鐘 萍

(成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院手術(shù)室，四川 成都 610072)

圍手術(shù)期中醫(yī)臨床護(hù)理路徑的思路探析

鐘 萍

(成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院手術(shù)室，四川 成都 610072)

臨床路徑;外科學(xué);圍手術(shù)期；護(hù)理

臨床路徑(clinical pathway，CP)作為一種全新的臨床服務(wù)模式，是20世紀(jì)80年代美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為順應(yīng)當(dāng)時(shí)的醫(yī)院內(nèi)部和外部環(huán)境的改變而產(chǎn)生，很快在世界許多國(guó)家和地區(qū)得到推廣[1]。而中醫(yī)臨床護(hù)理路徑作為一種先進(jìn)的質(zhì)量效益型護(hù)理管理模式，貫徹了中醫(yī)整體觀和辨證施護(hù)的護(hù)理理念，符合我國(guó)“低成本、廣覆蓋”的衛(wèi)生改革政策，對(duì)醫(yī)院運(yùn)行體制、傳統(tǒng)習(xí)慣、服務(wù)理念等提出了全新的要求。目前，臨床護(hù)理面臨的考驗(yàn)為隨著工業(yè)化發(fā)展，“好、快、廉、便”成為人們對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的要求，傳統(tǒng)的護(hù)理模式已不能適應(yīng)人們?nèi)找嬖鲩L(zhǎng)的衛(wèi)生保健服務(wù)需求，故體現(xiàn)“以人為本”的護(hù)理理念有待進(jìn)一步深入融入護(hù)理過(guò)程中，規(guī)范化護(hù)理質(zhì)量管理體系有待建立，迫使在衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展中，建立適宜高效的護(hù)理服務(wù)管理運(yùn)作模式。因此，我科推行圍手術(shù)期中醫(yī)臨床護(hù)理路徑時(shí)尊崇“繼承發(fā)揮、大膽創(chuàng)新、系統(tǒng)培訓(xùn)、合理安排”的原則，提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量與效率，解決居民“看病難，看病貴”問(wèn)題，為構(gòu)建和諧醫(yī)護(hù)患關(guān)系做出貢獻(xiàn)?，F(xiàn)將我科圍手術(shù)期中醫(yī)臨床護(hù)理路徑的設(shè)計(jì)及實(shí)施過(guò)程總結(jié)如下。

1 確定圍手術(shù)期中醫(yī)臨床護(hù)理路徑的目的及意義

在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，以患者為中心，以“保護(hù)生命、減少疾病、促進(jìn)健康”為目的，建立體現(xiàn)醫(yī)護(hù)患三方相互促進(jìn)、整體護(hù)理、辨證施護(hù)、主動(dòng)護(hù)理與主動(dòng)參與相結(jié)合的護(hù)理模式，減少患者痛苦，提高護(hù)理質(zhì)量，提高患者滿意度，減少醫(yī)療費(fèi)用，減少資源浪費(fèi)，減輕患者及國(guó)家負(fù)擔(dān)，增加經(jīng)濟(jì)效益，提高護(hù)理效率，規(guī)范護(hù)理行為，促進(jìn)中醫(yī)護(hù)理學(xué)可持續(xù)性發(fā)展。

2 設(shè)計(jì)圍手術(shù)期中醫(yī)臨床護(hù)理路徑

2.1 確立病種 合理適當(dāng)?shù)牟》N選擇將決定臨床路徑的實(shí)施和效果的成敗。在借鑒國(guó)內(nèi)外實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，我科對(duì)病種選擇條件如下：發(fā)病率高具備代表性，手術(shù)操作差異性小，住院費(fèi)用高，臨床手術(shù)科室合作性積極，或具備前期基礎(chǔ)已開(kāi)展中醫(yī)臨床路徑的科室。

2.2 圍手術(shù)期中醫(yī)臨床護(hù)理方案

2.2.1 護(hù)理評(píng)估 ①詢問(wèn)年齡、現(xiàn)病史、既往史、過(guò)敏史及家族史等，女性患者要詢問(wèn)月經(jīng)周期、孕產(chǎn)史。②癥狀出現(xiàn)的部位、性質(zhì)、發(fā)作時(shí)間及緩解情況等。③營(yíng)養(yǎng)、精神、睡眠情況。④了解對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和心理反應(yīng)。⑤根據(jù)圍手術(shù)期特殊心理生理變化，辨證為肝郁血瘀型、氣虛血瘀型、腎虛血瘀型、寒凝血瘀型及濕熱瘀結(jié)型。

2.2.2 護(hù)理要點(diǎn) 包括術(shù)前護(hù)理、術(shù)日護(hù)理、術(shù)后護(hù)理住、出院指導(dǎo)及隨訪。

2.2.2.1 術(shù)前護(hù)理 主管護(hù)士通過(guò)查閱病歷，探望患者，與患者及家屬交談溝通，介紹術(shù)前、術(shù)中注意事項(xiàng)，手術(shù)室規(guī)章制度，收集患者的客觀資料，并了解病情、患者的心理變化等各方面內(nèi)容，判斷患者的綜合情況。減輕患者對(duì)手術(shù)的顧慮，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，在身心處于安定狀態(tài)下接受手術(shù)治療。督促醫(yī)生完善術(shù)前檢查，了解患者有無(wú)手術(shù)禁忌，制訂治療護(hù)理措施，積極進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備(包括皮膚準(zhǔn)備、飲食護(hù)理、胃腸道準(zhǔn)備等)。

2.2.2.2 術(shù)日護(hù)理 協(xié)助患者手術(shù)日晨更換清潔病員服，接受手術(shù)患者，配合麻醉醫(yī)師做好麻醉患者護(hù)理，如準(zhǔn)備氧氣、監(jiān)護(hù)儀、吸痰器和各種搶救藥品等，患者進(jìn)入手術(shù)室按手術(shù)護(hù)理進(jìn)行，手術(shù)完畢，待患者完全清醒后轉(zhuǎn)入所在病區(qū)，進(jìn)一步進(jìn)行術(shù)后護(hù)理。注意觀察引流液的顏色、性狀、量，保持其通暢。已拔出尿管患者鼓勵(lì)自主排尿，觀察尿的顏色、性狀、量。

2.2.2.3 術(shù)后護(hù)理 包括飲食護(hù)理、穿刺口或手術(shù)切口的護(hù)理，患者活動(dòng)情況，疼痛的護(hù)理，大小便護(hù)理。

2.2.3 中醫(yī)辨證施護(hù)

2.2.3.1 濕熱瘀結(jié)證 根據(jù)患者主要癥狀結(jié)合舌脈辨證為濕熱瘀結(jié)，以清熱除濕、化瘀止痛為治法。施護(hù):① 飲食可服山藥鯽魚(yú)湯，常食蓮藕、冬瓜以除濕止帶。② 辨證中藥溫服。③ 辨證中藥熏蒸、中藥腿浴、耳穴治療。

2.2.3.2 寒凝血瘀證 根據(jù)患者主要癥狀結(jié)合舌脈辨證為寒凝血瘀，以溫經(jīng)散寒、化瘀止痛為治法。施護(hù):①可用小茴香、食鹽炒熱布包后熱敷于患處。②服用生姜水適量除濕祛寒、溫經(jīng)止痛。③可針灸命門(mén)、氣海、關(guān)元、三陰交等穴。④可選取耳穴埋豆。

2.2.3.3 氣滯血瘀證 根據(jù)患者主要癥狀結(jié)合舌脈辨證為氣滯血瘀，以疏肝行氣、化瘀止痛為治法。施護(hù)：①可針灸命門(mén)、氣海、關(guān)元、三陰交等穴。②可選取耳穴內(nèi)分泌、神門(mén)、肝，穴位埋豆。③疏導(dǎo)情志，緩解術(shù)前術(shù)后緊張、焦慮情緒。④中藥辨證溫服。

2.2.3.4 腎虛血瘀證 根據(jù)患者主要癥狀結(jié)合舌脈辨證為腎虛血瘀，以益腎祛瘀為治法。施護(hù)：①忌食寒冷生冷，如冷飲、香蕉、雪梨等，忌服溫補(bǔ)燥熱之品。②中藥溫服。③中藥封包外敷(封包內(nèi)藥為協(xié)定處方并隨癥加減)小腹或腰骶。④艾卷盒灸。⑤中藥熏蒸(協(xié)定處方并隨癥加減)病處。

2.2.4 中醫(yī)特色療法 包括中藥腿浴、中藥熏蒸、耳穴療法等。我科制訂操作規(guī)程，并按辨證施護(hù)內(nèi)容運(yùn)用于圍手術(shù)期的中醫(yī)護(hù)理路徑中。

2.3 構(gòu)建圍手術(shù)期中醫(yī)臨床護(hù)理路徑管理體系 由手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)及臨床手術(shù)科室管理醫(yī)療行為的科室主任成立指導(dǎo)小組，再由臨床一線醫(yī)生及護(hù)士成立臨床實(shí)施小組。確定職責(zé)與分工，收集文獻(xiàn)資料，進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)，制定圍手術(shù)期中醫(yī)臨床護(hù)理路徑費(fèi)用評(píng)估表、圍手術(shù)期中醫(yī)臨床護(hù)理路徑臨床療效評(píng)估表、圍手術(shù)期中醫(yī)臨床護(hù)理路徑中醫(yī)特色評(píng)估表、圍手術(shù)期中醫(yī)臨床護(hù)理路徑執(zhí)行情況評(píng)估表及圍手術(shù)期中醫(yī)臨床護(hù)理路徑患者滿意度調(diào)查表。在實(shí)施過(guò)程中結(jié)合具體問(wèn)題，分析不足，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，并不斷反饋對(duì)圍手術(shù)期中醫(yī)臨床護(hù)理路徑進(jìn)行修改和完善，確保護(hù)理質(zhì)量。

圍手術(shù)期中醫(yī)臨床護(hù)理路徑主要包括以下幾個(gè)方面的內(nèi)容：適用對(duì)象，診斷標(biāo)準(zhǔn)(西醫(yī)病名診斷標(biāo)準(zhǔn)、中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn))、進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)、中醫(yī)證候?qū)W觀察、住院檢查項(xiàng)目(包括必須的檢查項(xiàng)目及可選擇的檢查項(xiàng)目)、護(hù)理方案、完成路徑、有無(wú)變異及原因分析。

2.4 圍手術(shù)期中醫(yī)臨床護(hù)理路徑的評(píng)估 將評(píng)估工作不僅僅應(yīng)在圍手術(shù)期中醫(yī)臨床護(hù)理路徑完成后進(jìn)行，更應(yīng)貫穿整體課題設(shè)計(jì)、實(shí)施、總結(jié)的全過(guò)程，客觀、全面、系統(tǒng)、真實(shí)的評(píng)估有利于保證臨床護(hù)理路徑的質(zhì)量，為后期的可借鑒性提供可靠依據(jù)。

對(duì)患者性別、年齡、住院天數(shù)、住院費(fèi)用、臨床療效、中醫(yī)護(hù)理特色、執(zhí)行情況、患者滿意度、患者的接受度及各個(gè)方面進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估，以明確臨床護(hù)理路徑在手術(shù)室護(hù)理管理的作用。

小結(jié)圍手術(shù)期中醫(yī)臨床護(hù)理路徑的建立是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，為提高圍手術(shù)期醫(yī)護(hù)質(zhì)量和效率，增加患者滿意度，減少衛(wèi)生財(cái)政支出制訂的醫(yī)護(hù)計(jì)劃，包括確定目的及意義、確立病種、制訂護(hù)理方案、構(gòu)建管理體系、實(shí)施方案、進(jìn)行評(píng)估、反饋及修訂方案等多個(gè)方面內(nèi)容。圍手術(shù)期中醫(yī)臨床護(hù)理路徑的實(shí)施不僅是確保護(hù)理質(zhì)量，構(gòu)建和諧護(hù)患關(guān)系，更是為中醫(yī)打開(kāi)了一扇面向世界之門(mén)。

[1] Kitchiner D J，Bundred P E.Clinical pathways (editorial:comment)[J].Med J Aust，1999，172(2):54-55.

(本文編輯：董軍杰)

鐘萍(1971—)，女，主管護(hù)師。研究方向：圍手術(shù)期中醫(yī)護(hù)理。

R248.2；R6

A

1002-2619(2014)05-0770-03

2013-04-17)