孫雪婷，高 潔，葛多娟

隨著人口老齡化，進(jìn)行人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)的患者與日俱增。TKA能改善關(guān)節(jié)功能，提高患者的生活質(zhì)量。但手術(shù)創(chuàng)傷大，局部腫脹嚴(yán)重，疼痛劇烈。且術(shù)后關(guān)節(jié)腔易出血造成膝關(guān)節(jié)腫脹，疼痛，進(jìn)而使膝關(guān)節(jié)粘連攣縮，甚至喪失部分功能。為減輕術(shù)后出血、切口疼痛和關(guān)節(jié)腫脹，臨床上常用清水冰袋局部冷敷膝關(guān)節(jié)，效果肯定、經(jīng)濟(jì)實(shí)用[1]。但此種方法在實(shí)際使用中因冰塊的硬度較高，與體表接觸面積小，具有難固定、維持時(shí)間短、需頻繁更換的缺點(diǎn)。也有文獻(xiàn)報(bào)道使用冷加壓自動(dòng)循環(huán)系統(tǒng)對(duì)TKA術(shù)后患者進(jìn)行冷療[2]，但因其成本較高，在臨床不易普及。15%的乙醇冰袋呈柔軟的冰霜狀態(tài)，塑形性好，冷敷時(shí)可與體表充分接觸，提高冷敷效果的同時(shí)，也使患者的舒適感增加[3]，但目前國(guó)內(nèi)尚缺乏15%乙醇冰袋對(duì)人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后局部降溫效果的研究報(bào)道。據(jù)此，我院骨科于2012年1月－2013年7月分別采用自制的15%乙醇冰袋和普通清水冰袋局部冷敷，并對(duì)2種冷敷方法的療效進(jìn)行比較，效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 2012年1月－2013年7月我科收治的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者，納入標(biāo)準(zhǔn):骨性關(guān)節(jié)炎行單側(cè)初次TKA，經(jīng)服藥控制血壓、血糖維持穩(wěn)定，無(wú)凝血功能障礙，理解及表達(dá)能力正常。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)并存嚴(yán)重心腦血管疾病，高血壓、糖尿病等患者;(2)行雙側(cè)膝關(guān)節(jié)手術(shù)者;(3)雷諾綜合征或其他鎮(zhèn)痛泵;對(duì)有鎮(zhèn)痛泵仍然感覺(jué)疼痛的患者，要做好溝通，打開(kāi)血管痙攣性疾病者，對(duì)低溫過(guò)敏者，局部循環(huán)不良者;(4)下肢感覺(jué)減退或障礙者。符合上述條件者34例，男6例，女28例，年齡57～78歲。隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各17例，2組患者主治醫(yī)生、手術(shù)方式以及人工膝關(guān)節(jié)植入物均相同，性別、年齡、疾病情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 制作方法 回收同一廠家生產(chǎn)的100 ml輸液袋并清洗、消毒，將75%乙醇20 ml及蒸餾水80 ml，加入空輸液袋中，制成15%乙醇溶液并放置于－18℃冰箱中冷凍24 h，取出后呈冰霜狀，松軟，可塑。普通清水冰袋制作同樣用上述消毒后的100 ml輸液袋，注入清水100 ml，放置于－18℃冰箱中24 h。

1.2.2 使用方法 2組患者均行全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)，均采用腰硬聯(lián)合麻醉，均使用術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛泵，術(shù)后給予TKA術(shù)后護(hù)理常規(guī)。觀察組采用15%乙醇冰袋冰敷，對(duì)照組采用普通清水冰袋局部冷敷。根據(jù)膝關(guān)節(jié)周徑大小選擇3～4個(gè)冰袋用毛巾包裹后然后包繞于患膝關(guān)節(jié)的前面及內(nèi)外側(cè)，腘窩處不放置冰袋。每4 h更換1次冰袋，持續(xù)48 h。同時(shí)，2組均常規(guī)行脫水、抗凝治療，使用相同功能鍛煉方法。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后12 h、24 h、48 h分別測(cè)量以下指標(biāo)。(1)腫脹:評(píng)價(jià)2組患者下肢腫脹消退程度，1分為較正常皮膚腫脹，但皮紋存在;2分為皮膚腫脹伴皮紋消失，皮溫較高，但無(wú)水皰形成;3分為皮膚明顯腫脹、發(fā)亮、出現(xiàn)水皰，皮溫明顯增高。(2)疼痛:采用視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)。0分為完全無(wú)痛，10分為劇烈疼痛[4]。(3)負(fù)壓引流量:制定引流量登記表，所有引流液應(yīng)放入量杯準(zhǔn)確測(cè)量，由責(zé)任護(hù)士準(zhǔn)確記錄在登記表上。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組冷敷后腫脹程度評(píng)分比較 見(jiàn)表1。

表1 2組冷敷后腫脹程度評(píng)分比較(±s)

表1 2組冷敷后腫脹程度評(píng)分比較(±s)

12 h 24 h 48 h觀察組組別 例數(shù)17 1.53 ±0.51 1.65 ±0.61 1.53 ±0.47對(duì)照組 17 2.12 ±0.49 2.06 ±0.43 1.98 ±0.49 t值＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 3.430 2.286 7.542 P值

2.2 2組冷敷后VAS評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表2 2組冷敷后VAS評(píng)分比較(±s)

表2 2組冷敷后VAS評(píng)分比較(±s)

12 h 24 h 48 h觀察組組別 例數(shù)17 5.82 ±0.53 5.59 ±0.71 4.35 ±0.86對(duì)照組 17 6.00 ±0.35 5.88 ±0.49 4.76 ±0.56 t值＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 1.144 1.407 1.65 P值

2.3 2組冷敷后切口引流量比較 見(jiàn)表3。

表3 2組冷敷后引流量比較(ml，±s)

表3 2組冷敷后引流量比較(ml，±s)

12 h 24 h 24～48 h觀察組組別 例數(shù)17 111.88 ±25.86 220.18 ±8.21 28.18 ±4.48對(duì)照組 17 215.53 ±13.34 386.24 ±22.28 60.88 ±3.12 t值＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 14.686 28.83 24.72 P值

3 討論

冷敷對(duì)膝關(guān)節(jié)具有消腫、鎮(zhèn)痛、止血的作用?？墒咕植垦苁湛s，降低神經(jīng)、肌肉的興奮性和血管壁的通透性，減少充血和滲出，達(dá)到減輕腫脹或縮短腫脹時(shí)間。術(shù)后局部冷敷，還可利用人體對(duì)冷的生理反應(yīng)，通過(guò)刺激皮膚冷感受器，經(jīng)局部交感性反應(yīng)引起血管收縮，減少外周血流量而改變血管通透性，能有效地減少術(shù)后膝關(guān)節(jié)腔的出血，減少滲出，減輕疼痛;并且在一定程度上改善術(shù)后早期的關(guān)節(jié)活動(dòng)度。

普通清水冰袋存在硬度較高、與體表接觸面積小，易滑動(dòng)不好固定，低溫時(shí)間維持短、需頻繁更換的缺陷。然而15%的乙醇冰袋在臨床上容易配制，放入－18℃冰箱冷凍24 h即可使用，其溫度可達(dá)－15℃，呈柔軟的冰霜狀態(tài)，塑形性好，冷敷時(shí)可與體表充分接觸，提高冷敷效果的同時(shí)，也使患者的舒適感增加。有報(bào)道，皮膚表面溫度在13.6℃時(shí)局部痛覺(jué)缺失，12.5℃時(shí)神經(jīng)傳導(dǎo)速度下降10%，10℃ ～11℃時(shí)細(xì)胞新陳代謝下降50%，15℃時(shí)開(kāi)始出現(xiàn)細(xì)胞代謝減退，這些研究顯示皮膚表面溫度在10℃ ～15℃時(shí)，可達(dá)到臨床治療效果[5-7]。本組研究中，15%乙醇冰袋冷敷60 min后可使皮膚表面溫度降至13.12℃ ±0.21℃，處于該有效治療溫度范圍內(nèi);而清水冰袋僅使皮膚表面溫度降至(16.54±0.82)℃，未達(dá)到有效治療的溫度范圍。15%乙醇冰袋因此可以達(dá)到更低的溫度、更好的塑形性，降溫效果明顯優(yōu)于普通清水冰袋。本研究結(jié)果顯示，在減輕腫脹、疼痛和術(shù)后出血方面，觀察組效果優(yōu)于對(duì)照組(P值均＜0.01)，提示15%的乙醇冰袋袋體服帖、松軟，易于固定，能有效減輕患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)腫脹和疼痛的程度，并且可以減少術(shù)后出血。

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