陳曉磊，黃月麗

(1.河南醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校附屬醫(yī)院外一科 河南 鄭州 451191;2.漯河醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校實(shí)訓(xùn)中心河南漯河 462600)

脛骨平臺(tái)骨折是骨外科較常見的關(guān)節(jié)內(nèi)創(chuàng)傷，其發(fā)生率占骨折的4.5% ～7.5%［1］?？梢鹣鄳?yīng)的關(guān)節(jié)面壓縮和錯(cuò)位，不但能影響膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和運(yùn)動(dòng)功能，如果治療方法不當(dāng)，還可導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)提前退變、關(guān)節(jié)畸形等并發(fā)癥，給患者帶來極大的痛苦。直接切開復(fù)位內(nèi)固定是傳統(tǒng)治療方法中的主要治療方法，但是由于其切口面積大、對(duì)關(guān)節(jié)腔內(nèi)及關(guān)節(jié)周圍的軟組織結(jié)構(gòu)干擾多、損傷大、易感染，所以容易發(fā)生關(guān)節(jié)腔粘連及關(guān)節(jié)強(qiáng)直等并發(fā)癥。隨著關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)的推廣應(yīng)用，河南醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校附屬醫(yī)院自2011年6月至2013年6月對(duì)收治的41例不同類型脛骨平臺(tái)骨折患者采用關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)治療，均取得良好的臨床療效，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取河南醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校附屬醫(yī)院自2011年6月至2013年6月收治的行關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)下微創(chuàng)治療的41例脛骨平臺(tái)骨折患者作為觀察組，其中女性12例，男性29例;年齡23～69歲。建筑工地高處墜落傷14例，車禍致傷21例，摔傷4例，直接暴力傷2例。所有患者術(shù)前均行X線及CT檢查確診為閉合性脛骨平臺(tái)骨折。將所有病例按照Schatzker分型［2］:Ⅰ型單純髁劈裂骨折17例，Ⅱ型外側(cè)髁劈裂合并壓縮骨折12例，Ⅲ型外側(cè)髁單純壓縮骨折6例，Ⅳ型內(nèi)髁骨折3例，Ⅴ型雙髁骨折2例，Ⅵ型伴有干骺端與骨干分離的平臺(tái)骨折1例。合并其他損傷13例，其中合并顱腦損傷2例，肋骨骨折及肺損傷6例，合并胸腹部及四肢損傷5例。受傷至手術(shù)時(shí)間3.5～18 d，平均6.5 d。再隨機(jī)抽取同期行切開復(fù)位內(nèi)固定治療的37例患者作為對(duì)照組。兩組患者性別、年齡、致傷原因、損傷類型等項(xiàng)目比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 觀察組:行關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)下微創(chuàng)治療。所有患者采用美國施樂輝公司的膝關(guān)節(jié)鏡設(shè)備?；颊呷⊙雠P位，行連續(xù)硬膜外麻醉，選擇合適的手術(shù)進(jìn)路，便于了解骨折部位、損傷程度及關(guān)節(jié)腔內(nèi)軟組織損傷情況，并明確有無半月板及前后交叉韌帶、側(cè)副韌帶損傷。內(nèi)髁骨折可選擇內(nèi)側(cè)切口，外側(cè)劈裂塌陷骨折可選擇外側(cè)切口，雙髁骨折一般選擇正中“S”形切口，單純劈裂骨折可用2枚加壓螺釘或骨栓固定［3］。先關(guān)節(jié)鏡下探查關(guān)節(jié)內(nèi)骨折線，探鉤清理積血和腔內(nèi)游離軟骨碎片，暴露脛骨平臺(tái)骨折處，劈裂塌陷骨折牽開帶有骨膜的骨片，顯露并撬起塌陷、嵌插的骨塊，將關(guān)節(jié)面整復(fù)平整，用克氏針臨時(shí)固定，再于骨缺損處植入自體髂骨或人工骨，植骨有助于支撐撬起的關(guān)節(jié)面，最后再用鎖定支撐鋼板固定。廣泛的平臺(tái)粉碎性骨折，需要重建平臺(tái)或行膝關(guān)節(jié)表面置換［4］。術(shù)后用石膏或支具固定4～6周。如果骨折非常復(fù)雜，關(guān)節(jié)重建只能用加壓螺釘固定時(shí)，可在膝前方使用單側(cè)外固定支架橋架于膝關(guān)節(jié)，使其提供適度的過度牽引［5］。放置引流，冰敷患膝關(guān)節(jié)，抬高患肢，彈力繃帶加壓包扎48 h，根據(jù)骨折的穩(wěn)定程度，于4～7 d后開始進(jìn)行不負(fù)重的關(guān)節(jié)功能鍛煉，如CPM機(jī)膝關(guān)節(jié)被動(dòng)功能鍛煉、股四頭肌等長收縮鍛煉等，定期復(fù)查X線，證實(shí)骨折愈合良好后再逐漸進(jìn)行部分負(fù)重或負(fù)重行走。

1.2.2 對(duì)照組:行傳統(tǒng)直接切開復(fù)位內(nèi)固定治療?；颊呷⊙雠P位，采用連續(xù)硬膜外麻醉，內(nèi)髁骨折可選擇內(nèi)側(cè)切口，外側(cè)劈裂塌陷骨折可選擇外側(cè)切口，雙髁骨折一般選擇正中“S”形切口，沿髕骨緣切開關(guān)節(jié)囊進(jìn)行探查，直視下清除關(guān)節(jié)內(nèi)血腫及碎骨屑，重建關(guān)節(jié)面，復(fù)位、植骨、內(nèi)固定，后期術(shù)后治療同關(guān)節(jié)鏡組。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后隨訪3～6個(gè)月，復(fù)查X線，對(duì)兩組患者骨折愈合情況及關(guān)節(jié)功能、活動(dòng)度恢復(fù)情況進(jìn)行觀察并記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，定性資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 骨折愈合情況比較 兩組所有患者均順利完成手術(shù)，骨折均達(dá)到解剖復(fù)位，X線檢查顯示關(guān)節(jié)面平整，傷口均一期愈合。隨訪3～6個(gè)月，骨折愈合率100%。愈合時(shí)間平均為3個(gè)月，無感染、骨筋膜室綜合征等并發(fā)癥發(fā)生。兩組骨折愈合情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。

2.2 關(guān)節(jié)功能及活動(dòng)度恢復(fù)情況 根據(jù)術(shù)后隨訪情況，觀察組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率為92.6%，對(duì)照組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率為78.3%，觀察組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

脛骨上端與股骨下端形成膝關(guān)節(jié)，與股骨下端接觸的面為脛骨平臺(tái)，一旦發(fā)生骨折，使內(nèi)、外平臺(tái)受力不均，將產(chǎn)生骨關(guān)節(jié)炎改變。由于脛骨平臺(tái)內(nèi)外側(cè)分別有內(nèi)、外側(cè)副韌帶，平臺(tái)中央有脛骨粗隆，其上有交叉韌帶附著，當(dāng)脛骨平臺(tái)骨折時(shí)，常發(fā)生韌帶及半月板的損傷。脛骨平臺(tái)是膝關(guān)節(jié)重要的負(fù)荷結(jié)構(gòu)，脛骨平臺(tái)骨折多是由于高能量損傷引起的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，最常見于車禍和高處墜落傷，系軸向應(yīng)力、側(cè)方應(yīng)力或兩者混合作用所致［6］。高處墜落傷時(shí)，足先著地，再向側(cè)方倒下，力的傳導(dǎo)由足沿脛骨向上，墜落的加速度使體質(zhì)量的力向下傳導(dǎo)，共同作用于膝部，由于側(cè)方倒地產(chǎn)生的扭轉(zhuǎn)力，導(dǎo)致脛骨內(nèi)側(cè)或外側(cè)平臺(tái)塌陷骨折。當(dāng)暴力直接打擊膝內(nèi)側(cè)或外測(cè)時(shí)，使膝關(guān)節(jié)發(fā)生外翻或內(nèi)翻，導(dǎo)致外側(cè)或內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折或韌帶損傷。脛骨平臺(tái)骨折的治療以恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整和韌帶的完整性，保持膝關(guān)節(jié)活動(dòng)為目的。脛骨平臺(tái)為松質(zhì)骨，位于關(guān)節(jié)內(nèi)，骨折的類型多種多樣，無論用什么方法治療，都難以絕對(duì)恢復(fù)軟骨面的平滑，再加上損傷軟骨的再生能力極差，后期常遺留骨關(guān)節(jié)炎改變或關(guān)節(jié)穩(wěn)定性差。因此，骨折復(fù)位內(nèi)固定時(shí)必須同時(shí)修復(fù)軟組織損傷，達(dá)到軟組織平衡。傳統(tǒng)的開放式手術(shù)對(duì)軟組織破壞重、創(chuàng)傷大，術(shù)后感染、關(guān)節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥發(fā)生率高。關(guān)節(jié)鏡下既能直觀了解關(guān)節(jié)內(nèi)脛骨平臺(tái)解剖特點(diǎn)及骨折類型，又可同時(shí)評(píng)估半月板、交叉韌帶、側(cè)副韌帶和關(guān)節(jié)軟骨損傷程度，還能清除關(guān)節(jié)內(nèi)血腫和關(guān)節(jié)內(nèi)碎屑;既能行半月板切除與修補(bǔ)術(shù)、交叉韌帶修復(fù)與重建術(shù)，又可對(duì)骨折復(fù)位或固定情況作出評(píng)估。

本研究結(jié)果顯示，關(guān)節(jié)鏡下治療脛骨平臺(tái)骨折伴發(fā)半月板撕裂、韌帶損傷等能獲得良好臨床療效。關(guān)節(jié)鏡輔助下經(jīng)皮固定是治療SchatzkerⅠ～Ⅲ型脛骨平臺(tái)骨折的一種選擇，可評(píng)估術(shù)中關(guān)節(jié)面復(fù)位情況及行半月板修補(bǔ)、交叉韌帶修復(fù)與重建等。隨訪結(jié)果表明，關(guān)節(jié)鏡輔助手術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的療效令人滿意。因此，關(guān)節(jié)鏡輔助手術(shù)是骨科微創(chuàng)的發(fā)展趨勢(shì)。

［1］張震，劉華水.關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位植骨術(shù)治療脛骨平臺(tái)塌陷骨折療效觀察［J］.山東醫(yī)藥，2011，51(22):76-77.

［2］黃承夸，韋文，陸文忠，等.36例關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)治療脛骨平臺(tái)骨折的臨床研究［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2011，32(13):136.

［3］文俊.關(guān)節(jié)鏡輔助下手術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折［J］.中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9(3):39-40.

［4］梁軍，劉安民.關(guān)節(jié)鏡輔助微創(chuàng)手術(shù)與切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折的療效比較［J］.臨床外科雜志，2011，19(3):202-204.

［5］Rasmussen.Tibial andylar fractures［J］.J Bone Joint Surg，2009，55(A):1331.

［6］李奕林.脛骨平臺(tái)骨折的治療［J］.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2007，12(4):237.