范欽梅 韓樹堂

(南京中醫(yī)藥大學(xué)2007級本碩連讀生，江蘇 南京 210029)

克羅恩病的中西醫(yī)治療進(jìn)展※

范欽梅 韓樹堂△

(南京中醫(yī)藥大學(xué)2007級本碩連讀生，江蘇 南京 210029)

Crohn病;中醫(yī)療法;綜述

克羅恩病(Crohn’s disease，CD)是一種病因尚不明確的慢性節(jié)段性透壁性炎癥性腸病，不同種族間發(fā)病率差異很大，亞太地區(qū)以印度、日本及中東發(fā)病率最高[1]。與1989—1993年比較，2004—2008年我國CD發(fā)病率增高8.5倍[2]。CD可以侵犯到消化道的任意部位，最典型的部位在回腸末端。臨床主要表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、肛瘺及發(fā)熱、貧血、體質(zhì)下降、發(fā)育遲緩等全身癥狀。CD易反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響患者的健康及生活質(zhì)量。在治療上，CD尚無針對性的治療方案。我們旨在總結(jié)前人對CD的中西醫(yī)治療經(jīng)驗，重在闡述中醫(yī)治療CD的優(yōu)勢，以待后人更為高效地提高CD的緩解率及持續(xù)緩解率，最終解除CD患者的痛苦。

1 西醫(yī)對CD的認(rèn)識

1.1 病因及發(fā)病機(jī)制 CD的病因大體分為4類，分別是感染、遺傳、免疫以及環(huán)境因素。感染因素中首推副結(jié)核分枝桿菌，研究表明，CD患者病變組織及外周血中可檢測出副結(jié)核分枝桿菌明顯高于正常人[3-4]。2001年，McGovern DP等[5]和Hugot JP等[6]報道了CD的第1個遺傳基因，即IBD1位點的NOD2基因，現(xiàn)命名為CARD15[7]，可見遺傳因素對CD發(fā)病的影響也較大?，F(xiàn)階段已明確CD具有免疫異常，其主要病理改變與遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)的病變相似，大量的實驗證實CD患者紅細(xì)胞沉降率(ESR)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)等在活動期顯著增高。此外，一些實驗證實，CARD15、1007fs與干擾素(INF-C)/巨噬細(xì)胞集落刺激因子(GM-CSF)介導(dǎo)的腫瘤壞死因子(TNF)釋放減少，而內(nèi)毒素或脂多糖(LPS)介導(dǎo)的TNF釋放不減少，從而引起機(jī)體免疫調(diào)節(jié)異常，進(jìn)而影響CD的易感性[8]。不僅如此，Panaccione R等[9]通過對印度CD患病率增加原因進(jìn)行對比分析，指出衛(wèi)生條件的改善也使CD患病風(fēng)險率明顯增高。另外，還有一些諸如吸煙、寄生蟲、兒童時期傳染病、飲食習(xí)慣、社會心理因素也已被指出和CD的發(fā)病相關(guān)。

1.2 診斷 CD的診斷，目前沒有“金標(biāo)準(zhǔn)”，主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、X線胃腸道造影、內(nèi)鏡檢查及病理檢查結(jié)果綜合判斷，且須排除其它疾病。

1.3 西醫(yī)治療進(jìn)展 臨床上發(fā)作期多采用逐級遞增方案，治療方針取決于疾病的嚴(yán)重程度，如中度患者應(yīng)用水楊酸制劑(柳氮磺胺吡啶等)及抗生素;重度患者應(yīng)用類固醇制劑;而(硝基)咪唑硫嘌呤及其他免疫抑制劑(如硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、環(huán)孢菌素等)可以作為CD活動期的輔助用藥，并且可以起到維持緩解的作用[10]。多年來，逐級遞增方案雖然可以避免藥物(如激素和免疫調(diào)節(jié)劑)給機(jī)體帶來的損害，但并不能有效降低CD并發(fā)癥[11]。目前，研究者發(fā)現(xiàn)一新型的治療模式，即降階梯治療(top-down approach，TD)。大量研究證實，CD患者早期應(yīng)用抗TNF治療獲得較好的療效和緩解率，縮短住院時間和手術(shù)率[12-13]。但TD模式也存在一些問題，如過度醫(yī)療、藥物毒性及費用昂貴等，最重要的是，當(dāng)前缺乏大宗臨床研究證實該模式療效客觀。另外，從現(xiàn)階段的狀況看，藥物治療仍不能代替外科手術(shù)，50%～70%的患者仍需手術(shù)解決疾病痛苦[14]。除藥物和手術(shù)治療外，大量研究者發(fā)現(xiàn)，腸內(nèi)(外)營養(yǎng)不僅能改善患病后的營養(yǎng)不良，且能降低并發(fā)癥的發(fā)生率，誘導(dǎo)和維持疾病緩解。除此之外，藥物治療和腸內(nèi)(外)營養(yǎng)的聯(lián)合應(yīng)用不失為提高CD療效的另一有力方案，有待后人繼續(xù)深究。

2 中醫(yī)對CD的研究進(jìn)展

2.1 病名 對于該病，古籍中有相關(guān)描述，《外科正宗》卷三：“腸癰者，皆濕熱瘀血流于小腸而成也?！敝劣贑D的病名，目前尚無定論，主要根據(jù)患者各時期不同的臨床表現(xiàn)命名，如早期以腹痛或肛周膿腫為主，名為腹痛、肛癰、腸癰；腹痛反復(fù)發(fā)作伴有排黏液膿血便，名為久??；病情進(jìn)展至出現(xiàn)腹部包塊或腸道梗阻，名為積聚、腸結(jié)；病變終末期各臟器功能均受損，名為虛勞。

2.2 病因病機(jī) CD的發(fā)生多由感受外邪、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、臟腑虧虛等引起，病屬虛實夾雜。感受外邪中濕邪最常見，濕邪困脾，脾失運化，則清濁不分；飲食不節(jié)，恣食生冷，寒氣傷中，脾運失職，則升降失調(diào)；情志失調(diào)，肝氣郁結(jié)，橫逆犯胃，則土虛木乘；脾胃受損，稟賦不足，日久傷腎，脾腎兩虧，久病則經(jīng)脈不通，血脈壅滯。綜上所述，濕邪內(nèi)蘊(yùn)、氣血壅滯、脾腎虧虛是CD的病機(jī)關(guān)鍵，本虛標(biāo)實、虛實夾雜是CD的共同特點，本虛責(zé)之脾、腎氣虛或陽虛，標(biāo)實責(zé)之濕熱內(nèi)蘊(yùn)、氣血壅滯。王少華[15]、田振國等則認(rèn)為“不通”是病機(jī)關(guān)鍵，尊崇張子和“陳莝去而腸胃潔，癥瘕盡而營衛(wèi)昌”的理論，提出“宣通氣血”、“益氣健脾”、“散寒溫陽”的治法[16]。

2.3 臨床表現(xiàn)及辨證 若發(fā)病病程短，腹痛拒按伴有脘腹脹滿者，多屬實證；發(fā)病病程長，腹痛不甚且喜按者，多屬虛證。糞質(zhì)清稀如水，腹痛喜按者，多屬寒濕之證；糞質(zhì)黃臭，泄下急迫，多屬濕熱之證；久病遷延不愈，倦怠乏力，多以脾虛為主；反復(fù)不愈，因情志不遂復(fù)發(fā)，多屬肝氣犯胃；五更泄瀉，完谷不化，腰痠肢冷，多為腎陽不足。

2.4 中醫(yī)藥治療進(jìn)展 目前CD患者采用西醫(yī)治療因服藥周期長，且藥物不良反應(yīng)多，故不少患者對此類治療依從性差，且不愿首選手術(shù)治療，故西醫(yī)取得的療效甚微。CD在我國發(fā)病率雖小，但中醫(yī)學(xué)的辨證論治對于本病的治療已經(jīng)獲得了不少寶貴經(jīng)驗，故臨床上不少患者轉(zhuǎn)而選擇中醫(yī)藥替代治療[17]。據(jù)最近臺灣的一項調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，37%的炎癥性腸病患者已經(jīng)轉(zhuǎn)而采用單純中醫(yī)藥治療[18]。

2.4.1 單純中藥治療 廖南生等[19]將手術(shù)切除病灶的靜止期CD患者39例隨機(jī)分為2組，其中21例采用雷公藤多甙60 mg/d治療，另外18例使用柳氮磺胺吡啶4 g/d治療，并隨訪觀察1年。結(jié)果：雷公藤組的臨床癥狀復(fù)發(fā)率和內(nèi)鏡復(fù)發(fā)率分別為5.6%、22.2%，均低于柳氮磺吡啶組的25.0%、56.2%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：中藥提取物雷公藤多甙預(yù)防CD術(shù)后復(fù)發(fā)的療效較好。李勝水等[14]用“寒熱分治”法治療CD患者40例，藥物組成：黨參15 g，生黃芪30 g，白術(shù)30 g，補(bǔ)骨脂12 g，干姜8 g，烏梅炭15 g，地榆炭15 g，陳皮10 g，木香6 g，雞內(nèi)金6 g，甘草6 g，每日1劑，分2次口服。結(jié)果：臨床治愈18例，有效19例，無效3例，總有效率92.15%。付玉軍等[20]將40例CD患者隨機(jī)分為2組，治療組28例采用扶脾固腸湯治療(藥物組成：黨參15 g，黃芪15 g，丹參15 g，茯苓10 g，白術(shù)10 g，枳殼10 g，陳皮6 g，甘草3 g)，對照組12例采用柳氮磺胺吡啶治療。結(jié)果：治療組總有效率92．86%，對照組75．00%，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：扶脾固腸湯治療CD療效顯著。石長珍[21]認(rèn)為，CD多以氣滯血瘀，痰濁壅結(jié)，郁久化熱，肉腐血敗而成，予仙方活命飲加減，藥物組成：白芷3 g，川貝母6 g，防風(fēng)6 g，赤芍藥6 g，當(dāng)歸6 g，甘草6 g，臨床上收效良好。

2.4.2 中西醫(yī)結(jié)合治療 中西結(jié)合療法較單純中醫(yī)治療在提高療效、減少不良反應(yīng)、并發(fā)癥及降低復(fù)發(fā)率方面可起到更好的治療作用。郇義超等[22]將48例腹瀉型CD患者隨機(jī)分為2組，對照組24例予柳氮磺吡啶治療，治療組24例在對照組基礎(chǔ)上加用柴胡桂枝湯治療。結(jié)果：治療組總有效率91.67%，對照組66.67%，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療組不良反應(yīng)率8.33%，并發(fā)癥發(fā)生率12.50%，對照組分別為37.50%、41.67%，治療組均低于對照組(P<0.05)；治療組復(fù)發(fā)率4.17%，對照組25.00%，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。王貴明等[23]中西醫(yī)結(jié)合治療36例以腹瀉為主的肛周CD患者，中藥藥物組成：黨參15 g，黃芪20 g，白術(shù)10 g，茯苓12 g，炒白芍藥15 g，當(dāng)歸12 g，金銀花20 g，連翹10 g，白芷6 g，甘草6 g，海螵蛸30 g，浙貝母10 g，西藥給予口服強(qiáng)的松，15 d為1個療程，治療3個療程。結(jié)果：治愈33例，好轉(zhuǎn)0例，無效3例，總有效率91.67%。卞耀臣等[24]將57例CD患者隨機(jī)分為2組，對照組26例予西藥常規(guī)療(口服潑尼松龍，緩解后改用美沙拉嗪)，治療組31例在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合加味連理湯治療，藥物組成：黃連12 g，人參12 g，白術(shù)12 g，補(bǔ)骨脂12 g，益智仁12 g，熟地黃12 g，陳皮6 g，砂仁6 g，甘草6 g。2組均治療1年，觀察2組的克羅恩病疾病活動指數(shù)(CDAI)。結(jié)果：治療組CDAI指數(shù)低于對照組(P<0.05)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.4.3 針灸療法 現(xiàn)階段，針灸療法也常用于CD的治療，并取得一定的療效。動物實驗研究表明[25]，對天樞、氣海等穴位采用局部電針刺激或者隔藥施灸，均能明顯降低模型大鼠結(jié)腸組織TNF-α mRNA、IL-10 mRNA等的表達(dá)，使腸道炎癥反應(yīng)減弱或消失，為臨床治療提供理論依據(jù)。吳煥淦等[26]采用隔藥餅(丹參、紅花、當(dāng)歸、木香、檀香、黃連、冰片等研末加黃酒制成)灸中脘、氣海、足三里、天樞、大腸俞、上巨虛等穴治療CD 11例。結(jié)果：顯效5例，有效3例，無效3例，有效率為72.70%。施茵等[27]選取60例輕、中度CD患者，隨機(jī)分為2組，治療組30例予隔藥灸為主并結(jié)合針刺治療。隔藥灸藥餅配方主要藥物為附子、肉桂、丹參、紅花、木香、黃連，加黃酒調(diào)制。取穴：甲組：隔藥灸天樞(雙)、氣海、水分，隨癥加減針刺足三里、上巨虛、曲池、合谷；乙組：隔藥灸腎俞(雙)、大腸俞(雙)，隨癥加減針刺胸椎(T)6～腰椎(L)1夾脊穴；2組穴位隔次輪取。對照組30例予西藥美沙拉嗪腸溶片口服。結(jié)果：治療組總有效率86．67%，對照組63．33%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0．05)；治療組治療后腸黏膜TNF-α含量明顯低于對照組(P<0．05)。

2.4.4 其他療法 傳統(tǒng)中醫(yī)還使用中藥局部灌腸治療本病，選用斂瘡生肌、活血化瘀及清熱解毒之藥。本方法主要適用于回結(jié)腸型及結(jié)腸型CD，在臨床已取得了一定的療效。當(dāng)然最好的治療方法應(yīng)為口服藥物與局部外用藥物相結(jié)合，內(nèi)外同治，可以取得相得益彰的效果。

3 結(jié) 語

近年來，我國CD的發(fā)病率明顯升高，其病因及發(fā)病機(jī)制尚不十分明確，且臨床癥狀多樣化，并發(fā)癥較多，如腸梗阻、肛瘺等，病程較長，遷延難愈，實屬疑難病癥，臨床還有許多醫(yī)師對此疾病不甚熟悉。目前，對于CD的治療尚處于不斷探索階段，運用中醫(yī)學(xué)的寶貴經(jīng)驗，將辨證與辨病有力結(jié)合，中醫(yī)中藥將會發(fā)揮其特色及優(yōu)勢，最大程度地解決患者的痛苦、改善患者臨床癥狀、提高患者生活質(zhì)量。

另外，運用中西醫(yī)結(jié)合的方法治療CD盡管缺乏大量的研究驗證，但相信也是一種很好的選擇，有待后人繼續(xù)探討研究。

[1] Ahuja V，Tandon RK.Inflammatory bowel disease in the Asia-Pacific area: a comparison with developed countries and regional differences[J].J Dig Dis，2010，11(3):134-147.

[2] Wang YF，Ouyang Q，Hu RW.Progression of inflammatory bowel disease in China[J].J Dig Dis，2010，11(2):76-82.

[3] Chamberlin W，Graham DY，Hulten K，et al.Review article: Mycobacterium avium subsp.paratuberculosis as one cause of Crohn's disease[J].Aliment Pharmacol Ther，2001，15(3):337-346.

[4] Naser SA，Ghobrial G，Romero C，et al.Culture of Mycobacterium avium subspecies paratuberculosis from the blood of patients with Crohn's disease[J].Lancet，2004，364(9439):1039-1044.

[5] McGovern DP，yan Heel DA，Ahmad T，et al.NOD2 (CARD15)，the first susceptibility gene for Crohn's disease[J].Gut，2001，49(6):752-754.

[6] Hugot JP，Chamaillard M，Zouali H，et al.Association of NOD2 leucine-rich repeat variants with susceptibility to Crohn's disease[J].Nature，2001，411(6837):599-603.

[7] Sugimura K，Taylor KD，Lin YC，et al.A novel NOD2/CARD15 haplotype conferring risk for Crohn disease in Ashkenazi Jews[J].Am J Hum Genet，2003，72(3):509-518.

[8] Knutson D，Greenberg G，Cronau H.Management of Crohn's disease--a practical approach[J].Am Fam Physician，2003，68(4):707-714.

[9] Panaccione R，F(xiàn)erraz JG，Beck P.Advances in medical therapy of inflammatory bowel disease[J].Curr Opin Pharmacol，2005，5(6): 566-572.

[10] Travis SP，Stange EF，Lémann M，et al.European evidence based consensus on the diagnosis and management of Crohn's disease: current management[J].Gut，2006，55(Suppl 1):i16-i35.

[11] 安富榮，楊惠娣.單克隆抗體Infliximab治療克羅恩病研究進(jìn)展[J].中國臨床藥理學(xué)雜志，2002，18(5):383-386.

[12] 刁興元.中西醫(yī)結(jié)合治療炎癥性腸病療效及對免疫指標(biāo)改變的研究[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2010，29(19):60-62.

[13] 陶慶松，任建安，嵇振嶺，等.雷公藤多甙在維持術(shù)后克羅恩病臨床緩解中的作用[J]．中華胃腸外科雜志，2009，12(5):491-493．

[14] 李勝水，蘭素華，閆鳳祥，等.“寒熱分治”法治療克隆病40例[J].光明中醫(yī)，2004，19(1):52-53.

[15] 王少華.從三則病案看辨證治療克羅恩病的思路[J].浙江中醫(yī)雜志，2009，44(10)：703-705.

[16] 胡占起，田振國.田振國治療肉芽腫性結(jié)腸炎經(jīng)驗[J].遼寧中醫(yī)雜志，2007，34(12)：1691-1692.

[17] Joos S，Brinkhaus B，Maluche C，et al．Acupuncture and moxibustion in the treatment of active Crohn's disease: a randomized controlled study[J]．Digestion，2004，69(3):131-139．

[18] Chen YC，Chen FP，Chen TJ，et al．Patterns of traditional Chinese medicine use in patients with inflammatory bowel disease: a population study in Taiwan[J]．Hepatogastroenterology，2008，55(82-83):467-470．

[19] 廖南生，任建安，范朝剛，等．雷公藤多甙預(yù)防克羅恩病術(shù)后復(fù)發(fā)[J]．中華胃腸外科雜志，2009，12(2):167-169．

[20] 付玉軍，田恩照，朱本元.扶脾固腸湯治療Crohn病28例[J].新中醫(yī)，2008，40(3):78-79．

[21] 石長珍.仙方活命飲加減治療克隆病[J]．浙江中醫(yī)雜志，2010，45(7):481．

[22] 郇義超，趙佳，包永睿，等.柴胡桂枝湯治療克羅恩病的臨床療效分析[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2012，9(7)：103-104.

[23] 王貴明，朱文，朱杰，等.中西醫(yī)結(jié)合治療肛周克羅恩病36例臨床研究[J].浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2011，35(6)：880-881.

[24] 卞耀臣，徐紀(jì)文．中西醫(yī)結(jié)合治療中重度克羅恩病31例臨床觀察[J]．山東中醫(yī)雜志，2009，28(3):186-187．

[25] 施茵，劉慧榮，華衛(wèi)國，等．針灸對克隆氏病大鼠結(jié)腸TNF-α IL-10 mRNA的調(diào)節(jié)機(jī)制研究[J].中醫(yī)藥學(xué)刊，2005，23(2):272-275．

[26] 吳煥淦，張琳珊.隔藥餅灸治療克隆氏病研究[J].現(xiàn)代康復(fù)，2000，4 (3)：397.

[27] 施茵，包春輝，吳煥淦，等．隔藥灸結(jié)合針刺對克羅恩病患者腸黏膜TNF-α、TNFR1、TNFR2表達(dá)及腸上皮細(xì)胞凋亡的影響[J]．上海中醫(yī)藥雜志，2011，45(1):46-50．

(本文編輯：李珊珊)

歡迎訂閱歡迎投稿歡迎刊登廣告！

※ 項目來源：2011—2012年度江蘇省中醫(yī)藥局科技項目(編號：LZ11012)

△ 通訊作者：江蘇省中醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心，江蘇 南京 210029

范欽梅(1988—)，女，碩士研究生在讀，學(xué)士。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)(消化系統(tǒng)疾病)。

R574.053.1

A

1002-2619(2014)05-0777-03

2013-09-10)