李 娟，周 紅

食道靜脈曲張出血是肝硬化失代償期最嚴(yán)重的并發(fā)癥，其出血量極大，會迅速出現(xiàn)失血性休克或因肝性腦病等并發(fā)癥而導(dǎo)致死亡，死亡率接近1/3。隨著內(nèi)鏡下治療的日益發(fā)展，內(nèi)鏡下食管靜脈套扎術(shù)已成為預(yù)防和治療食管靜脈曲張破裂出血的首選[1]。它是在胃鏡下將食管曲張靜脈用彈性橡皮圈結(jié)扎，使曲張靜脈血管內(nèi)血流被阻斷，進(jìn)而出現(xiàn)缺血、閉塞，最終達(dá)到止血和減少再出血的目的。我院2011年1月－2013年12月在內(nèi)鏡下應(yīng)用食道靜脈套扎術(shù)治療食道靜脈曲張破裂出血共52例，療效滿意?，F(xiàn)將護(hù)理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 本組52例，男38例，女14例，年齡34～81歲，平均年齡52.6歲。其中乙肝后肝硬化41例，酒精性肝硬化11例，29例以上消化道出血入院，23例經(jīng)胃鏡檢查后發(fā)現(xiàn)，內(nèi)鏡下食道靜脈均呈中－重度曲張。

1.2 方法 患者先在胃鏡下觀察靜脈曲張的范圍、程度、有無紅色征或活動性出血情況，排除合并胃底靜脈曲張，選擇好需套扎的食管靜脈部位，并將波士頓六連發(fā)套扎器安裝于胃鏡上，而后將帶裝好套扎器的內(nèi)鏡再次送入胃腔，在選擇好的食管曲張靜脈上行曲張靜脈吸引套扎。

2 結(jié)果

所有52例患者操作均順利完成，在套扎治療術(shù)后均未發(fā)生潰瘍、大出血、穿孔、食管狹窄等并發(fā)癥，僅有胸骨后輕微疼痛或不適。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理 術(shù)前到病房與患者加強(qiáng)溝通了解和評估患者的心理狀態(tài)、社會關(guān)系、性格特點(diǎn)等，采取相適應(yīng)的護(hù)理措施。向患者耐心講解有關(guān)套扎治療的過程和可能出現(xiàn)的不適，指導(dǎo)患者如何有效配合才能減輕不適，并耐心說明套扎治療的優(yōu)越性、安全性和療效，向患者介紹技術(shù)成熟性與成功范例，打消患者疑慮，增強(qiáng)患者自信心。

3.1.2 術(shù)前檢查 術(shù)前做好血常規(guī)、血型鑒定、生化檢查、出凝血時間、心電圖、全胸片等相關(guān)檢查。

3.1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 囑患者術(shù)前12 h禁食以減少胃液分泌，2 h禁水避免反流;準(zhǔn)備好氣管插管及搶救物品和藥品，為套扎失敗準(zhǔn)備，常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，靜脈留置針建立輸液通道，老年患者必要時吸氧，術(shù)前10 min用2%利多卡因進(jìn)行咽部麻醉。

3.2 術(shù)中護(hù)理 協(xié)助患者術(shù)中始終保持左側(cè)臥位，解開衣領(lǐng)，松開腰帶，胃鏡插入時囑患者深呼吸，配合做吞咽動作，通過咽喉部時告至患者減少舌頭在口腔內(nèi)活動，盡量后縮，減輕惡心、嘔吐癥狀，同時及時清除口鼻分泌物，防止誤吸。在進(jìn)行套扎操作時應(yīng)密切觀察患者的心率、血壓、氧飽和度、意識等生命體征的變化。一旦出現(xiàn)術(shù)中大出血，護(hù)士應(yīng)安慰患者保持鎮(zhèn)靜，切勿劇烈嘔吐，積極配合醫(yī)生采取相應(yīng)搶救措施，術(shù)中用藥要迅速、及時、準(zhǔn)確。套扎結(jié)束協(xié)助家屬用平車將患者安全送回病房。

3.3 術(shù)后護(hù)理

3.3.1 基礎(chǔ)護(hù)理 休息術(shù)后嚴(yán)格臥床休息48 h，采取半臥位，將床頭抬高30°以減少酸性胃液反流對套扎部位的侵蝕，早起宜臥床休息，因早期活動可加速血液循環(huán)，使靜脈回心血量增加，導(dǎo)致門靜脈壓力急劇升高，誘發(fā)套扎后尚未機(jī)化的曲張靜脈血管破裂出血，在套扎后10 d內(nèi)應(yīng)限制活動，協(xié)助進(jìn)行生活護(hù)理。4周內(nèi)避免劇烈活動以防出血。同時應(yīng)避免各種引起腹內(nèi)壓增高的因素如:用力咳嗽、打噴嚏、憋氣及便秘等，防止因壓力過大導(dǎo)致皮圈過早脫落而出現(xiàn)再出血。治療和護(hù)理需有計劃進(jìn)行，且應(yīng)集中進(jìn)行以保證患者安靜和充足的睡眠，以利疾病康復(fù)[2]。

3.3.2 飲食護(hù)理 過早進(jìn)食和飲食不當(dāng)是導(dǎo)致食道靜脈套扎術(shù)后再出血的主要誘因[3]。術(shù)后首先要告知患者及家屬套扎后飲食的重要性和危害性?；颊咝g(shù)后嚴(yán)格禁食48 h，避免過早進(jìn)食。飲食不當(dāng)或過早飲食會刺激食管曲張靜脈的結(jié)扎環(huán)而使其過早脫落而出血。禁食期間應(yīng)保持患者水電解質(zhì)平衡和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，觀察有無腹痛、出血。48 h后進(jìn)水，72 h后進(jìn)食溫涼流質(zhì)飲食，如米湯、豆?jié){、牛奶。7 d后無再出血可進(jìn)食無渣、低鹽、低脂半流質(zhì)，飲食以易消化的高蛋白、高熱量、高維生素、低纖維素、營養(yǎng)豐富的食物為主，應(yīng)以少食多餐為原則。進(jìn)食如稀粥、面條、肉湯、牛奶、豆?jié){等。7～14 d為套扎皮圈期，是發(fā)生再出血的高峰期。此時飲食宜稀、爛、軟，避免進(jìn)食富含粗纖維食物，仍應(yīng)少食多餐。14 d后病情穩(wěn)定可進(jìn)軟食。

3.3.3 術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

3.3.3.1 大出血 大出血是食管曲張靜脈套扎術(shù)后最常見并發(fā)癥。多因術(shù)后飲食過早或不當(dāng)，運(yùn)動過度等而致。因此，術(shù)后應(yīng)向患者說明飲食及臥床休息的重要性。發(fā)生出血最常見時間是術(shù)后10 d左右，因此時套扎圈會自然脫落。故應(yīng)密切觀察患者心率、血壓、氧飽和度等生命體征，必要時給予床旁心電監(jiān)護(hù)，觀察有無呼吸困難及嘔血、黑便等上消化道出血表現(xiàn)。如有變化時及時通知值班醫(yī)生，食管靜脈破裂出血極易反復(fù)，因此在套扎后不能產(chǎn)生絲毫松懈情緒。

3.3.3.2 吞咽困難 系套扎后的靜脈血管結(jié)節(jié)阻塞食管腔或刺激食管痙攣而造成，隨著結(jié)扎血管的壞死脫落，一般持續(xù)5 d左右可自行緩解，囑患者不必焦慮和過度擔(dān)心。

3.3.3.3 胸骨后疼痛 早期系食管痙攣或血管缺血壞死所致，后期與套扎后形成潰瘍有關(guān)?；颊邥杂X胸骨下段位置輕度疼痛、不適，多在5 d后自行消失。不能耐受者可適當(dāng)止痛，避免煩躁。

3.3.4 健康教育 恢復(fù)期應(yīng)指導(dǎo)患者切勿暴飲暴食，患者在剛被許可進(jìn)食后難以把握適度，因此要告知患者在飲食上切勿過量，特別應(yīng)避免食用粗纖維豐富的食物，以免摩擦后損傷套扎創(chuàng)面而引起出血。指導(dǎo)患者戒酒，酒精對食管黏膜刺激極大，可誘發(fā)出血，同時飲酒可加重肝硬化，造成食管靜脈曲張加重。禁食辛辣刺激性食物，此類食品具有強(qiáng)烈的黏膜刺激作用，因而蔥、蒜、胡椒辣椒等刺激性食物在日常生活均應(yīng)少食[4]。在病患者出院前，教給患者和家屬肝硬化和食管靜脈曲張出血的常識，幫助消除各種可能誘因，闡明合理飲食、適當(dāng)休息的重要性，教會患者日常自我護(hù)理和保健知識，指導(dǎo)患者在出院后進(jìn)行飲食、工作、生活、情緒方面的自我控制和調(diào)節(jié)，定期到醫(yī)院復(fù)查血常規(guī)、肝功能、肝臟B超、胃鏡，一旦出現(xiàn)感染、腹腔積液、肝昏迷和嘔血、黑便應(yīng)及時就診。

4 體會

內(nèi)鏡下食管靜脈套扎術(shù)(EVL)治療肝硬化食管靜脈曲張的首選手段，同時也是我國診療指南推薦預(yù)防肝硬化食管靜脈曲張破裂出血的首選措施。它療效確切、并發(fā)癥少、操作簡便、可反復(fù)套扎，為患者免除了手術(shù)之苦，現(xiàn)在臨床上應(yīng)用已日益廣泛。我們通過對52例食管靜脈曲張?zhí)自颊叩淖o(hù)理，深刻體會到術(shù)前做好精心的心理護(hù)理，術(shù)中和操作者緊密配合，術(shù)后仔細(xì)觀察生命體征、嚴(yán)格控制飲食、優(yōu)質(zhì)護(hù)理、康復(fù)后的健康教育對減少患者各種并發(fā)癥發(fā)生，鞏固手術(shù)效果尤為重要。值得一提的是，術(shù)后再出血是EVL最常見的并發(fā)癥，因此，預(yù)防術(shù)后再出血應(yīng)是我們護(hù)理工作的重中之重。特別是在術(shù)后7～14 d因這段時間為脫圈期，加上患者及家屬認(rèn)為手術(shù)危險期已過，思想上放松警惕，不按醫(yī)囑進(jìn)食，很可能發(fā)生再出血，這就要求護(hù)理人員要及時與患者溝通，為其提供耐心詳細(xì)的飲食指導(dǎo)，避免再出血的發(fā)生，提高手術(shù)成功率。

[1]王秀梅，劉湘淋，孫紹杰.內(nèi)鏡下食道靜脈曲張?zhí)自g(shù)的臨床觀察與護(hù)理[J].黑龍江醫(yī)藥科學(xué)，2007，4(30):106.

[2]熊曉燕.食道靜脈曲張?zhí)自g(shù)的觀察與護(hù)理[J].當(dāng)代護(hù)士，2007，7(6):24-25.

[3]雷巧玲，黃裕新.食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)后早期再出血的誘因及護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志，2001，36(1):42-43.

[4]金淑艷.肝硬化食道靜脈曲張?zhí)自g(shù)的護(hù)理[J].內(nèi)蒙古民族大學(xué)學(xué)報自然科學(xué)版，2007，22(5):598.