李 興

隨著微創(chuàng)理念的推廣，腹腔鏡膽囊切除術已成為各級醫(yī)療機構治療膽囊良性疾病常用手段。我院1999年11月－2013年5月共實施腹腔鏡下膽囊切除術4 912例，現(xiàn)對其中復雜膽囊切除術73例患者資料進行回顧性分析如下。

1 資料與方法

1.1 資料 診斷復雜性膽囊結石標準:(1)膽囊周圍為致密組織和臟器包裹，廣泛粘連。(2)急慢性膽囊結石嵌頓，Calot三角組織炎性反應重。(3)Calot三角組織變異。(4)術前術中排除膽囊癌。依據(jù)此標準納入73例患者，男31例，女42例，年齡31～72歲，平均年齡49.6歲。病程2 d～40年。其中急性膽囊炎局部水腫粘連較重者39例;慢性膽囊炎反復發(fā)作膽囊三角致密粘連者23例;膽囊壺腹部、膽囊管結石嵌頓10例，合并有門靜脈海綿樣變1例。

1.2 方法 73例患者均以氣管插管全身麻醉，取頭高腳低，向左微傾體位，CO2氣腹，腹內(nèi)壓14 mmHg，3孔或4孔法實施操作，膽囊腫大影響操作者穿刺減壓，分離鉗和吸引器鈍性銳性結合分離膽囊三角，膽囊管、血管以鈦夾或生物夾夾閉，順行或順逆結合切除膽囊，視炎癥嚴重情況大多留置肝下引流。

2 結果

本組73例患者均治愈，無切口感染、膽漏發(fā)生。中轉(zhuǎn)開腹2例，其中1例為萎縮性膽囊炎膽囊三角關系不清，疑有膽囊十二指腸瘺;1例為合并門靜脈海綿樣變術中出血。術中留置引流管64例，2～4 d拔管。術后住院時間3～11 d，平均5.6 d。

3 體會

3.1 手術病例的正確選擇 B超是診斷膽囊疾病的首選檢查手段，存在一定誤差率，尤其診斷萎縮性膽囊炎誤差率為10%～15%。如何在術前對Calot三角區(qū)和膽囊周圍粘連及其程度做出準確判斷，目前尚有一定困難。隨著腹腔鏡手術技術的不斷進步，以往認為存在相對或絕對禁忌證的復雜性膽囊疾病亦可經(jīng)腹腔鏡下完成。但在行LC手術過程中，不能過多追求高的LC手術成功率。術者應在客觀評價自己腹腔鏡手術技術水平基礎上選擇最適合自己適應證，特別注意的是LC術中出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥時能獨立妥善處理，根據(jù)術中情況適時中轉(zhuǎn)開腹尤為重要。有文獻報道腹腔鏡下復雜性膽囊切除患者中轉(zhuǎn)開腹率2.4% ～6.2%。中轉(zhuǎn)開腹多見于:(1)病變復雜，Calot三角難解剖。(2)LC術中發(fā)生鏡下無法處理并發(fā)癥，難以控制的出血、膽道損傷等。(3)LC術前誤漏診，膽囊萎縮疑有內(nèi)瘺或癌變。(4)一時無法修復的手術器械或設備故障。(5)術者技術水平無法完成本次手術。

3.2 手術方式的靈活運用 急性膽囊炎強調(diào)早期手術[1]，在72 h內(nèi)進行，手術效果更理想。急性膽囊炎致組織水腫，脂肪和腹膜組織變脆，而血管和膽管相對韌性強，周圍組織粘連一般有一個間隙。膽囊張力較大應先予膽囊減壓，減壓不宜過多，使膽囊保持一定張力，易于抓持。將膽囊壺腹部與膽囊交界處抓持向外牽引，沿壺腹部邊緣打開漿膜層后側(cè)，膽囊三角區(qū)水腫充血較重，可予吸引器刮吸鈍性分離粘連，辨認出膽囊管及其附近動脈和膽總管，不必強調(diào)管道的骨骼化而強行暴露肝外膽管。確認膽囊管后，如不能進一步向膽總管方向分離，可先用鈦夾夾閉膽囊管，切斷管道前應放松牽引，避免過度牽引成角，鉗夾鈦夾時不可用力擺動導致血管膽管撕脫。緊貼膽囊壁分離Calot三角，解剖不清時不宜隨意電灼鉗夾，不要輕易離斷條索狀組織。術者要對膽囊血管和膽囊管變異尤其是膽囊管匯入右肝管的變異情況有充分的預估及重視。急性膽囊周圍組織有明顯充血水腫，術中操作部易出現(xiàn)難以控制的出血，可予吸引器吸除積血，另一手以分離鉗鉗夾出血點，確認后于鈦夾夾閉，應避免盲目電凝。遇有淋巴結時，可于避開或于近端夾閉，避免破裂發(fā)生難以暴露的出血點。膽囊床組織松脆，結構不清，分離時避免過度牽引致膽囊從肝臟撕脫，引起大出血。壞疽性膽囊炎膽囊嵌于肝組織內(nèi)，不宜分離過深，可保留部分膽囊壁于肝臟[2]，電凝灼燒殘余膽囊壁粘膜，破壞分泌粘液功能。剝離膽囊床時，如發(fā)現(xiàn)管道進入膽囊，需鈦夾夾后切斷。膽囊床需普遍電凝處理以使細小迷走膽管殘端閉合[3]。

膽囊壺腹部，膽囊管嵌頓性結石應先作膽囊減壓，增大膽囊三角組織間隙?？捎璺蛛x鉗試行把結石擠回膽囊腔。對于結石嵌頓在膽囊管中段且無明顯間隙時，可于膽囊遠端膽囊管切開擠出結石后再置鈦夾夾閉，殘破膽囊和結石以塑料袋裝置經(jīng)切口取出。

萎縮性膽囊炎膽囊及周圍組織纖維增生，正常組織層次消失，膽囊內(nèi)膽汁或積液較少，以銳性分離為主，多以順逆結合切除。膽囊管閉鎖時易將膽囊管誤認為纖維化組織切斷，故需強調(diào)不輕易離斷三角區(qū)組織與緊靠膽囊壁分離為原則貫穿手術。

3.3 手術并發(fā)癥的積極預防 對于Calot三角“冰凍樣”粘連，難以控制的出血，已出現(xiàn)的膽道損傷，術中診斷的膽囊惡性腫瘤應及時中轉(zhuǎn)開腹，不可為減少中轉(zhuǎn)而導致膽道損傷[4]。對于一般膽囊炎癥水腫不明顯，Calot三角清楚，手術順利可不置引流管，對于手術困難，局部炎癥水腫嚴重，膽囊破裂，滲血滲液較多患者均需留置引流管，引流同時觀察引流情況[5]。利于術后及時觀察有無膽漏及出血等并發(fā)癥。

對于復雜性膽囊切除手術需要術者有嫻熟的膽囊切除技術，術中細致操作對膽管血管變異有充分預估及處置預案。不以手術時間長短單純判定醫(yī)師技術水平。腹腔鏡膽囊切除術是有效、安全可行的治療方案，適用于各種復雜性膽囊切除，基層醫(yī)師在熟練基礎上，可適當放寬手術適應證。

[1]白明東，王 建，徐 海，等.《東京指南》指導下的急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術[J].中華普通外科雜志，2013，28(1):68.

[2]黃志強.黃志強膽道外科學[M].北京:人民軍醫(yī)出版社，1993:194.

[3]朱 永，李 興，葛川軍，等.腹腔鏡膽囊切除術后膽漏6例臨床分析[J].淮海醫(yī)藥，2010，28(1):50-51.

[4]汪鍵初，浦 澗，韋邦寧，等.急性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術的現(xiàn)狀及主要問題[J].腹腔鏡外科雜志，2012，17(2):78-79.

[5]梅京松，何德林，吳豐學，等.急診腹腔鏡膽囊切除術中放置腹腔引流的作用[J].中國內(nèi)鏡雜志，2003，9(2):65-66.