VSD在嚴重電擊傷植皮與皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)后應用護理

馬 艷，謝晶晶

VSD在嚴重電擊傷植皮與皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)后應用護理

馬 艷，謝晶晶

電擊傷;VSD負壓引流;植皮;皮瓣轉(zhuǎn)移;護理

電擊傷是人體與高壓電直接接觸后電流進入人體，電在體內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)闊崮芏斐傻募∪?、神?jīng)、血管、內(nèi)臟和骨骼的損傷，臨床比較多見。對于肌肉組織損傷嚴重伴“夾心”樣壞死，一期難以清除干凈或不能一期用植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移復雜創(chuàng)面，可應用VSD負壓持續(xù)吸引，1周左右拆除VSD后創(chuàng)面出現(xiàn)新鮮、平坦、顆粒飽滿、觸之易出血的肉芽組織時，行二期植皮與皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)，植皮區(qū)與皮瓣移植區(qū)使用VSD的聚乙烯醇泡沫材料(武漢維斯第科技公司)覆蓋，術(shù)后采取有效護理措施，療效滿意。現(xiàn)將我院收治12例植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移后使用VSD的護理體會匯報如下。

1 資料與方法

1.1 資料 2012年6月－2013年9月我院共收治了12例嚴重電擊傷患者，其中男9例，女3例，年齡28～55歲。創(chuàng)面分布:均多發(fā)創(chuàng)面，其中以下肢為主8例(3例骨外漏)，以上肢為主4例。創(chuàng)面深度:12例均為Ⅲ～Ⅳ電擊傷創(chuàng)面。創(chuàng)面面積:15%～30%(TBSA)。

1.2 方法 嚴重電擊傷患者植皮與皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)后，根據(jù)植皮區(qū)與皮瓣移植區(qū)大小和形態(tài)修剪聚乙烯醇泡沫材料，將修剪好的泡沫材料貼在植皮區(qū)和皮瓣移植區(qū)(皮瓣移植區(qū)修剪聚乙烯醇泡沫時，中間應留一觀察窗)，用絲線與皮膚固定，周圍皮膚用75%酒精清潔去除角質(zhì)層，用生物半透性薄膜封閉整個創(chuàng)面，連接負壓吸引器，負壓調(diào)制0.02～0.06 MPa之間。

2 護理

2.1 術(shù)前護理 患者經(jīng)過一次VSD的手術(shù)，對手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后出現(xiàn)的疼痛，不適有明顯的焦慮和恐懼，同時擔心二次手術(shù)的成功率，護理工作中要耐心給予解釋，講一些成功的病例給患者聽，完善相關(guān)術(shù)前檢查，通知患者禁食、禁水，做好術(shù)前基礎(chǔ)護理。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 基礎(chǔ)護理 患者全麻術(shù)后平臥6～8 h，保持病房安靜，室溫維持在23℃～25℃，室溫過高患者出汗不適，室溫過低易導致植皮區(qū)與皮瓣移植區(qū)血管痙攣;接心電監(jiān)護，密切觀察心電圖波形、血氧飽和度、生命體征、瞳孔和神志的變化;保持呼吸道通暢，根據(jù)病情的需要調(diào)好氧流量，給予氧氣吸入;準確記錄出入量，并觀察尿液的顏色、比重;保持局部皮膚清潔干燥，每日清洗周邊皮膚至少3次，防止創(chuàng)面污染;告知家屬不能在病房或走廊吸煙，吸煙會導致血管收縮，皮瓣壞死;同時鼓勵患者做深呼吸及咳嗽運動，防止肺部感染。

2.2.2 傷側(cè)肢體的護理 術(shù)后將傷側(cè)肢體置于功能位體，抬高傷側(cè)肢體20～30 cm，促進靜脈回流，減輕局部腫脹;做好被動和主動的功能鍛煉，進行創(chuàng)面及鄰近肌肉組織的適度舒縮活動、鄰近關(guān)節(jié)輕度伸屈運動，使深部炎性滲出液向淺部移動促進引流通暢;觀察局部肢體末梢血運循環(huán)及皮膚的顏色，發(fā)現(xiàn)皮膚顏色改變及時與醫(yī)生聯(lián)系。

2.2.3 VSD的護理 (1)術(shù)后VSD管道與負壓吸引器連接，把負壓調(diào)制0.02～0.06 MPa之間;若生物膜下的泡沫材料被吸癟，內(nèi)管形態(tài)凹陷說明負壓有效;若泡沫材料鼓起說明負壓無效，立即尋找原因，若是漏氣立刻在漏氣部位用“疊瓦法”重新貼上生物膜;若是管道扭曲立即將扭曲的管道恢復通暢;若引流管與Y型管脫落，立即更換引流管和Y型接頭，防止逆行感染;若是管道阻塞，可用用生理鹽水500 ml加慶大霉素16萬單位反復多次沖洗，直至管道通暢;固定好引流管防止管道阻塞或脫落，引流管長度應為90～120 cm，太短引流管內(nèi)液體反流，污染創(chuàng)面;太長增大無效腔，影響引流效果，管道做好標識，讓醫(yī)務人員好分辨導管的長度。(2)引流瓶放置低于創(chuàng)面以下，密切觀察引流瓶內(nèi)液體的顏色、性狀和量，若引流液為淡粉或暗紅均屬正常［1］;若引流液為新鮮血液，先檢查負壓，若負壓在正常范圍內(nèi)，說明有活動性出血的可能，立即停止負壓吸引，迅速通知醫(yī)生;若引流出大量的新鮮血液，患者出現(xiàn)頭暈、眼花、面色蒼白、四肢濕冷，血壓下降，應立即停止負壓，夾閉引流管，通知醫(yī)生并加快輸液的速度，在出血上方扎動脈止血帶，測量血壓，準備急救物品、器材和藥品;(3)更換引流瓶時，應嚴格執(zhí)行無菌操作，先夾閉Y型管上端，關(guān)閉負壓吸引器，再更換引流瓶防止逆行性感染。(4)觀察生物半透膜周邊皮膚的情況，雖然生物半透膜具有良好的組織相容性，但仍有部分對其過敏，表現(xiàn)為創(chuàng)面皮膚紅腫、水泡等［2］出現(xiàn)過敏時應立即通知醫(yī)生。

2.2.4 植皮與皮瓣移植區(qū)的護理 皮瓣移植區(qū)對溫度要求比較高，室內(nèi)溫度要維持室溫在23℃～25℃，皮瓣移植區(qū)可用紅外線治療儀照射;通過泡沫窗觀察皮瓣的顏色，若皮瓣顏色變淡或蒼白，應立即報告醫(yī)生，去除病因，對癥處理;如出現(xiàn)皮瓣腫脹、顏色變紫，應抬高患肢，報告醫(yī)生，對癥處理。植皮區(qū)保持負壓引流通暢。

2.2.5 供皮區(qū)的護理 供皮區(qū)要保持敷料清潔干燥，切勿自行調(diào)整或去除敷料，滲液較多時要給予加壓包扎，2～3 d后去除加壓包扎，用烤燈將供皮區(qū)烤干。下肢供皮者在傷口未愈合前，避免下床活動，防止腫脹出血或損傷。

2.2.6 疼痛的護理 手術(shù)后的患者，大面積取皮和植皮區(qū)雙重創(chuàng)傷，讓患者疼痛難忍，根據(jù)患者對疼痛的耐受性，采取必要的措施，對耐受性強的患者給與靜脈或口服藥物止痛、抬高患者，促進靜脈回流，就可以減輕疼痛;對耐受差的患者給與鎮(zhèn)痛泵，對有鎮(zhèn)痛泵仍然感覺疼痛的患者，要做好溝通，打開電視或和患者聊天，分散注意力，分析其疼痛的原因或降低負壓值，待能耐受時，逐漸增加負壓，直至維持正常恒定(－125 mmHg)為止［3］，解決疼痛對患者帶來的困擾。

2.2.7 營養(yǎng)支持 由于創(chuàng)傷狀態(tài)下的高代謝反應以及負壓引流物中含有大量的蛋白質(zhì)，患者易造成負氮平衡［4］。要告知患者和家屬，此時要多魚湯、骨頭湯等高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的食物;不易飲辛辣刺激的食物;由于患者長期臥床，要多吃蔬菜、水果、含纖維素高的食物防止便秘。

3 結(jié)果

通過有效的治療和精心的護理，12例植皮區(qū)成活率達到95%～99%，2例皮瓣轉(zhuǎn)移全部成活。

4 討論

VSD技術(shù)運用在骨科、手外科、燒傷科等多個學科的軟組織缺損性創(chuàng)面、復雜性創(chuàng)面，并取得了較好的效果，也被臨床廣泛應用，是修復創(chuàng)面過程中的重要技術(shù)之一。植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移后使用VSD可使創(chuàng)面處于完全封閉狀態(tài)，減少感染的發(fā)生;可保持植皮創(chuàng)面的負壓狀態(tài)，減少創(chuàng)面和周圍組織水腫，增加局部血流量，促進皮片及肉芽組織生長、促進創(chuàng)面周圍上皮組織向中心區(qū)爬行;可以使創(chuàng)面部位壓力均勻，植皮區(qū)、皮瓣移植區(qū)與創(chuàng)面均勻接觸，增加皮片的粘附率，提高成活率;可以使植皮區(qū)與皮瓣移植區(qū)平整，尤其在骨端及關(guān)節(jié)等不平整部位更為優(yōu)勢;還可以減少換藥的次數(shù)、縮短病程、減輕患者痛苦、減少醫(yī)療費用，節(jié)約醫(yī)務人員工作量，值得臨床推廣。

在護理方面，護士要加強責任心，經(jīng)常巡視病房，巡視時要認真細致，觀察VSD的負壓表的壓力、管道有無脫落、引流是否通暢、引流液顏色、創(chuàng)面接觸泡沫材料的的情況、植皮區(qū)與皮瓣移植區(qū)的血供、顏色、溫度等，發(fā)現(xiàn)問題立即與醫(yī)生聯(lián)系，同時要做好患者的心理護理，讓患者對自己的病情和預后有所了解，制定功能鍛煉計劃，防止關(guān)節(jié)廢用，樹立戰(zhàn)勝病魔的信心。

［1］ 鄧 波，何義平.負壓封閉引流技術(shù)在植皮術(shù)中應用的護理觀察［J］.護理研究，2004，18(11):2021-2022.

［2］ 楊 帆，白祥軍.負壓封閉技術(shù)在各類創(chuàng)面的應用研究進展［J］.創(chuàng)傷外科雜志，2011，13(1):82-85.

［3］ 曲家富，趙國志，曹立海，等.封閉式恒定負壓吸引技術(shù)治療足踝部皮膚軟組織嚴重撕脫性損傷［J］.中華骨科雜志，2005，25 (9):573-574.

［4］ 代慶春，張 敏，姚元章，等.真空封閉引流在創(chuàng)傷修復中應用的現(xiàn)狀及展望［J］.創(chuàng)傷外科雜志，2007，9(4):371-373.

R473.6

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1008-7044(2014)06-0613-02

2013-11-17)

解放軍第123醫(yī)院燒傷整形科，安徽蚌埠233015

馬 艷(1982－)，女，安徽懷遠縣人，護師，大專。