周云娣

(云南省瀾滄縣中醫(yī)院，云南普洱665600)

異位妊娠是指受精卵種植在子宮體腔以外部位的妊娠，俗稱(chēng)宮外孕，是當(dāng)今婦科常見(jiàn)疾病之一，為婦科臨床急腹癥，它嚴(yán)重危及婦女的健康和生命安全。本文通過(guò)對(duì)2010年1月至2013年12月到我院就診的93例宮外孕病人給予及時(shí)診治，取得良好的效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料:我院4年間收治宮外孕患者93例，同期就診孕婦2361例，占3.94%。年齡在18～42歲，其中 ＜20歲，2例;20～30歲，37例;30～40歲，48例;＞40歲，6例。發(fā)病20～40歲，占91.4%。

1.2 發(fā)病因素:93例患者中，有人工流產(chǎn)及自然流產(chǎn)史42例，占45.16%;慢性盆腔炎、附件類(lèi)38 例，占40.86%;不孕癥14例，占15.05%;放置宮內(nèi)節(jié)育器6例，占6.45%;絕育術(shù)后5例，占5.38%;有剖宮產(chǎn)手術(shù)史3例，占3.22%;再次宮外孕2例，占2.15%;無(wú)明顯因素21例，占22.58%。

1.3 臨床癥狀及體征:①停經(jīng)及不規(guī)則陰道流血史，本組病例有64例病人出現(xiàn)停經(jīng)及不規(guī)則陰道流血，占68.81%，部分病人停經(jīng)6～8周，有20% ～30%患者無(wú)明顯停經(jīng)史，大部分病人表現(xiàn)為不規(guī)則陰道流血，色深褐，量少，少數(shù)患者陰道流血量較多類(lèi)似月經(jīng)，認(rèn)為沒(méi)有停經(jīng);②腹痛，76例出現(xiàn)腹痛癥狀，占81.72%。原因?yàn)樵新言谳斅压軆?nèi)逐漸增大，輸卵管包膜膨脹緊張，出現(xiàn)一側(cè)下腹部隱痛或酸脹感。當(dāng)胚胎逐漸增大，發(fā)生輸卵管妊娠破裂或者流產(chǎn)時(shí)，患者出現(xiàn)突然一側(cè)下腹部撕裂樣痛;③暈厥與休克，暈厥28例，出現(xiàn)休克癥狀16例，共占47.31%。為輸卵管妊娠破裂，急性出血導(dǎo)致腦供血不足發(fā)生暈厥，出血不多為一過(guò)性的暈厥，主訴可有1次或者幾次暈厥，出血多者出現(xiàn)休克癥狀，患者可出現(xiàn)面色蒼白，脈快而細(xì)弱，血壓下降等休克表現(xiàn)。癥狀的多少及嚴(yán)重程度與出血量成正比，出血越多癥狀也越迅速越嚴(yán)重，但與陰道流血量不成比例;④腹部包塊，由于輸卵管妊娠流產(chǎn)或者破裂后出血呈多次少量，血液凝固形成包塊，或者血凝快與周?chē)M織或器官發(fā)生粘連逐漸形成包塊，包塊較大可于腹部捫及，膀胱充盈時(shí)更易在腹部觸及;⑤體檢，患者可出現(xiàn)面色蒼白，脈快而細(xì)弱，血壓下降等休克表現(xiàn)，檢查，面色蒼白貧血貌，心率快，下腹部有明顯壓痛及反跳痛，尤以患側(cè)為甚，出血較多時(shí)，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。婦科檢查，宮頸明顯舉痛，后穹窿觸痛，子宮輕度增大，病側(cè)附件包塊或者增厚，壓痛明顯。本組患者。宮頸舉痛78例，子宮增大28例，附件包塊59例。

1.4 輔助檢查:93例患者中有79例進(jìn)行了陰道后穹隆穿刺，抽出不凝血73例;B超檢查88例，其中75例提示“子宮直腸窩積液，宮旁包塊”，盆腔掃查報(bào)告“混合性包快”11例;尿HCG檢查91例，陽(yáng)性89例，2例因?yàn)檩斅压塥M窄妊娠破裂腹腔積血估計(jì)超過(guò)1000 mL以上，病人出現(xiàn)明顯休克癥狀，沒(méi)有進(jìn)行尿HCG檢查而急診手術(shù)。

1.5 誤診情況:93例患者初期就診誤診為其他疾病19例，19例病例中，給予尿HCG檢查均呈現(xiàn)陽(yáng)性反應(yīng)，7例因?yàn)锽超檢查雙側(cè)附件未見(jiàn)包快而診斷為早孕，不規(guī)則陰道流血的有4例患者診斷為先兆流產(chǎn)，腹痛原因待查8例。入院后3 d內(nèi)確診12例，另外7例為3 d后得以診斷。

1.6 治療:目前主要以手術(shù)治療為主，對(duì)腹腔內(nèi)出血量多伴休克者，采用綜合抗休克措施的同時(shí)，根據(jù)生育與否切除或者保留輸卵管。輸卵管妊娠大部分采用輸卵管切除術(shù);其中2例行輸卵管造口術(shù)，手術(shù)后給予預(yù)防感染治療。6例病例因?yàn)槌鲅?，停?jīng)時(shí)間短，患者有生育要求的采用非手術(shù)治療，給予 MTX 分次給藥方案，MTX 1mg/kg，肌注，第1、2、5、7日，隔日1 次;四氫葉酸鈣 0.1mg/kg，肌注，第 2、4、6、8 日，隔日1次。保守治療期間給予休息，禁止性生活及盆浴等處理。

2 結(jié)果

本組病例發(fā)生失血性休克16例，輸血13例;手術(shù)治療89例，保守治療6例，成功4例，另外2例保守治療期間出血多最后手術(shù)切除;輸卵管妊娠92例，其中，破裂型70例，流產(chǎn)型，23例;宮角妊娠1例。全部病例住院平均天數(shù)9.5 d。經(jīng)醫(yī)務(wù)人員的積極治療及精心護(hù)理，本組患者全部治愈無(wú)1例死亡;搶救成功率100%。

3 討論

在正常情況下，受精卵由輸卵管逐漸移行到子宮腔，在宮腔著床、發(fā)育成胎兒。在移行過(guò)程中，如果輸卵管堵塞、炎癥、狹窄或者其他因素影響均會(huì)干擾受精卵的運(yùn)行及著床，形成宮外孕。宮外孕是婦科一種危險(xiǎn)的急腹癥，主要表現(xiàn)為停經(jīng)、腹痛、失血性休克等，如搶救不及時(shí)，將會(huì)危及患者的生命。所以早期診斷是關(guān)鍵，而正常的宮內(nèi)早期妊娠與宮外孕出血不多，盆腔包塊不明顯時(shí)，因?yàn)榕R床癥狀上的相似(停經(jīng)、腹痛、陰道流血及尿HCG均呈陽(yáng)性反應(yīng))而容易誤診，本文誤診19例，誤診率為20.43%。所以對(duì)生育年齡婦女，近日內(nèi)出現(xiàn)異常的下腹部疼痛且持續(xù)性陰道流血或有內(nèi)出血者，應(yīng)高度警惕宮外孕的可能。而對(duì)人流術(shù)吸出物中未見(jiàn)絨毛膜者，應(yīng)常規(guī)將組織物送病理檢查，或進(jìn)一步做血HCG檢查;本組病例有11例放置宮內(nèi)節(jié)育器及絕育術(shù)后患者發(fā)生宮外孕，所以對(duì)放置宮內(nèi)節(jié)育器或者已經(jīng)進(jìn)行結(jié)扎手術(shù)者也不能掉以輕心。

妊娠次數(shù)的增加是導(dǎo)致宮外孕發(fā)生的主要因素。因分娩、人流、自然流產(chǎn)感染或藥流后長(zhǎng)期陰道流血而造成子宮內(nèi)膜炎癥，炎癥擴(kuò)散到輸卵管和盆腔而致輸卵管及盆腔炎等并發(fā)癥，均可阻止孕卵著床而發(fā)生異位妊娠[1］。因此，在臨床工作中，要加強(qiáng)育齡婦女的健康教育，注意避孕，減少意外妊娠，避免多次妊娠及多次宮腔操作;積極治療淋球菌、支原體和衣原體的感染。進(jìn)行各種手術(shù)時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作一旦發(fā)生炎癥，治療要徹底。另外，由于發(fā)病20～40歲最高，因此重點(diǎn)預(yù)防人群應(yīng)為該年齡段的育齡婦女。該組病例放環(huán)者的發(fā)生率6.45%，原因可能是宮內(nèi)節(jié)育器導(dǎo)致受精卵不能正常著床而增高宮外孕的發(fā)病幾率，但宮內(nèi)節(jié)育器能有效減少妊娠從而也相應(yīng)有效減少了異位妊娠的發(fā)生。剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮內(nèi)膜炎引起輸卵管損傷而導(dǎo)致其在宮外孕發(fā)病人群中所占比率較高[2］，因此沒(méi)有手術(shù)指征者應(yīng)鼓勵(lì)順產(chǎn)。若采取剖宮產(chǎn)，術(shù)后積極預(yù)防感染;鼓勵(lì)已生育婦女采用宮內(nèi)節(jié)育器方式避孕，以上措施可有效避免宮外孕的發(fā)生。

宮外孕破裂是婦產(chǎn)科常見(jiàn)急腹癥之一，可引起腹腔內(nèi)嚴(yán)重出血致出血性休克，如不及時(shí)診斷處理可危及患者生命[2］。所以，在病人就診時(shí)要求我們盡快明確診斷，及早手術(shù)探查止血，是救治成功的關(guān)鍵措施，對(duì)有生育要求的年輕患者一般采取保守治療;而對(duì)于發(fā)病急、出血多，發(fā)生失血性休克的患者在糾正休克的同時(shí)立即進(jìn)行手術(shù)治療，術(shù)后密切觀察病情變化，預(yù)防和合理處理并發(fā)癥，術(shù)后給予康復(fù)指導(dǎo)及心理護(hù)理，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

[1]曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:1314－1316.

[2]朱燕菲.宮外孕出血性休克病人的搶救及護(hù)理[J］.中外健康文摘，2007(11):109－110.