鄭水長，張紹安，魏新軍，程 峰

(漯河醫(yī)專第二附屬醫(yī)院骨三科 河南漯河 462300)

老年股骨中上段骨折是一種常見的多發(fā)骨折，同時股骨近端骨折也是骨質(zhì)疏松癥的并發(fā)癥之一，治療難度大，預(yù)后較差，嚴(yán)重者易致殘甚至死亡。隨著人類預(yù)期壽命的延長和老年社會的到來，絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥和老年性骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率增加，導(dǎo)致股骨近端骨折發(fā)生率提高。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，股骨中上段骨折的治療方法越來越趨向合理。但由于老年患者有其自身的特點，并發(fā)癥多且難度大，死亡率進(jìn)一步提高，給社會和家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)。如何有效地預(yù)防和治療老年股骨中上段骨折術(shù)后再骨折，已成為亟待解決的社會問題。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 2000年至2011年498例行復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療的股骨中上段骨折患者中30例患者發(fā)生再次骨折，男11例，女19例，年齡60～95歲，平均75.5歲?；颊叻N類:農(nóng)村戶21例，城鎮(zhèn)戶口9例。骨折類型:橫形骨折2例，粉碎性骨折21例，斜形骨折5例，螺旋性骨折2例。骨折部位:上段骨折19例，中段骨折11例。損傷類型:開放性骨折6例，閉合性骨折24例。內(nèi)固定種類:普通加壓鋼板8例，鎖定鋼板10例，髓內(nèi)針12例。斷裂時間:最早術(shù)后14 d，最晚術(shù)后1.5 a，25例發(fā)生在術(shù)后3～6個月，其中1例為1 a后鋼板斷裂。

1.2 治療方法 3例采取保守治療，行股骨髁上牽引小夾板外固定1.5～2個月，骨折達(dá)臨床愈合，有連續(xù)性骨痂生長后扶雙拐下床不負(fù)重或負(fù)重活動，骨性愈合后取出斷裂內(nèi)固定。13例行開放手術(shù)，取出斷裂的內(nèi)固定，重新行內(nèi)固定，其中9例行加壓鋼板內(nèi)固定，4例采取髓內(nèi)針固定，且都采取自體髂骨取骨植骨術(shù)。術(shù)后即開始行股四頭肌收縮和踝關(guān)節(jié)屈曲背伸功能鍛煉，1周后行膝關(guān)節(jié)被動屈伸鍛煉，術(shù)后2～3個月扶拐下床部分負(fù)重鍛煉。

2 結(jié)果

本組病例，由于年齡較大，可耐受手術(shù)的采取鋼板或股骨交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定加植骨術(shù);不能耐受手術(shù)的則采取股骨髁上牽引術(shù)，3.5～7.5個月均得到骨性愈合，平均愈合時間5個月。

3 討論

治療老年性股骨中上段骨折的策略選擇主要根據(jù)骨折的類型、患者的骨質(zhì)情況、依從性和是否合并其他疾病。分析本組病例，內(nèi)固定失敗的主要原因如下。

3.1 骨折類型內(nèi)固定器械選擇不當(dāng) ①鋼板較短或固定螺釘不足:鋼板應(yīng)具備足夠長度，且骨折遠(yuǎn)近端螺釘應(yīng)足夠;使用鋼板固定時，應(yīng)充分考慮骨折處的直徑及生物應(yīng)力的大小。鋼板長度一般為骨干直徑的4～5倍，若鋼板過短或者鋼板置于偏向骨折遠(yuǎn)端或近端，都有可能導(dǎo)致內(nèi)固定失效［1］。本組病例有4例出現(xiàn)此類問題，2例鋼板偏于骨折一端，其中一端固定螺釘少于另一端，少于3枚，導(dǎo)致鋼板的應(yīng)力中心偏離骨折斷端，負(fù)重活動后鋼板應(yīng)力疲勞，導(dǎo)致內(nèi)固定失效。②普通加壓鋼板未達(dá)最佳加壓效果:普通加壓鋼板可達(dá)較佳的加壓效果，對于簡單的橫行骨折及短斜型骨折，具有較好的固定效果。固定目的就是達(dá)到鋼板與骨折形成有機(jī)整體，使骨骼和鋼板共同承擔(dān)來自骨折不同方向的應(yīng)力，使鋼板螺釘不會因疲勞而產(chǎn)生斷裂或拔出。當(dāng)骨折未達(dá)良好的復(fù)位，解壓效果不好，或鋼板對側(cè)有骨質(zhì)缺損，這時固定后鋼板盒骨骼未形成整體，應(yīng)力集中在鋼板螺釘上，螺釘易拔出，鋼板易斷裂［2］。本組病例4例出現(xiàn)此問題，2例因骨折未予加壓，骨折端分離;2例因骨折有碎塊缺損，復(fù)位不良，導(dǎo)致鋼板與骨骼未成整體，各種應(yīng)力集中在螺釘或者鋼板上，從而導(dǎo)致螺釘拔出或鋼板斷裂。③鎖定鋼板錯誤用做普通加壓鋼板:簡單骨干骨折，使用鎖定鋼板有其不足之處。根據(jù)文獻(xiàn)報道［3］，使用鎖定鋼板治療簡單骨干骨折存在不少并發(fā)癥，包括:內(nèi)植物固定失敗、骨折端移位、骨折端間隙較大、骨延遲愈合及骨不連。使用鎖定螺釘，無論是骨皮質(zhì)與鋼板，還是骨折端之間均不會產(chǎn)生加壓作用。因此，一旦骨折對位不理想、骨折端之間存在間隙，便會影響骨折的愈合。此外，鎖定螺釘對骨折骨皮質(zhì)沒有拉力作用，過早的負(fù)重及鍛煉，可能導(dǎo)致骨折端的移位。本組有2例出現(xiàn)此類問題，簡單股骨近端骨折利用鎖定鋼板固定，骨折未達(dá)解剖復(fù)位，使鋼板應(yīng)力集中在鎖定螺釘，導(dǎo)致了螺釘拔出或鋼板斷裂。④鎖定鋼板使用不當(dāng):鎖定鋼板內(nèi)固定失敗主要有下列表現(xiàn):鋼板或螺釘斷裂、螺釘松動、骨折端移位、螺釘切割骨皮質(zhì)等。導(dǎo)致以上結(jié)果的原因主要有骨折遠(yuǎn)近端及骨塊上鎖定螺釘使用較少或較多，將鎖定螺釘改用普通螺釘固定，過于強(qiáng)調(diào)單皮質(zhì)螺釘固定等。本組1例由于使用螺釘較少，導(dǎo)致鋼板應(yīng)力未得到平均分布，集中于少數(shù)的螺釘，螺釘斷裂;2例由于使用螺釘較多且有用普通螺釘固定，導(dǎo)致應(yīng)力集中于鋼板某一點，鋼板出現(xiàn)應(yīng)力疲勞斷裂;2例使用單皮質(zhì)螺釘固定，螺釘松動拔出。⑤髓內(nèi)固定使用不當(dāng):髓內(nèi)釘?shù)氖≡诠钦塾锨昂缶梢园l(fā)生。在愈合前，可以發(fā)生內(nèi)植物的應(yīng)力集中發(fā)生金屬疲勞，特別是髓內(nèi)釘過短、過細(xì)或者較差材質(zhì)時，更易產(chǎn)生。本組髓內(nèi)釘有2例因內(nèi)植物選擇不當(dāng)造成失效，2例因為骨折為不穩(wěn)定骨折，髓內(nèi)針使用靜力性固定，骨折延遲愈合導(dǎo)致髓內(nèi)針應(yīng)力疲勞斷裂。

3.2 骨質(zhì)疏松 高齡患者骨質(zhì)疏松多發(fā)，該類患者往往全身健康狀況差，系統(tǒng)性合并癥多，外科麻醉和手術(shù)風(fēng)險增高，骨折后需長期臥床、制動，并發(fā)癥多、死亡率高［4］。所以，骨質(zhì)疏松性骨折的外科治療應(yīng)在治療骨質(zhì)疏松的基礎(chǔ)上，進(jìn)行整復(fù)、骨折固定，恢復(fù)骨折部位的功能。而骨質(zhì)疏松癥骨質(zhì)量差，初始固定不可靠，致使骨載荷能力下降，后期骨折復(fù)位丟失，導(dǎo)致內(nèi)固定失效、骨折不愈合。對骨質(zhì)疏松性骨折進(jìn)行外科治療前，必須充分評估患者對手術(shù)的耐受性，手術(shù)盡可能簡便、安全、有效，著重功能恢復(fù)和組織修復(fù)，而不必強(qiáng)求解剖復(fù)位。切開復(fù)位盡可能減小組織創(chuàng)傷，以間接復(fù)位為主;要求內(nèi)固定堅固牢靠、盡可能避免對松質(zhì)骨過度壓縮，必要時可在內(nèi)固定周圍應(yīng)用骨增強(qiáng)技術(shù)，從而加強(qiáng)內(nèi)固定的穩(wěn)定性［5］。老年股骨近端骨折合并骨質(zhì)疏松的治療誤區(qū)，往往是忽略了老年患者的以上特點，單純強(qiáng)調(diào)骨折的解剖復(fù)位和堅強(qiáng)固定，而不關(guān)心對患者本身創(chuàng)傷的大小或者是周圍組織的干擾，從而導(dǎo)致骨折的延遲愈合，不愈合直至內(nèi)固定斷裂、再骨折的發(fā)生。

3.3 患者依從性差 患者的依從性差主要表現(xiàn)在:①未對系統(tǒng)性疾病(糖尿病、高血壓等)進(jìn)行很好地控制;②攝入營養(yǎng)不足;③過早的功能鍛煉和不恰當(dāng)?shù)呢?fù)重。本組病例手術(shù)的失敗幾乎都與依從性差，沒有很好地貫徹醫(yī)生的醫(yī)囑，術(shù)后的功能鍛煉和指導(dǎo)未得到正規(guī)的指導(dǎo)有關(guān)。

通過對本組失敗病例的分析和治療，我們認(rèn)為，老年患者具有自身的特點，如常常合并骨質(zhì)疏松、糖尿病、高血壓等合并癥，手術(shù)風(fēng)險大，術(shù)后依從性差，治療難度大，預(yù)后往往較差。因此，老年患者的治療應(yīng)該謹(jǐn)慎，首先要嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)前積極治療合并癥，對骨折治療的同時抗骨質(zhì)疏松治療，早期積極行自體骨移植;其次，加強(qiáng)術(shù)后隨訪，跟蹤指導(dǎo)，使患者的治療得到及時有效的控制?？傊?，通過醫(yī)患雙方的積極配合努力，老年患者會得到很好地康復(fù)。

［1］胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實用骨科學(xué)［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2005:367-373.

［2］胡廣.創(chuàng)傷骨科診治對策［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:48-88.

［3］Phisitkul P，McKinley T O，Nepola J V，et al.Complications of locking plate fixation in complex proximal tibia injuries［J］.J Orthop Trauma，2007，21(2):83-91.

［4］黃公怡.骨質(zhì)疏松性骨折及其臨床特點［J］.中華骨科雜志，2008，28(1):74-77.

［5］中華醫(yī)學(xué)會骨科分會.骨質(zhì)疏松骨折診療指南［J］.中華骨科雜志，2008，28(10):875-878.