唐鳳姣，牛拾可

(成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610075)

1 病例介紹

患者女，25歲，因“面部、胸腹紅斑伴瘙癢10d，加重泛發(fā)全身9d”于2014年4月28日入院?；颊呷朐呵?0d面部、胸腹部出現(xiàn)粟粒大小紅斑，瘙癢劇烈，于當(dāng)?shù)貗D幼保健院就診，診斷為“皮膚過敏”，未予治療。入院前9d，患者發(fā)熱，體溫最高升至39℃(胎心190次/min)，紅斑泛發(fā)全身，出現(xiàn)會(huì)陰紅腫、疼痛，至縣人民醫(yī)院就診，診斷為“過敏性皮炎”，治療(具體用藥不詳)5d后體溫、胎心恢復(fù)正常，皮損處瘙癢減輕，全身紅斑無消退，部分紅斑融合成片，會(huì)陰糜爛、臀部出現(xiàn)水皰，皰液清澈?；颊咔筮M(jìn)一步治療，門診以“過敏性皮炎、孕34+5周”收入住院。

體格檢查：T36.7℃，P116次/min，BP116/72mmHg，腹部宮高如孕期，未捫及明顯宮縮，胎心140次/min。?？撇轶w：面部彌漫性暗紅斑，雙唇破潰結(jié)痂，左下瞼外翻，雙眼瞼閉合不全；軀干、四肢分布蠶豆至鴿蛋大小暗紅斑，部分融合成片，部分皮損尼氏征(+)；頸部、腋下、臀部紅斑基礎(chǔ)上可見蠶豆大小水皰，部分皰壁松弛，部分皰壁緊張，皰液略渾濁；小陰唇腫脹明顯，小陰唇及肛周數(shù)塊2～4mm糜爛面，上見少量淡黃色分泌物，口腔黏膜未受累。

輔助檢查：血常規(guī)：紅細(xì)胞3.29×1012/L，血紅蛋白100g/L。生化：門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶37IU/L，白蛋白29.3g/L，球蛋白55.6g/L。輸血前全套：乙肝表面抗體、乙肝e抗體、乙肝核心抗體陽性。血清固定電泳：白蛋白34.1%，γ-球蛋白40.8%。免疫球蛋白電泳：免疫球蛋白G 45.8g/L，KAP輕鏈29.6g/L，LAM輕鏈17.7g/L。T細(xì)胞亞群：CD4 31.2%，CD8 39.6%，CD4/ CD8 0.79。免疫全套：免疫球蛋白G 35.7g/L，免疫球蛋白M 63935.7g/L，免疫球蛋白E 170.03IU/ml，補(bǔ)體C3 0.141g/L，類風(fēng)濕因子 118IU/ml，抗核抗體(++)1∶1000顆粒型，抗RNP抗體(++)，抗SSA抗體(+++)。直接抗人球蛋白實(shí)驗(yàn)陽性。OGTT實(shí)驗(yàn)：餐后0.5h胰島素128.10μU/ml，餐后1h胰島素266.80μU/ml，餐后2h胰島素194.10μU/ml。外陰糜爛面分泌物涂片，查見較多G+球菌，較多量似酵母樣菌。ANCA、ACA、AKA、RF、小便常規(guī)、大便常規(guī)、凝血常規(guī)未見明顯異常。

診斷：1、重癥多形紅斑型藥疹；2、孕34+5周

治療：入院后給予人免疫球蛋白20g/d靜脈滴注，連用5d；1∶20艾力克濕敷外陰糜爛面，3次/d，連用2d；半導(dǎo)體激光照射糜爛面，3次/d，連用2d。治療2d后患者全身紅斑顏色變暗、會(huì)陰及肛門糜爛面滲出明顯減少，全身水皰部分干涸，無新發(fā)皮損；予紅霉素眼膏、思敏滴眼后雙眼閉合不全較前明顯好轉(zhuǎn)；4d后，全身部分痂殼脫落，雙眼基本閉合，水皰完全干涸結(jié)痂，會(huì)陰、肛門糜爛面干燥；6d后，雙眼完全閉合，面部痂殼完全脫落，全身痂殼大部分脫落。治療10d后，全身痂殼基本脫落。電話隨訪1月皮損無復(fù)發(fā)。

2 討 論

近年來糖皮質(zhì)激素及糖皮質(zhì)激素聯(lián)合大劑量人免疫球蛋白治療重癥多形紅斑型藥疹的療效已得到臨床的肯定。然而也有不少文獻(xiàn)報(bào)道，妊娠孕后期患者使用大劑量激素，近期可導(dǎo)致胎兒胎心減慢或增加，胎動(dòng)減少、甚至胎兒窘迫或死亡，也會(huì)導(dǎo)致剖宮產(chǎn)例數(shù)增多[1]；遠(yuǎn)期對(duì)胎兒腦組織及神經(jīng)發(fā)育有不同程度的影響[2]；而對(duì)于母體本身可導(dǎo)致其出現(xiàn)子宮內(nèi)膜炎、絨毛膜炎及陰道炎的可能性增加[3]。本例患者正處于妊娠后期，考慮激素對(duì)孕婦及胎兒可造成多方面的影響，我們未使用激素治療。而目前人免疫球蛋白在重癥藥疹中的使用越來越廣泛，其療效也得到公認(rèn)。其在治療重癥多形紅斑型藥疹的機(jī)理主要有中和抗原和抗毒素，抑制FC受體、細(xì)胞因子炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生和釋放，調(diào)節(jié)T淋巴細(xì)胞和B淋巴細(xì)胞的活性，減少自身抗體的產(chǎn)生，而且還具有毒副作用小和抗感染的優(yōu)勢(shì)[4]。而針對(duì)重癥藥疹發(fā)病機(jī)制，人免疫球蛋白含有Fas抗體，可阻斷Fas與Fasl結(jié)合所介導(dǎo)的凋亡或封閉過敏原從而阻斷疾病過程[5]。并且目前國內(nèi)外均有報(bào)道單用人免疫球蛋白治療重癥藥疹的報(bào)道[6，7]。所以本例患者我們單用大劑量人免疫球蛋白沖擊治療，患者在治療過程中無不良反應(yīng)，皮損恢復(fù)快，無復(fù)發(fā)，療效滿意。為今后重癥藥疹治療上單用人免疫球蛋白提供臨床依據(jù)，減少使用糖皮質(zhì)激素后可能出現(xiàn)的各種不良反應(yīng)，提高治愈率，值得推廣。

[1]Welberg LA，Seckl JR，Holmes MC.Prenatal glucocorticoid programming of brain corticosteroid receptors and corticotrophin-releasing hormone:possible implications for behaviour[J].Neuroscience,2001，104(1):71

[2]Sendev HM，Abbais S，Robertson P，et al.The effects of the time interval from antenatal corticosteroid exposure to delivery on neonatal out-come of very low birth weight infants[J].Am J Obstet Gynecol,2004,191(4):1409

[3]譚麗華，王萍萍，張秀娟.妊娠中晚期糖皮質(zhì)激素的合理應(yīng)用[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2014，2(21)：191

[4]馮素英，靳培英.靜脈滴注免疫球蛋白治療皮膚病的現(xiàn)狀[J].中華皮膚科雜志，2005,38(6)：396

[5]ViardI，Wehrli P，Bullani R,et al.Inhibition of toxic epidermal necrolysis by blockade of CD95 with human intravenous immunoglobulin[J].Science,1998,282:490

[6]趙榮香.大劑量丙種球蛋白治療兒童重型滲出性多形紅斑療效觀察[J].川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2004,19(2):58

[7]EI-Naggari MA,Javad H,Chacko AP,Abdelmogheth AA.Intravenous immunoglobulin in the treatment of vancomycin-induced toxic epidermal necrolysis[J].Sultan Qaboos Univ Med J，2013，13(1):132