牛志剛

(許昌市公療醫(yī)院放射科 河南許昌 461000)

肝孤立性壞死結(jié)節(jié)(solitary necrotic nodule，SNN)是一種少見的良性肝臟占位性病變，大體形態(tài)呈結(jié)節(jié)樣，病因不明，臨床癥狀不明顯，多數(shù)患者在健康體檢或其他疾病檢查時(shí)才發(fā)現(xiàn)，少數(shù)患者在右上腹部不適時(shí)行影像學(xué)檢查才得以發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查也無(wú)明顯特異性，目前，該病診斷首選影像學(xué)檢查，確診則需要病理學(xué)檢查。本文回顧性分析19例手術(shù)病理確診的SNN病例經(jīng)CT平掃和增強(qiáng)掃描的表現(xiàn)，以分析CT對(duì)SNN的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2007年3月至2011年6月在許昌市公療醫(yī)院進(jìn)行螺旋CT檢查并經(jīng)病理證實(shí)的肝臟SNN 19例，其中手術(shù)證實(shí)6例，CT引導(dǎo)下穿刺活檢證實(shí)13例。其中男17例，女2例，年齡34～61歲，平均49歲。所有入選對(duì)象均無(wú)發(fā)熱，大多數(shù)病例(14/19，73.6%)無(wú)臨床癥狀，部分患者臨床癥狀表現(xiàn)為右上腹不適(5/19，26.4%)。11例患者為健康體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，4例在復(fù)查血管瘤時(shí)發(fā)現(xiàn)，4例為CT增強(qiáng)掃描時(shí)發(fā)現(xiàn)。19例患者均無(wú)肝炎病史，無(wú)明顯陽(yáng)性體征，14例肝功能正常，5例有輕度脂肪肝，轉(zhuǎn)氨酶偏高，為60～80 U/L，AFP均為陰性。

1.2 檢查方法 采用西門子公司的SIEMENS Emotion16螺旋機(jī)掃描。掃描前所有患者均先飲水800～1000 ml，作為空腔臟器的對(duì)比劑，然后進(jìn)行全肝平掃，隨后應(yīng)用高壓注射器進(jìn)行增強(qiáng)掃描。掃描條件:120 kV，100～150 mA，矩陣512 ×512，螺距1.5，層厚平掃5 mm，增強(qiáng)5 mm。掃描時(shí)均需屏氣，時(shí)間6.5 s左右。增強(qiáng)使用的造影劑為碘海醇，采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入總量為80～100 ml的造影劑，按照患者體質(zhì)量將速率控制在2.5～3.5 ml/s，造影劑被注入體內(nèi)后23～26 s行動(dòng)脈期掃描，60～65 s行門脈期掃描，120～160 s后行延遲期掃描。

2 結(jié)果

所有患者中有15例病灶在肝右葉，4例病灶在左葉。平掃時(shí)15例病灶邊緣較清晰，相對(duì)于肝實(shí)質(zhì)呈較低密度灶，形態(tài)呈圓形或類圓形，無(wú)明顯分葉，大小為1.2～4.7 cm，其中4例合并有肝血管瘤，3例合并有肝囊腫(直徑在1.2 cm左右);4例病灶因脂肪肝影響，平掃未顯示。增強(qiáng)掃描后，在動(dòng)脈期，15例邊緣清晰病灶未見明顯強(qiáng)化，期內(nèi)顯示顆粒狀低密度影;4例因脂肪肝未顯示病灶表現(xiàn)為類圓形低密度灶，與平掃相比，CT值無(wú)明顯改變。門脈期19例病灶均顯示邊緣清晰的低密度影。延遲期6個(gè)灶體出現(xiàn)邊緣強(qiáng)化，13個(gè)灶體呈現(xiàn)邊緣清晰的低密度灶，其內(nèi)顆粒狀低密度顯示清晰。

CT平掃懷疑，增強(qiáng)掃描明確診斷為SNN，與病理結(jié)果一致的共計(jì)10例;3例CT平掃疑為血管瘤，增強(qiáng)掃描后診斷為SNN;4例平掃未顯示，增強(qiáng)掃描后診斷為SNN;2例平掃診斷為小囊腫，增強(qiáng)掃描后診斷為SNN。

3 討論

肝臟孤立性壞死結(jié)節(jié)SNN是一種病因尚不明確的少見良性占位性病變，在1983年被Shepherd和Lee首次描述［1］，隨著近年影像技術(shù)的發(fā)展和肝外科的逐步普及，SNN報(bào)道明顯增加。在臨床上SNN缺少相應(yīng)的臨床體征，實(shí)驗(yàn)室檢查也缺少相應(yīng)的依據(jù)，多數(shù)病例是在影像學(xué)體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，常常伴隨其他肝臟疾病。在本組病例中，除了4例受脂肪肝的影響未顯影外，其他15例病灶在平掃時(shí)密度均低于正常肝組織，有較為清晰的邊界，但是增強(qiáng)掃描后，所有病灶顯示良好。CT掃描診斷的特點(diǎn)是以平掃肝內(nèi)低密度結(jié)節(jié)灶，內(nèi)可見顆粒低密度改變，增強(qiáng)掃描后無(wú)明顯強(qiáng)化，部分病灶延遲后出現(xiàn)邊緣強(qiáng)化，在本組病例中CT所表現(xiàn)的和文獻(xiàn)報(bào)道［2］基本一致。由于SNN無(wú)明顯的臨床體征，也無(wú)相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查，影像學(xué)檢查是確診該病的重要手段。本研究發(fā)現(xiàn)，CT平掃SNN被顯示的幾率較高，通過(guò)增強(qiáng)掃描后，病灶可以完全顯示。雖然SNN是一種良性的肝內(nèi)占位，但灶體內(nèi)有大量的壞死組織存在，所以容易被誤診為其他疾病，定性診斷［3］更為重要。

鑒別診斷包括肝血管瘤、肝囊腫、肝癌、肝轉(zhuǎn)移瘤、肝膿腫、炎性假瘤、膽管細(xì)胞癌等。其中肝癌在CT平掃中，一般表現(xiàn)為形態(tài)各異的較低密度灶，增強(qiáng)中表現(xiàn)為快進(jìn)快出強(qiáng)化，強(qiáng)化特點(diǎn)較明確。肝囊腫同樣是CT平掃低密度灶，增強(qiáng)掃描未見強(qiáng)化，但是囊腫內(nèi)的CT值一般是10～15 Hu，而在上述病例中，SNN的CT值在38～54 Hu之間，大的囊腫便于鑒別，但是小的囊腫由于容積效應(yīng)，囊腫內(nèi)的CT值可以升高到20～40 Hu左右，所以在肝臟掃描過(guò)程中，如果發(fā)現(xiàn)小低密度病灶(1.0 cm左右)，應(yīng)盡量用薄層技術(shù)掃描，以減少容積效應(yīng)的影響。轉(zhuǎn)移瘤的CT增強(qiáng)特點(diǎn)是多環(huán)形強(qiáng)化，有原發(fā)病灶，無(wú)核心強(qiáng)化。肝膿腫病灶CT掃描可為多房，呈多環(huán)強(qiáng)化，周圍往往有水腫，同時(shí)大多數(shù)患者都有高熱的臨床體征。膽管細(xì)胞癌CT增強(qiáng)掃描過(guò)程中表現(xiàn)為慢進(jìn)慢出強(qiáng)化，周圍往往有膽管的改變。血管瘤典型者為明顯強(qiáng)化逐步填充，而一些纖維組織多的強(qiáng)化變的不特異，臨床上見到這類強(qiáng)化不明顯的病例也常常診斷為血管瘤。

在此重點(diǎn)敘述一下與肝臟炎性假瘤(IPT)的鑒別，因?yàn)閺馁Y料檢索過(guò)程中發(fā)現(xiàn)個(gè)別診斷醫(yī)生容易把IPT與SNN混淆。肝臟孤立性壞死結(jié)節(jié)(SNN)是一種肝內(nèi)良性結(jié)節(jié)狀病變，在病理結(jié)構(gòu)上其內(nèi)部是結(jié)節(jié)狀凝固性壞死，外面有纖維層包裹，灶體邊界清晰;CT平掃呈相對(duì)于肝實(shí)質(zhì)的低密度病灶，增強(qiáng)后在動(dòng)脈、門靜脈期均無(wú)強(qiáng)化，病灶的形態(tài)特點(diǎn)比超聲顯示更好，邊界清楚。約1/3病灶延遲像顯示邊緣有輕度強(qiáng)化，可能是造影劑在寬大的細(xì)胞外間隙內(nèi)緩慢擴(kuò)散滲透及廓清速度較慢的結(jié)果。從病理學(xué)角度看，肝臟炎性假瘤(IPT)是一種由伴明顯炎性浸潤(rùn)的纖維組織和肌纖維母細(xì)胞所構(gòu)成的良性、非腫瘤性和不會(huì)轉(zhuǎn)移的腫塊;組織學(xué)上分黃色肉芽腫型，漿細(xì)胞肉芽腫型和玻璃樣硬化型;CT平掃表現(xiàn)為肝內(nèi)低密度灶，邊界欠清晰，其形態(tài)多樣化，在增強(qiáng)掃描過(guò)程中由于IPL無(wú)肝動(dòng)脈直接供血，所以動(dòng)脈期一般無(wú)強(qiáng)化。門靜脈期由于病灶病例結(jié)構(gòu)的因素，所以表現(xiàn)比較復(fù)雜，增強(qiáng)掃描后大致表現(xiàn)為幾種類型:①病灶無(wú)強(qiáng)化，病理表現(xiàn)為大量的凝固壞死為主體，伴有少量的炎性細(xì)胞浸潤(rùn);②病灶強(qiáng)化不均勻，病理表現(xiàn)為病灶中心以凝固壞死、炎性浸潤(rùn)為主，周邊及灶體內(nèi)部可見纖維組織增生，灶體內(nèi)可見少量血管增生;③病灶強(qiáng)化均勻，病理表現(xiàn)為病灶內(nèi)可見有大量的血管、炎性細(xì)胞、纖維組織，病灶周圍組織則出現(xiàn)充血、出血、炎性反應(yīng)。

綜上所述，典型的肝SNN在CT平掃時(shí)易于被發(fā)現(xiàn)，但是在影像上沒有明確的特征，典型的病例在CT增強(qiáng)掃描后，結(jié)合平掃肝內(nèi)低密度結(jié)節(jié)灶內(nèi)可見顆粒低密度改變，增強(qiáng)掃描后無(wú)明顯強(qiáng)化，部分病灶延遲后出現(xiàn)邊緣強(qiáng)化的特點(diǎn)，不難做出準(zhǔn)確的診斷，但是對(duì)于不典型病例，還需聯(lián)合其他多種檢查，以提高診斷率，也可以在CT或B超引導(dǎo)下穿刺活檢，以避免不必要的手術(shù)切除。

［1］Shepherd N A，Lee G.Solitary necrotic nodules of the liver simulating hepatic metastases［J］.J Clin Pathol，1983，36(10):1181-1183.

［2］陸建平，王一，王飛，等.肝臟孤立性壞死結(jié)節(jié)的影像和病理對(duì)照［J］.中華放射學(xué)雜志，1998，32(6):406-409.

［3］Alfieri S，Carriero C，Doglietto G B，et al.Solitary necrotic nodule of the liver:diagnosis and treatment［J］.Hepatogastroenterology，1997，44(16):1210-1211.