高 壘

真菌性角膜炎是一種由致病真菌引起的致盲率極高的感染性角膜病，如果診斷及治療不及時(shí)，會導(dǎo)致角膜穿孔、失明，嚴(yán)重者要行眼球摘除[1]。該病起病多數(shù)有誘因，常發(fā)生于農(nóng)業(yè)勞動時(shí)植物性角膜外傷。此外，長期不合理使用激素，眼部濫用抗生素也會導(dǎo)致真菌性角膜炎的發(fā)生，常見的致病菌為曲霉菌、鐮刀菌、白色念珠菌、頭芽孢菌及青霉菌等[2]。真菌性角膜炎治療較為困難，到目前為止，仍未發(fā)現(xiàn)一種高效、低毒、廣譜抗真菌藥物。我院2013年2月－2014年2月收治28例真菌性角膜炎患者，采用碘伏結(jié)膜囊沖洗聯(lián)合氟康唑治療，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組28例為我院眼科收治真菌性角膜炎患者，均為單眼患病，男17例，女11例，年齡23～75歲，平均年齡43.7歲。有明確植物性外傷史23例，其他原因5例。入院后均經(jīng)過角膜刮片10%氫氧化鉀濕片法檢查，檢出真菌菌絲后確診。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)所有患者均在顯微鏡下找到菌絲或真菌培養(yǎng)陽性而確診。(2)有明確的角膜外傷史(特別是植物性外傷)及較長時(shí)間使用抗生素、糖皮質(zhì)激素史。(3)癥狀與體征分離，眼局部刺激癥狀輕，而角膜病灶嚴(yán)重。(4)角膜潰瘍呈灰白色，中心病灶周圍可見到“偽足”或“衛(wèi)星灶”

1.3 治療方法 選用1%濃度的碘伏溶液，根據(jù)1:20濃度，用生理鹽水稀釋，沖洗結(jié)膜囊，每日1次，連續(xù)1～2周，病情嚴(yán)重者，若潰瘍表面有疏松“苔垢”，結(jié)膜囊滴表麻藥奧布卡因，用無菌小圓頭刀片刮除潰瘍表面壞死組織及分泌物后，碘伏原液均勻涂抹潰瘍表面，浸泡3 min，再用生理鹽水沖洗結(jié)膜囊。局部滴用氟康唑眼藥水，每小時(shí)1次，阿托品眼藥水滴眼，每天1次，局部點(diǎn)藥堅(jiān)持2～4周。嚴(yán)重病人有前房積膿者，全身靜滴氟康唑氯化鈉注射液200 ml，qd，療程7 d。潰瘍部分愈合，前房積膿減少或吸收。無效:癥狀及體征無。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 治愈:前房積膿吸收，角膜潰瘍愈合。好轉(zhuǎn):明顯改變或加重。

1.5 治療結(jié)果 本組28例患者，22例患者前房積膿吸收，角膜潰瘍愈合，達(dá)到治愈標(biāo)準(zhǔn)，占78.6%;5例患者潰瘍部分愈合，前房積膿減少或吸收，達(dá)到好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)，占17.9%;1例患者角膜潰瘍面積無明顯減小，后轉(zhuǎn)至外院治療，治療1月后，行眼內(nèi)容物剜除術(shù)，占3.6%。

2 討論

目前已發(fā)現(xiàn)70余種真菌可感染角膜，在我國常見的有鐮刀菌屬、曲霉菌屬、青霉菌屬和念珠菌屬等。本病多發(fā)生于農(nóng)民，夏中、秋初等農(nóng)作物收割季節(jié)最易發(fā)病，多數(shù)病例起病前有眼部植物性外傷史，長期全身或局部應(yīng)用免疫抑制劑、光譜抗生素的濫用，農(nóng)業(yè)生產(chǎn)中大量使用農(nóng)藥，化學(xué)肥料等多種因素的影響，我國真菌性角膜炎的患者數(shù)趨逐年上升的趨勢[3]。由于缺乏對該病的相關(guān)了解，加之本病早期癥狀不典型，很多患者發(fā)病早期被誤認(rèn)為細(xì)菌或病毒性感染，不規(guī)范的使用抗生素及皮質(zhì)類固醇激素治療，造成正常眼表菌群和免疫環(huán)境的失調(diào)，導(dǎo)致真菌有機(jī)會大量繁殖。由于真菌常潛伏于角膜組織內(nèi)，潰瘍階段真菌高度生長繁殖，可以沿角膜板層蔓延并垂直穿通板層向周圍擴(kuò)展，引起組織化膿壞死形成前房積膿，積膿常常遷延不愈，最終發(fā)展為角膜穿孔，眼內(nèi)容物脫出及嵌頓，導(dǎo)致失明[4]。

真菌性角膜炎的臨床治療十分棘手，雖然目前已經(jīng)合成了各種抗真菌藥物，但治療效果都不是很理想，最佳的抗真菌藥物應(yīng)該具有抗菌譜廣，耐藥菌少，溶解性好，穩(wěn)定性佳，易于透過眼球，局部及全身毒性小的藥物，而目前使用的大多數(shù)抗真菌藥物溶解性不理想，效力低下，體內(nèi)外實(shí)驗(yàn)的效果差別大，容易產(chǎn)生耐藥菌，治療濃度能產(chǎn)生毒性作用[5]。

氟康唑?yàn)樾滦腿蝾惪拐婢幬铮瑸橐粡V譜高效低毒抗真菌藥物，也是現(xiàn)在公認(rèn)的治療真菌性角膜炎的首選藥物[6]，具有優(yōu)良藥代動力學(xué)特性，通過特異性抑制麥角甾醇合成，選擇性的抑制對真菌細(xì)胞色素P450，從而破壞真菌的完整結(jié)構(gòu)，高濃度藥物可抑制膜的磷脂合成，而損傷細(xì)菌和細(xì)胞。此外，還可抑制細(xì)胞色素氧化酶的過氧化物酶，使菌體內(nèi)過氧化物大量堆積，造成真菌死亡。氟康唑能自由穿透人眼部，在有炎癥眼中穿透力更強(qiáng)[7]。

碘酊中的碘離子可以氧化病原微生物原漿蛋白的活性基因，同時(shí)氧化酶蛋白使其失活，對包括真菌芽孢在內(nèi)的病原微生物具有強(qiáng)大的殺菌作用[8]，碘離子可快速破壞菌絲，促進(jìn)潰瘍組織壞死脫落，從而縮小病灶面積，促進(jìn)病情恢復(fù)。

本資料28例患者中，有23例有明確植物性外傷史，占82.1%，且年齡分布多為中、青年，說明此病嚴(yán)重危害勞動人民。我院采用局部滴用氟康唑眼藥水，嚴(yán)重病例全身靜滴氟康唑注射液，聯(lián)合結(jié)膜囊碘伏沖洗，78.6%患者得到治愈，17.9%患者好轉(zhuǎn)，部分病人恢復(fù)有用視力，治療取得良好效果。

碘伏及氟康唑眼藥水價(jià)格便宜，治療簡單易行，適合在基層醫(yī)院推廣。

[1]于孔陽，蘇巖松.真菌性角膜炎61例臨床分析[J].中國中醫(yī)藥資訊，2011，3(17):205.

[2]周曉棠，周小濤.碘伏燒灼聯(lián)合氟康唑治療真菌性角膜炎[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2011，5(10):72-73.

[3]陳家琪，劉祖國.加強(qiáng)對角膜病的基礎(chǔ)與臨床研究[J].中華眼科雜志，2000，36(1):10-12.

[4]Chang HY，Chodosh J.Diagnostic and therapeutic considerations in fungal keratitis[J].Int Ophthalmol Clin，2011，51(4):33-42.

[5]Vengayil S，Panda A，Sattpathy G，et al.Polymerase chain reactionguided diagnosics of mycotic keratitis:a prospective evaluation of its efficacy and limitations[J].Inves Ophthalmol Vis Sci，2009，50(1):152-156.

[6]成新蓮，王 玉，劉秀蓮，等.氟康唑眼凝膠治療真菌性角膜潰瘍的應(yīng)用研究[J].濱洲醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2007，30(5):393-394.

[7]陳祖基.三唑類抗真菌藥及其眼科的應(yīng)用[J].國外醫(yī)學(xué)·眼科學(xué)分冊，1994，18(5):257-258.

[8]吳 琳，李永忠，聶少文.碘酊聯(lián)合藥物治療治療真菌性角膜潰瘍的臨床療效觀察[J].中國實(shí)用醫(yī)藥雜志，2009，4(2):21-22.