張學(xué)燕

(天津市武清區(qū)中醫(yī)醫(yī)院肺病科，天津 301700)

從腎論治金水相生治療特發(fā)性肺纖維化經(jīng)驗(yàn)淺談

張學(xué)燕

(天津市武清區(qū)中醫(yī)醫(yī)院肺病科，天津 301700)

肺纖維化；從腎論治；中醫(yī)療法

特發(fā)性肺纖維化(idiopathic pulmonary fibrosis，IPF)是一種原因不明、進(jìn)行性的以兩肺間質(zhì)纖維化伴蜂窩狀改變?yōu)樘卣鞯募膊?，屬于特發(fā)性間質(zhì)性肺炎(IIP)中的一種特殊類型，病理上呈現(xiàn)普通型肺間質(zhì)肺炎的組織學(xué)征象，高分辨率CT(HRCT)掃描可見以兩肺底顯著周圍性分布的粗大網(wǎng)織樣改變伴蜂窩肺形成，肺功能測(cè)試為限制性通氣障礙和(或)換氣障礙，中位生存期2.5年，5年生存率<50%，幾乎與惡性腫瘤無異[1]。本病臨床表現(xiàn)為咳嗽、咯痰，后期出現(xiàn)進(jìn)行性加重的呼吸困難等，同時(shí)又具有慢性病程或反復(fù)發(fā)作等特點(diǎn)，故通常都被列入中醫(yī)學(xué)肺痿、咳嗽、喘證、痰飲、肺脹等范疇。西醫(yī)治療以激素及免疫抑制劑為主，但長(zhǎng)期應(yīng)用全身副作用較多。中醫(yī)學(xué)從腎論治金水相生治療IPF具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)就個(gè)人經(jīng)驗(yàn)淺談如下。

1 腎肺皆虛，宜補(bǔ)腎補(bǔ)肺，納虛逆之氣

腎肺皆虛的患者以虛喘為主要特點(diǎn)，喘憋、咳嗽癥狀較重，緩解困難，甚至出現(xiàn)大汗淋漓，二便失禁，脈虛數(shù)等，正如《景岳全書·喘促》曰：“虛喘者，氣短而不續(xù)”，“慌張氣怯，聲低息短，皇皇然若氣欲斷，提之若不能升，吞之若不相及，勞動(dòng)則甚，而惟急促似喘，但得引長(zhǎng)一息為快也。”肺主氣，腎為氣之根，肺腎經(jīng)脈相連，肺氣以下降為順，腎氣以納為和，共同維護(hù)正常的呼吸功能。病邪犯肺，肺氣閉郁，清肅失司，發(fā)為實(shí)喘，解除外邪，則喘息自平。若延誤失治，致病邪羈留，久咳久喘，窮必及腎。腎虛攝納無權(quán)，令肺金之氣不下行而轉(zhuǎn)上逆，遂成喘證，《醫(yī)貫·先天要論》曰：“真元耗損，喘出于腎氣之上奔?！蹦I主水，主命門火，命門火衰，水失其制，泛而為痰；痰隨氣升，郁于肺竅則喘作，此即所謂氣喘痰升，胸束足冷，氣不納而水泛也。其次，衛(wèi)出下焦，腎陽(yáng)疲憊，衛(wèi)外之陽(yáng)亦不固，一觸風(fēng)寒，“兩寒相感，中外皆傷，故氣逆而上行”(《靈樞·邪氣臟腑病形》)，喘即舉發(fā)，而肺氣虛弱，其肅降之力不足，則上逆為喘為憋，其氣因虛而來，故表現(xiàn)為虛喘頻頻。

例1 楊某，男，52歲。2010-11-15初診。IPF確診1年。現(xiàn)喘憋，持續(xù)加重，胸悶，心悸，端坐呼吸，口唇紫紺，雙肺滿布干鳴音，雙下肢水腫，舌淡，脈滑。方用小陷胸湯、三子養(yǎng)親湯合二陳湯化痰祛邪治療，3劑水煎服。2010-11-18二診，喘憋持續(xù)，癥狀無減輕，復(fù)給予桂枝瓜蔞薤白湯通陽(yáng)治療，3劑水煎服。2010-11-21三診，患者仍喘憋，改變治法，給予金匱腎氣湯補(bǔ)腎治療，3劑水煎服。11-24四診，患者喘憋仍不能緩解，考慮患者腎氣虛衰肺氣亦衰，遂補(bǔ)腎兼補(bǔ)肺氣，以納氣平喘治療。方用金匱腎氣湯合用生脈散。處方：熟地黃15 g，山藥20 g，山茱萸12 g，茯苓12 g，澤瀉15 g，牡丹皮9 g，熟附子12 g，肉桂3 g，干姜12 g，五味子15 g，麻黃3 g，黨參15 g。3劑水煎服。患者用藥后喘憋明顯減輕，下肢水腫改善，口唇紫紺較前改善，舌較前變紅。效不更方，持續(xù)應(yīng)用本方7劑后患者出現(xiàn)口干舌燥、舌紅、苔微黃等癥狀，相應(yīng)給予減少溫陽(yáng)藥物用量癥狀緩解。

按：在患者治療之初，從肺論治給予化痰平喘之法治之，患者癥狀不能緩解，從心論治給予通心陽(yáng)亦不能緩解，在于未能夠辨證明確?；颊卟∏檩^久，腎氣虛弱，肺氣不足，不能納氣，肺虛不降為喘，給予化痰藥物為祛邪之品，臟氣更加受損，因此不能緩解。本證患者為“腎虛于下，肺虛于上”，治療之時(shí)單給予補(bǔ)腎之法，雖可溫腎納肺氣，但因肺臟也已虧虛，無法主肺之氣，腎臟何以納無源之氣，補(bǔ)腎亦可助先天以生后天，但患者病情較重，已不能顯效[2]，因此在初始治療中應(yīng)用金匱腎氣湯亦未見明顯效果，而合以生脈湯則見效顯著。

2 腎虛肺實(shí)，宜補(bǔ)腎鎮(zhèn)肺，攝沖逆之氣

腎虛肺實(shí)的患者以實(shí)喘和痰多為特點(diǎn)。腎虛肺實(shí)，正虛邪戀，虛實(shí)夾雜，痰濁阻肺，肺氣失宣，故咳喘；喉間痰吼，腎虛不納，故病程遷延，咳喘反復(fù)，動(dòng)則喘甚。IPF實(shí)喘者表現(xiàn)為喘息聲重實(shí)如雷鳴，或伴有少量痰，而不以痰多為主要特點(diǎn)，治療之時(shí)重在治氣；痰多者以每日咯出大量黏痰伴喘氣為特點(diǎn)，治療重在化痰。

例2 陸某，女，48歲。2010-10-29初診。間斷咳喘8年余。6個(gè)月前于天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院確診為IPF，持續(xù)給予激素、茶堿、抗炎癥介質(zhì)等藥物治療，咳喘時(shí)輕時(shí)重，近日外感風(fēng)寒后突發(fā)咳喘加劇，痰多質(zhì)黏，難以咯出，氣喘憋悶，聳肩提肚，不能平臥，面色黧黑，下肢痠軟，舌苔干厚散在剝脫，尺脈沉細(xì)。考慮患者為“上實(shí)下虛”之證，宜降氣平喘，祛痰止咳。方用蘇子降氣湯，5劑水煎服。2010-11-03二診，患者咳喘依舊，痰多難咯，出現(xiàn)四肢厥冷，腰膝痠軟難以活動(dòng)。給予金匱腎氣湯重用附子、干姜取四逆湯意，并給予千金葦莖湯合旋復(fù)代赭湯。處方：附子15 g，肉桂10 g，炙甘草6 g，熟地黃15 g，山藥20 g，山茱萸12 g，茯苓12 g，澤瀉15 g，牡丹皮9 g，蘆根30 g，桃仁20 g，薏苡仁30 g，冬瓜子30 g，全瓜蔞30 g，黨參15 g，旋復(fù)花15 g，赭石30 g。3劑水煎服。11-06三診，患者服用本方后咯痰量大增，喘憋減輕，四肢厥冷、腰膝痠軟等癥狀明顯緩解，遂繼續(xù)應(yīng)用本方治療。30余劑后痰消喘止，后期予調(diào)理脾胃之品善后，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，后因再次感寒咯痰喘憋復(fù)發(fā)，仍給予肺腎同治，并調(diào)理脾胃后癥狀緩解。

按：本患者初起辨證上實(shí)下虛并無差錯(cuò)，而側(cè)重點(diǎn)有所失誤，蘇子降氣湯以理氣祛痰為主，雖有肉桂可溫腎氣之虛，但勢(shì)單力孤，病重藥輕徒傷正氣，故患者服用藥物后腎陽(yáng)虛弱有加重之勢(shì)，后給予重視腎陽(yáng)兼以祛痰，肺腎同治，效果明顯。因腎陽(yáng)虛弱，全身氣化不利，水道不通，津液難以布散，痰濕由生，故重在補(bǔ)腎之陽(yáng)，氣化通行，消補(bǔ)同用，則病勢(shì)去，癥狀減?！独m(xù)名醫(yī)類案》中有這樣一則病例：“陸祖愚治費(fèi)表母，生平飲酒多而谷食少，釀成痰火，每至五更喘嗽頻多，氣逆息促，不能伏枕，由來已久或投清火清痰，毫不應(yīng)。年近七旬，日夜昏暈數(shù)次，四肢厥冷，自汗如洗，六脈如絲，用附子理中丸，以助下元，另以二母、桑皮輩煎湯清其上，數(shù)劑嗽稀喘止，肢溫汗斂?！北景敢嘞怠澳I虛于下，肺實(shí)于上”，始用腎氣丸治本，繼投旋覆代赭、蘇子降氣湯化裁，鎮(zhèn)逆肅肺?；低?yáng)，標(biāo)本虛實(shí)之治，條理井然，可師可法，效果明顯。

3 小 結(jié)

在IPF的危急重證中，辨病與辨證相結(jié)合，從腎論治，也重視肺在氣機(jī)升降中的重要作用，肺腎結(jié)合，方能保證效果，單治一臟往往取效甚微。而在具體的治療中，治腎、治肺哪個(gè)為主，尚須細(xì)分標(biāo)本緩急，審證求因論治，醫(yī)者臨證權(quán)衡之。IPF患者的證候類型，往往更不是孤立存在的，是幾種證候相互糾葛，臨證須隨證而變，需要肺腎同治，全面治療。

[1] 陳灝珠．實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].13版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:1820.

[2] 高永平，鄭萬(wàn)秀.“虛喘治腎宜兼治肺”芻議[J].浙江中醫(yī)雜志，1998，33(11):509.

(本文編輯：石 康)

張學(xué)燕(1975—)，女，主治醫(yī)師。從事中醫(yī)肺病臨床及科研工作。

R242.19；R563

A

1002-2619(2014)05-0689-02

2013-06-17)