)移有不同的作用，這一發(fā)現(xiàn)為探索乳腺癌的預(yù)后提供了新的途徑。

［1］ Li R，Sutphin D，Schwartz D，et al．Mutant p53protein expression interferes with Pii－independent apoptotic pathways［J］．Oncogene，1998，16（25）：3269－3277．

［2］ Stambolsky P，Tabach Y，F(xiàn)ontemaggi G，et al．Modulation of the vitamin D3response by cancer－associated mutant p53［J］．Cancer Cell，2010，17（3）：273－285．

［3］ Mizuno H，Spike B T，Wahl G M，et al．Inactivation of p53in breast cancers correlates with stem cell transcriptional signatures［J］．Pro Nat Acad Sci USA，2010，107（52）：22745－22750．

［4］ Soussi T，Caron de Fromentel C，May P．Structural aspects of the p53protein in relation to gene evolution［J］．Oncogene，1990，5（7）：945－952．

［5］ Petitjean A，Achatz M I，Borresen－Dale A L，et al．Tp53mutations in human cancers：functional selection and impact on cancer prognosis and outcomes［J］．Oncogene，2007，26（15）：2157－2165．

［6］ Slee E A，O’Connor D J，Lu X．To die or not to die：how does p53decide？［J］．Oncogene，2004，23（16）：2809－2818．

［7］ Dumay A，F(xiàn)eugeas J P，Wittmer E，et al．Distinct tumor protein p53mutants in breast cancer subgroups［J］．Int J Cancer，2013，132（5）：1227－1231．

［8］ Chae S W，Sohn J H，Kim D H，et al．Overexpressions of Cyclin B1，cdc2，p16and p53in human breast cancer：the clinicopathologic correlations and prognostic implications［J］．Yonsei Med J，2011，52（3）：445－453．

［9］ Kabat G C，Kandel R A，Glass A G，et al．A Cohort study of p53mutations and protein accumulation in benign breast tissue and subsequent breast cancer risk［J］．J Oncol，2011，2011：970804．

［10］ Jia Z，Zhao W，F(xiàn)an L，et al．The expression of PCNA，c－erbB－2，p53，ER and PR as well as atypical hyperplasia in tissues nearby the breast cancer［J］．J Mol Histol，2012，43（1）：115－120．

［11］ 劉祖宏，倪仰鵬，黃綺國(guó)．乳腺癌新分子分型中的p53蛋白表達(dá)及臨床評(píng)估［J］．新醫(yī)學(xué)，2013，44（3）：166－168．

［12］ 高其忠，費(fèi)伯健，馮一中．Gadd45a和p53在乳腺癌中的表達(dá)及臨床病理意義［J］．南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)：自然科學(xué)版，2012，32（2）：226－230．

［13］ Kim H S，Yom C K，Kim H J，et al．Overexpression of p53is correlated with poor outcome in premenopausal women with breast，cancer treated with tamoxifen after chemotherapy［J］．Breast Cancer Res Treat，2010，121（3）：777－788．

［14］ 汪海新，應(yīng)明真，王梅．第四篇：ER、PR、HER－2、p53在乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌組織中的表達(dá)及臨床意義［J］．醫(yī)學(xué)研究雜志，2013，42（2）：27－31．

［15］ 高樹建，路丹，徐玉清．P－gp與CIAPIN1、突變型p53在乳腺癌中的表達(dá)及意義［J］．哈爾濱醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，46（2）：140－143

［16］ Poeta M L，Manola J，Goldwasser M A，et al．Tp53mutations and survival in squamous－cell carcinoma of the head and neck［J］．N Engl J Med，2007，357（25）：2552－2561．

［17］ Olivier M，Langer?A，Carrieri P，et al，The clinical value of somatic Tp53gene mutations in 1，794patients with breast cancer［J］．Clin Cancer Res，2006，12（4）：1157－1167．

［18］ 郭成，段建峰，劉青光，等．野生型－p53與JunB融合基因?qū)β闶蟾渭?xì)胞肝癌移植瘤的抑制作用［J］．華中科技大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2013，42（6）：703－706．

［19］ 姬峻芳，吳昊，詹啟敏．Gadd45a在抑制細(xì)胞轉(zhuǎn)化和腫瘤惡性進(jìn)展中的作用［J］．生物化學(xué)與生物物理進(jìn)展，2006，33（12）：1146－1154

［20］ Lakhani S R，Van De Vijver M J，Jacquemier J，et al．The pathology of familial breast cancer：predictive value of immunohistochemical markers estrogen receptor，progesterone receptor，HER－2，and p53in patients with mutations in BRCA1 and BRCA2［J］．J Clin Oncol，2002，20（9）：2310－2318．

［21］ Marshall J C，Lee J H，Steeg P S．Clinical－translational strategies for the elevation of Nm23－H1metastasis suppressor gene expression［J］．Mol Cell Biochem，2009，329（1／2）：115－120．

［22］ Chen S L，Wu Y S，Shieh H Y，et al．p53is a regulator of the metastasis suppressor gene Nm23－H1［J］．Mol Carcinog，2003，36（4）：204－214．

［23］ Maass N，Nagasaki K，Ziebart M，et al．Expression and regulation，of tumor suppressor gene maspin in breast cancer［J］．Clin Breast Cancer，2002，3（4）：281－287．

［24］ Alvarez Secord A，Darcy K M，Hutson A，et al．The regulation of MASPIN expression in epithelial ovarian cancer：association with p53status，and MASPIN promoter methylation：agynecologic oncology group study［J］．Gynecol Oncol，2011，123（2）：314－319