余征秀 陳保莉 余繼梅

余征秀:女，大專，主管護師

護理風險是指在護理工作中不安全因素直接或間接導致病人傷殘或死亡后果的可能性。精神科的護理風險除具有一般風險的特性外，還具有風險水平高、不確定性、復雜性等特性，并存在于護理工作中的各個環(huán)節(jié)，風險后果嚴重等特性［1］。精神障礙是人體在生物、心理、社會等各種因素的影響下，大腦的活動紊亂，導致認知、情感、意志與行為等精神活動不同程度的異常［2］。精神病人思維貧乏，行為紊亂，語言交流障礙、缺乏自制力，生活自理能力差，且具有高復發(fā)、高致殘、暴力攻擊等特點，給家庭社會帶來嚴重困擾。精神科不安全因素多、隱蔽性強、護理風險大，精神科從封閉式管理轉變?yōu)榘腴_放式管理，我科從2013年4月實施風險管理以來，規(guī)避相關風險因素，管理從被動應對變?yōu)橹鲃臃婪?，取得了良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

2013年4月～2014年1月期間我院住院病人400 例，其中男200 例，女200 例。年齡11 ～60 歲，平均年齡(33．00 ±5．30)歲。住院時間15 ～34 d，平均(24．30 ±3．20)d。精神分裂癥306 例，抑郁癥85 例，躁狂癥9 例。

2 風險的識別

2．1 出走的風險 精神科的病人實行半開放式管理，有利于病人增加住院、治療的依從性，但病人外出的機會增多，給病人的出走帶來便利，護士在防范時難度增加，病人出走會使治療中斷，還有可能導致走失，自傷、他傷或者其他嚴重后果，極易導致醫(yī)患糾紛，屬精神科重要危機事件，常常需要大量的人力，物力尋找。

2．2 自殺、自傷的風險 精神病人對生活悲觀失望，親人的不理解，社會的歧視，極易產生自殺、自傷的念頭，稍有不慎發(fā)生自縊、跳樓等。

2．3 暴力攻擊的風險 據(jù)報道，住院精神分裂癥病人，攻擊行為的發(fā)生率為24．8%，其攻擊行為發(fā)生主要受幻想、妄想的支配并與自知力缺乏有關［3］，且攻擊行為具有突發(fā)性、沖動性、盲目性，極易傷及其他病人、家屬、醫(yī)護人員。精神科護士由于工作環(huán)境及服務對象的特殊性，是處在特殊領域從事護理工作的群體，有文獻報道，精神科護士遭受病人的攻擊率為98．47%［4］。

2．4 其他風險 (1)損物的風險。(2)病人厭食、拒食的風險。(3)護士識別病人錯誤的風險。(4)醫(yī)囑執(zhí)行錯誤的風險。(5)跌倒、燙傷的風險。(6)假服藥、漏服藥的風險等。

3 護理對策

3．1 更新管理理念，變事后管理為預見性管理 運用風險管理方法，識別風險因素，實施前瞻性預見管理，成立風險防范小組，實行責任護士-責任組長-護士長三級質量控制管理辦法，加大關鍵流程及環(huán)節(jié)的質量控制力度，護理部每季度召開一次安全分析會議，分析風險事件發(fā)生的原因、頻率及嚴重性，共同研究制定安全防范措施。

3．2 開展哨兵護士活動 根據(jù)精神科護理工作特點及護士的工作能力，分層次對護士進行理論、操作、觀察、溝通能力培訓及考核，分別制定不同層次的培訓計劃，針對不同病人，病種設計培訓場景，以培養(yǎng)護士的觀察能力，分析及解決問題的能力。利用晨交班、教學查房、病例討論等形式，護士填報安全隱患報告表，對事件發(fā)生的經過、處理防范措施逐一填寫報護士長、科護士長、護理部?？剖颐吭抡匍_安全分析討論會，對存在或潛在的風險進行評估，制定防范措施，學習分析相關案例，學習相關的法律法規(guī)，護理部每年根據(jù)典型事例。在全院范圍內掀起了“哨兵護士”的熱潮，涌現(xiàn)了一大批安全意識強，愛崗敬業(yè)的優(yōu)秀護士，提高了護士的風險評估、防范和自我保護能力。

3．3 健全規(guī)章制度，規(guī)范工作流程 護士只有在健全的規(guī)章制度，風險預案，規(guī)范的工作流程，才有章可循，規(guī)避工作中的疏漏。由于精神病人的特殊性，護士需記清病人和家屬的相貌，責任護士對病人做到九知道，病人佩戴腕帶，實行表格式巡視記錄單，病人開放交接記錄本，其要求:(1)醫(yī)院大門、花園、科室門口、娛樂室安裝監(jiān)控頭，醫(yī)院大門有保安站崗，病人不準出大門，花園有保安巡邏，科大門和娛樂室有護士。(2)病人的要求。病情穩(wěn)定，穿病員服有家屬陪同，佩戴腕帶。(3)活動范圍。醫(yī)院花園，娛樂室(琴、棋、詩、畫等娛樂活動)。(4)開放時間。7∶00 ～12∶30，14∶30 ～20∶00。(5)表格式病人開放交接記錄本。護士認真填寫、檢查、交接并簽字。

3．4 加強細節(jié)管理，防止意外發(fā)生 精神科不安全因素多，并存在于護理工作的各個環(huán)節(jié)，加強細節(jié)管理至關重要。除加強重點人員、重點時段、重點區(qū)域的管理外，還應加強環(huán)境、設施、設備的檢查、維修及管理，按五常法去除危險及不安全因素。地板、廁所防滑，開水定時開放，窗戶安裝防護網隨時關好，鎖好科室大門，藥柜上鎖鑰匙專人保管，病區(qū)每日清理違禁物品、銳利器具，如刀、剪、針、線、繩等妥善保管。重點人員:抑郁癥、有自殺傾向者應加強觀察及巡視，做好巡視記錄，防止自傷、自殺事件發(fā)生。躁狂癥病人使用約束帶防傷人、毀物，護士做好自我防護，年輕護士及老護士搭配上班。重點時段:晚上23∶00 ～5∶00，中午12∶30 ～14∶30 休息時間加強巡視。重點區(qū)域:廁所、儲藏間、樓梯常成為病人自殺的地點。藥療護士要做到“送藥到口，吞下離開”。

3．5 加強陪護人員的培訓，提高陪護人員的監(jiān)護能力及防范意識 定期組織對陪護人員進行精神疾病知識，治療用藥知識，安全知識講座，通過陪護人員在情感，認知方面的長期互動，取得陪護人員的信賴，配合和支持。提高陪護人員對病人的監(jiān)管能力，經常與病人家屬及其單位保持聯(lián)系，取得社會支持，減少病人的被遺棄感及社會隔離感，有利于增強病人對生活的信心，減少風險事件發(fā)生。

3．6 觀察指標 調查2013年4月～2014年1月實施后400例病人與2012年4月～2013年1月實施前400 例病人護理風險事件的發(fā)生情況。

4 結 果

實施前出走6 例，自殺1 例，傷人20 例，跌倒摔傷2 例，漏服藥3 例，毀物4 例，拒食4 例，病人識別錯誤2 例;實施后出走1 例，傷人7 例，毀物3 例。

5 討 論

5．1 有效地規(guī)避護理風險是風險管理的首要環(huán)節(jié) 為病人提供優(yōu)質、安全的護理服務，必須實施有效的護理風險管理。風險管理的首要目標是預防風險，減少護理風險事件的發(fā)生，防止風險事件對病人和醫(yī)院的危害和經濟損失。護士長在風險管理中起著主要作用，每位護士長參與是實施過程中的關鍵，“哨兵護士”活動的開展有利于培養(yǎng)護士敏銳的觀察力，及時發(fā)現(xiàn)工作中的薄弱環(huán)節(jié)，激發(fā)護士的工作熱情、責任意識、安全意識、大局意識，培養(yǎng)了護士與病人、家屬的溝通能力、協(xié)調能力、風險評估及防范能力，保障了護理質量與安全。

5．2 加強過程控制是風險管理的關鍵措施 只有健全了規(guī)章制度、風險預案，明確各類風險事件的易發(fā)部位、環(huán)節(jié)、人員，護士在護理過程中才有章可循，精神科實施表格式的護理記錄。單獨交接本，規(guī)范的各班工作流程，減少了護士書寫的工作量，又為護士在各個工作環(huán)節(jié)中提供了明確提示，有效地防止工作疏漏，最大限度地避免了護理缺陷和差錯，確保了護理安全，提高了工作效率和質量。

5．3 正確處理風險是風險管理的保障 風險時間的有效呈報是風險管理的有效方法，風險事件呈報的目的是為風險管理提供信息，最終目的是保證類似事件不再發(fā)生，在工作中正確面對風險，及時處理風險事件，將管理方式從被動應對變?yōu)橹鲃臃婪丁Ｗo理安全警示報告制度為分析風險因素，正確處理風險，落實整改措施實施提供了積極幫助，有利于安全質量管理避免類似差錯、缺陷的再次發(fā)生。

精神科病房風險管理是一項長期、持續(xù)的工作。管理者必須加強安全質量管理，充分調動每位護士的作用，盡早，盡快識別風險。及時有效預防是減少風險事件的有效管理方法。

［1］楊 艷．護理風險管理在精神科病房的應用［J］．中國美容醫(yī)學，2011，20(Z4):5-7．

［2］古秀珍．精神科護士心身傷害狀況調查［J］．臨床心身疾病雜志，2010，16(5):454-456．

［3］鄒燕梅．100 例院前精神病人暴力行為原因分析及防范對策［J］．健康必讀(中旬刊)，2013，12(4):481-482．

［4］鄧澤英，楊 靜，黃健芳．綜合干預對精神科護士心理健康狀況的影響［J］．當代護士，2012(6):169-171．