夏 嘉 蘇 曉

(上海市中醫(yī)醫(yī)院風濕科，上海 200030)

從“瘀”論治系統(tǒng)性紅斑狼瘡

夏 嘉 蘇 曉△

(上海市中醫(yī)醫(yī)院風濕科，上海 200030)

紅斑狼瘡，系統(tǒng)性；免疫系統(tǒng)疾病；血瘀；綜述

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)是由自身免疫介導嚴重危害人類健康的彌漫性結締組織病，其主要病理改變?yōu)檠装Y反應和血管異常，中小血管可因免疫復合物的沉積或抗體直接侵襲而出現(xiàn)血管壁的炎癥和壞死，繼發(fā)血栓使管腔變窄，導致局部組織缺血和功能障礙[1]。中醫(yī)學中并無SLE之名，但古籍中有其類似癥狀的描述，如紅蝴蝶瘡、蝴蝶斑、赤丹、茱萸丹、日曬瘡、痹證、周痹等，國家中藥管理局將其定名為陰陽毒，與張仲景在《金匱要略》中的稱謂一致[2]。目前SLE的中醫(yī)病因病機及辨證論治并未完全統(tǒng)一，醫(yī)家多從瘀血立論，以活血化瘀為主論治，并在臨床和實驗研究方面深入探討其療效和作用機制?，F(xiàn)我們將近幾年的研究成果總結概述如下。

1 “瘀”之病因病機概述

SLE患者多為先天稟賦不足，陰陽失調(diào)，加之情志內(nèi)傷，勞倦過度，六淫侵襲，致肝腎陰虛，津血虛少，或熱毒煎熬，津液虧損，血行艱澀遲滯，或氣機不暢，血行受阻，或氣虛不運，血行無力，均可導致瘀血阻滯，臟腑功能失調(diào)而發(fā)病。諸多因素之中“瘀”是關鍵，可因瘀致病，亦可因病致瘀[3]。病程中熱、濕、毒邪易耗血、動血、滯血，致瘀血停滯，阻于脈中，從而出現(xiàn)瘀血證，瘀血是貫穿始終的病理因素，瘀血不散，血不歸經(jīng)，進一步損傷脈絡，而造成病情反復不愈，故瘀血阻滯是導致本病久治不愈反復發(fā)作的關鍵因素之一[4]。

現(xiàn)代研究表明，SLE患者的血液流變學指標中全血黏度(高切、低切)、血漿黏度、紅細胞比容、紅細胞電泳時間及紅細胞沉降率均比正常人高，表明SLE患者體內(nèi)血液存在濃、黏、凝聚狀態(tài)，甲襞微循環(huán)表現(xiàn)為異形管襻增多、流速減慢、紅細胞聚集、乳頭下靜脈叢增多、滲出及出血等微循環(huán)明顯障礙，證實了SLE血瘀證候的微觀特征[5]。此外，研究還顯示SLE活動期患者血漿血栓素B2(TXB2)、紅細胞流動系數(shù)、血小板聚集及凝血因子Ⅷ相關抗原(ⅧR∶Ag)異常升高，提示TXB2的合成釋放增加，促進血小板聚集和血管收縮作用增強，血管炎癥導致血管內(nèi)皮細胞損傷，ⅧR∶Ag 增加，血液呈現(xiàn)高凝狀態(tài)，血栓形成，即瘀血的形成[6]。

2 活血化瘀辨證論治SLE

2.1 活血養(yǎng)陰法 張之蕙等[7]觀察活血養(yǎng)陰方(藥物組成：生地黃15 g，茜草10 g，赤芍藥10 g，青蒿10 g，牡丹皮10 g，玄參10 g，丹參12 g，川芎9 g，白花蛇舌草30 g，蛇莓30 g，半枝蓮30 g)聯(lián)合醋酸潑尼松對紅斑狼瘡性腎炎患者血清、尿液巨噬細胞移動抑制因子(MIF)水平及狼瘡活動指數(shù)的影響，并與健康組對照觀察。結果顯示，治療組治療前血清、尿液MIF水平均較健康對照組明顯升高(P<0.05)，治療組治療前后血清MIF水平改善不明顯(P>0.05)，但尿液MIF水平及狼瘡活動指數(shù)較治療前均有明顯下降(P<0.05)，說明活血養(yǎng)陰方聯(lián)合醋酸潑尼松治療可以明顯降低紅斑狼瘡性腎炎患者尿液MIF水平及狼瘡活動指數(shù)，從而發(fā)揮治療作用。蘇曉等[8]觀察養(yǎng)陰清熱、活血利水為法治療紅斑狼瘡性腎炎40例的臨床療效。藥物組成：生地黃30 g，生石膏30 g，忍冬藤30 g，黃芩30 g，苦參30 g，炙龜版12 g，六月雪30 g，積雪草30 g，接骨木30 g，赤小豆30 g，豬苓15 g，茯苓15 g，澤瀉12 g，佛手6 g，甘草3 g，大棗5枚。結果：完全緩解4例，顯效17例，有效14例，無效5例，總有效率88.5%，患者臨床癥狀及免疫功能均有明顯改善。

2.2 化瘀解毒法 梁鳴等[9]探討以活血祛瘀、清熱解毒為法的狼瘡方(主要由白花蛇舌草、半枝蓮、紫草、丹參、全蝎等組成)對SLE模型小鼠外周血白細胞介素(IL)-6及IL-10水平的影響。結果顯示，狼瘡方可以抑制SLE模型小鼠淋巴T細胞和B細胞的活化，減少IL-6、IL-10的形成，抑制自身抗體產(chǎn)生。陳愛平等[10]觀察解毒涼血中藥狼瘡靜(藥物組成：生地黃15 g，熟地黃15 g，白花蛇舌草30 g，青蒿30 g，益母草30 g，牡丹皮10 g，丹參10 g，蛇莓30 g，半枝蓮30 g，山茱萸10 g)對紅斑狼瘡性腎炎患者血清黏附分子、腎小球腎小管標志蛋白(尿微量白蛋白、尿α1微球蛋白及視黃醇蛋白)的影響。結果顯示，治療后患者血黏附分子、尿微量白蛋白、尿α1微球蛋白及視黃醇蛋白水平均明顯下降(P<0.05)，提示狼瘡靜對紅斑狼瘡性腎炎患者血清黏附分子有明顯的抑制作用，腎小球、腎小管損傷具有保護與修復作用。朱方石等[11]探討狼瘡靜顆粒(主要由生地黃、熟地黃、白花蛇舌草、青蒿、益母草、山茱萸等組成，南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院藥劑科制備)對SLE模型小鼠腎狼瘡樣改變的抑制作用。結果顯示，狼瘡靜顆粒能有效控制并改善模型小鼠腎狼瘡樣發(fā)病及進程，并能調(diào)節(jié)模型小鼠細胞免疫功能(改善血漿CD4+CD8+細胞分布，抑制血清細胞黏附分子含量升高和外周血淋巴細胞表面CD54的高表達)，抑制過亢的免疫反應，抑制腎小球萎縮和系膜細胞的增殖。溫成平等[12]觀察解毒祛瘀滋陰中藥狼瘡定(藥物組成：白花蛇舌草30 g，赤芍藥12 g，生地黃18 g，水牛角30 g，紫草15 g，升麻9 g，炙鱉甲10 g)對SLE患者外周微循環(huán)的影響。結果顯示，狼瘡定能明顯減輕SLE患者外周微循環(huán)障礙，改善患者甲襞管襻形態(tài)，促進血液流速加快，減少紅細胞聚集及滲出，改善瘀血病理狀態(tài)，從而增強療效，減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進病情趨向穩(wěn)定、好轉?？铝璧萚13]觀察活血化瘀和清熱解毒中藥治療SLE合并感染性潰瘍患者的療效。對照組予西醫(yī)常規(guī)治療，治療組在對照組的基礎上加用牛黃解毒片與龍血竭研成粉末混合后用蜂蜜調(diào)成糊狀外敷于潰瘍創(chuàng)面，觀察比較2組潰瘍創(chuàng)面的愈合情況。結果：治療組平均治愈時間(18.3±2.9)d，對照組平均治愈時間(25.5±1.5)d，2組平均治愈時間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療組能夠明顯縮短治療時間。

2.3 補腎活血法 向彩春等[14]觀察益腎活血方治療SLE的臨床療效及對T細胞因子[IL-2、IL-6、IL-10及γ-干擾素(INF-γ)]的影響。對照組30例予單純西藥治療；治療組30例，在對照組基礎上加用益腎活血方(藥物組成：熟地黃15 g，枸杞子15 g，女貞子15 g，牡丹皮15 g，丹參15 g，三七5 g，金銀花10 g，半枝蓮10 g，白花蛇舌草15 g，黃芪10 g，白術10 g，甘草6 g)。結果：治療組總有效率90.0%，對照組總有效率73.3%，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組；2組治療后IL-6、IL-10及INF-γ與本組治療前均明顯降低(P<0.05)，IL-2明顯升高(P<0.05)，且2組治療后組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療組對T細胞因子的調(diào)節(jié)優(yōu)于對照組。李樹崗等[15]觀察補腎活血湯(藥物組成：黃芪30 g，山藥30 g，熟地黃20 g，丹參20 g，山茱萸12 g，白花蛇舌草12 g，半枝蓮10 g，菊花10 g，牡丹皮 g，女貞子15 g，枸杞子15 g，三七 5 g，紅花5 g)聯(lián)合來氟米特片治療紅斑狼瘡性腎炎30例的臨床療效及臨床指標[系統(tǒng)性紅斑狼瘡病變活動指數(shù)(SLEDAI)、24 h尿蛋白定量(24 hUP)、血清肌酐(Cr)、C-反應蛋白(CRP)及紅細胞沉降率(ESR)]的變化，并與單純來氟米特片治療30例對照觀察。結果：對照組總有效率90.0%，治療組總有效率93.3%，2組總有效率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，2組療效相當；治療組治療后SLEDAI、24 hUP、Cr、CRP及ESR水平與對照組治療后比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療組對臨床指標的改善優(yōu)于對照組。屈毅文等[16]觀察補腎活血方(藥物組成：黃芪50 g，熟地黃20 g，山茱萸12 g，山藥15 g，茯苓10 g，牡丹皮10 g，澤瀉10 g，桃仁10 g，麥門冬15 g，當歸10 g，赤芍藥10 g，地龍6 g)聯(lián)合醋酸潑尼松治療SLE 35例的臨床療效，并與單純醋酸潑尼松治療32例對照觀察。結果：治療組總有效率94.29%，對照組總有效率71.88%，治療組療效優(yōu)于對照組，補腎活血方能夠調(diào)節(jié)機體免疫異常，從而控制SLE病情發(fā)展。

2.4 益氣活血法 姚建等[17]探討益氣活血方(藥物組成：黃芪25 g，當歸15 g，地龍20 g，丹參15 g，赤芍藥15 g，牡丹皮15 g，制何首烏20 g，女貞子15 g，雞血藤15 g，生地黃15 g，甘草10 g)對SLE患者血栓前狀態(tài)的改善作用。結果：治療后全血黏度(低切)、紅細胞聚集指數(shù)、纖維蛋白原均明顯降低，凝血酶原時間(PT)、部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶時間(TT)顯著延長，益氣活血方能明顯改善SLE患者的血栓前狀態(tài)。王驍?shù)萚18]觀察益氣破瘀小復方(主要成分：黃芪、莪術、白花蛇舌草，上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院制劑室制備)對SLE模型小鼠血清IL-10、、IFN-γ及腎臟病理的影響。結果顯示，益氣破瘀小復方能明顯降低SLE模型小鼠血清IL-10及IFN-γ水平，抑制系膜細胞增生、系膜基質(zhì)增寬，減少內(nèi)皮下免疫復合物沉積，延緩腎臟病理損害。

2.5 疏肝活血法 張京玲等[19]探討疏肝活血的中藥狼瘡2號(天津市長征醫(yī)院制劑室提供)對SLE模型小鼠皮膚和脾臟淋巴細胞雌激素受體(ER)的作用。結果顯示，與正常昆明小鼠比較，SLE模型小鼠ER在表皮組織中含量減低，在真皮與脾臟淋巴細胞中含量增高，而經(jīng)狼瘡2號治療后ER在表皮組織中含量增高，而在真皮與脾臟淋巴細胞中含量減低。說明中藥狼瘡2號可以調(diào)整異常雌激素代謝，通過調(diào)節(jié)機體內(nèi)ER的動態(tài)平衡而產(chǎn)生治療作用。

3 小結與展望

中醫(yī)學認為，瘀血是指離經(jīng)之血未能及時消散，血液瘀滯，循行不暢，以致局部臟器和組織氣血阻滯。瘀血包含3種含義：①污穢非生理的有毒之血；②病理代謝產(chǎn)物；③久病必瘀。這3種含義的瘀血可相伴或相繼出現(xiàn)在SLE病程的不同階段，即SLE患者必有瘀?；钛鲋委烻LE的中藥品種繁多，但在所有文獻中以丹參應用最多?，F(xiàn)代藥理學研究認為，丹參除能改善微循環(huán)和腎功能、抗凝及抗血小板凝聚外，還可以降低外周血中性粒細胞(PMNC)黏附分子CD11a/CD18、CD11b/CD18表達，抑制PMNC與內(nèi)皮細胞黏附[20]，抑制白細胞游走、溶酶體釋放、中性粒細胞趨化性，降低血中前列腺素F2α(PGF2α)和前列腺素E1(PGE1)含量，減少炎癥滲出，具有抗炎作用[21]，還能明顯抑制SLE患者PMNC釋放超氧陰離子及合成一氧化氮，對SLE患者PMNC凋亡及產(chǎn)生的活性介質(zhì)具有調(diào)節(jié)作用[22]。從瘀論治SLE的臨床療效已得到廣泛證實，中藥組方藥味較多，相關的作用機制以及藥味間的相互作用尚不明確，這有待拆方后進一步研究。將來我們?nèi)裟軐σ曰钛鰹橹蝿t的各種藥方進行篩選，具體藥味和劑量有所統(tǒng)一，開展臨床隨機、對照、平行的大樣本研究，將有助于SLE中藥新藥的開發(fā)，從而為發(fā)展中醫(yī)中藥做出貢獻。

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(本文編輯：石 康)

△ 通訊作者：上海市中醫(yī)醫(yī)院風濕科，上海 200030

夏嘉(1981—)，女，主治醫(yī)師，碩士。從事中醫(yī)、中西醫(yī)結合治療風濕免疫病診治工作。

R593.241；R-5

A

1002-2619(2014)05-0791-03

2013-04-15)