袁 慧 韓萍萍 夏欣欣 周冬枝

(西安交通大學醫(yī)學院2012級碩士研究生，陜西 西安 710061)

周冬枝教授遵循周期補瀉兼施治療寒凝血瘀型原發(fā)性痛經體會

袁 慧 韓萍萍1夏欣欣1周冬枝1

(西安交通大學醫(yī)學院2012級碩士研究生，陜西 西安 710061)

痛經;中藥療法

周冬枝，教授，碩士生研究導師，主任醫(yī)師，陜西省名中醫(yī)，現工作于西安交通大學第一附屬醫(yī)院中醫(yī)科。周教授從事中醫(yī)、中西醫(yī)結合臨床及科研工作40余年，對原發(fā)性痛經采用“遵循周期補瀉兼施”法，臨床效果明顯。

痛經為婦科最常見的癥狀之一，是指婦女在經期前后或月經期出現下腹部疼痛、墜脹，伴有腰痠或其他不適。以月經初潮后2～3年的青年女性多見［1］?，F代學醫(yī)學將痛經分為原發(fā)性和繼發(fā)性2類，原發(fā)性痛經是指生殖器官無器質性病變的痛經。我們在周冬枝名中醫(yī)工作室跟師學習期間發(fā)現原發(fā)性痛經以腎虛肝郁、寒凝血瘀型為主?，F代醫(yī)學目前治療多采用前列腺合成酶抑制劑，效果很不滿意。古今醫(yī)家對其認識各具卓識，辨證用藥更是百家爭鳴，臨床上多數醫(yī)家從瀉實的角度治療。周教授在中醫(yī)藥治療原發(fā)性痛經的臨床實踐中潛心研究，創(chuàng)立了“遵循周期補瀉兼施法”，臨床療效顯著，現將其學術思想和治療經驗總結如下。

1月經周期及子宮藏瀉理論

封藏之腎和疏泄之肝調節(jié)月經周期。非經期以腎之閉藏為主，期望達到血海滿盈的狀態(tài)，為月經來潮奠定基礎?！敖浰鲋T腎”提示月經的產生以腎為主導，治以填補精血為主，佐以助陽益氣之品，使陰生陽長，腎氣充盛，血海滿盈。周教授認為青少年女性，多先天發(fā)育不足，本身很難達到血海滿盈的狀態(tài)，在各種致病因素的影響下，多表現藏血不足、化經無力、推動不暢，形成了“不榮則痛”的發(fā)病基礎，故治療多從“補滿”的角度入手，即以溫補腎陽為主。而經期或經期前后以肝之疏泄為主，即血海溢瀉，經過了非經期的積累，血海已滿，只有通過血海的適當溢瀉，才會有下個月的封藏，如此循環(huán)，構成月經的周期，周教授強調如果但滿不瀉或溢瀉不暢，不但影響非經期的功能，而且會導致經血排出不暢，構成了“不通則痛”的發(fā)病基礎，故治療多從“通利”的角度入手，即以疏肝理氣、溫經活血化瘀為主。

2 痛經的病因病機

2.1 現代醫(yī)學認為，原發(fā)性痛經的發(fā)生主要與經期子宮內膜合成和釋放前列腺素增加有關，前列腺素含量的增高可引起子宮平滑肌過強收縮，血管痙攣，造成子宮缺血、乏氧狀態(tài)而出現痛經［2］。

2.2 中醫(yī)學認為，原發(fā)性痛經以實證居多，而虛證較少，臨床以寒凝氣血，氣滯血瘀型多見，如劉書婷［3］認為原發(fā)性痛經多由沖任瘀阻或寒凝經脈，使氣血不暢，胞宮經血流通受阻以至“不通則痛”。楊常青等［4］主張青春期痛經大多乃由先天肝腎不足，氣血虧損，血?？仗撝聸_任、胞宮失于濡養(yǎng)，或運血無力、經行滯而不暢所致。王義亮［5］同樣指出青春期痛經臨床總以精血不足為本，氣滯、血瘀、寒凝、濕滯為標。周教授在臨證中指出原發(fā)性痛經并非純實無虛，反以虛實夾雜者多見，原發(fā)性痛經以青春期多見，常在月經初潮后1～2年內發(fā)病，可見其發(fā)生與先天肝腎不足，氣血虧損，血海空虛有直接或間接關系;青少年女性愛美，衣著單薄，任性，喜食冷飲等又造成了其寒凝、氣滯的實證。

2.3 周教授注重原發(fā)性痛經與患者體質之間的關系，認為在經期前后，血海由滿盈而瀉溢，氣血由盛實到驟虛，子宮、沖任氣血變化較平時急劇，更易受到致病因素的影響，加之氣郁質的影響，更易導致痛經［1］。鄭良琴等［6］調查發(fā)現，偏頗體質、復合體質者更易出現痛經，其中氣虛夾氣郁質者占46.15%，而熊玲［7］的調查也顯示女性氣郁質明顯多于男性，對全國9省市21 948例流行病學調查亦顯示女性氣郁質明顯多于男性［8］。綜上痛經的發(fā)生與氣郁質本身有關，所以在用藥中往往強調疏肝理氣。

3 遵循周期、補瀉兼施治療痛經的理論依據

女性的經、孕、產、乳與氣血關系極為密切，月經為氣血所化。正如《圣濟總錄》所云:“婦人純陰，以血為本，以氣為用，在上為乳飲，在下為月事。”原發(fā)性痛經多發(fā)于青春期少女，腎陰陽虧虛，氣血不足，無以充養(yǎng)，血海難以滿盈，具備了“不榮則痛”的病理基礎，青春期少女，追求形象，經常衣衫單薄，同時經期保健意識淡薄，生活調適能力不足，再加之腎陰、腎陽相對不足，一旦經期感受寒邪、冒雨涉水，或過食寒涼冰冷，致使寒邪客于胞中，血運凝滯，氣失溫養(yǎng)，沖任、胞脈血行不暢，不通則痛。通過臨床觀察，我們發(fā)現原發(fā)性痛經以氣滯寒凝為主。周教授指出，月經的發(fā)生包括了2個生理過程，故臨床治療也多分階段治療，體現了“因勢利導”的治療原則。

4 臨床應用

以往在治療痛經的過程中，人們多選擇在經前期使用藥物對其進行干預，可取得一定的療效，但往往需要反復多個周期。我們采用遵循周期補瀉兼施治療原發(fā)性痛經，往往在一兩個周期后可取得一定的效果，經過臨床總結，我們進一步完善了具體方案。分經期或經期前后(經前7 d～經期第2 d)與非行經期(經盡第3 d～經前7 d)治療，經期或經期前后以少腹逐瘀湯化裁，基本方:炒小茴香、炮姜、制乳香、制沒藥、延胡索、當歸、白芍藥、川芎、蒲黃(包)、五靈脂(包)、甘草;非行經期以右歸丸隨癥加減治療，基本方:熟地黃、山藥、山茱萸、枸杞子、菟絲子、鹿角膠、杜仲、肉桂、當歸、制附子。隨癥加減如下:痛經劇烈伴惡心嘔吐加吳茱萸、半夏;伴小腹冷痛加艾葉;伴口渴發(fā)熱加梔子、連翹;腰部痠困加續(xù)斷、杜仲;血瘀明顯加丹參、桃仁、紅花;氣滯明顯加川楝子、香附;氣虛加黨參、黃芪;脾胃弱加白術、茯苓。

少腹逐瘀湯出自清·王清任《醫(yī)林改錯》，為五逐瘀湯之一，取溫經湯和失笑散的方意，具有活血化瘀、溫經止痛之功效。本方以當歸、川芎、赤芍藥養(yǎng)血活血行瘀;川楝子、延胡索活血化瘀，行氣止痛;五靈脂甘溫入肝經血分，散寒止痛，活血化瘀;干姜、肉桂、小茴香溫經散寒。諸藥配合調理沖任氣血。現代藥理研究表明，小茴香有己二烯雌酚樣作用，可增強子宮收縮，加強腸蠕動及解痙鎮(zhèn)痛作用［9］;肉桂、延胡索有解痙、鎮(zhèn)痛作用［9］;當歸為血中氣藥，同樣具有加強子宮收縮，促使淤血排出，或弛緩子宮痙攣以鎮(zhèn)痛的雙相作用［9］;沒藥、延胡索等藥有不同程度的降低前列腺素的作用［10］;溫經活血化瘀藥有明顯抑制前列腺素的活性和解痙作用，能增加血液灌流量，改善微循環(huán)［11］。綜上可知本組方藥具有解痙止痛、改善子宮血液循環(huán)、提高雌激素水平、鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛作用，故選用少腹逐瘀湯治療原發(fā)性痛經既符合傳統(tǒng)中醫(yī)理論，亦符合現代醫(yī)學理論，因而臨床療效頗佳。

右歸丸為張景岳治療腎陽不足的名方，善于溫補腎陽，用于治療腎陽虛衰諸證。如《景岳全書》所云:“益火之源，以培右腎之元陽?！痹l(fā)性痛經多見于初潮不久的未婚或已婚而未孕的年輕女性，此期因腎氣未充，天癸初至或稟賦素弱，往往表現為腎氣不足，調和沖任氣血的能力較弱，對于經期及行經前后的急驟變化不能疏通條達，故而發(fā)病。然而非行經期屬于閉藏積累期，此時溫補腎陽極為重要。右歸丸用附子、肉桂溫壯腎陽;鹿角膠溫腎益精;熟地黃、山藥、山茱萸、枸杞子滋補腎陰;菟絲子、杜仲補腎強腰;當歸補血和血。現代藥理研究發(fā)現，右歸丸有一定的促進性腺發(fā)育及分泌的作用［12］，故臨床應用此方隨癥加減，用于非經期的治療。

5 典型病例

李某，女，22歲。2011-10-20初診。患者14歲初潮即有痛經，4年前加重，痛經以第1 d痛甚，需服用止痛片才可控制。量中等，色紅，有黯紅色血塊流出，伴惡心、嘔吐，曾因痛經而暈厥，平素月經周期尚準，偶有錯后，末次月經2011-10-03，行經期7 d，現為月經周期第18 d，本次行經期，痛經明顯，有血塊，伴腰困。舌淡黯，苔白膩，脈沉細。證屬腎虛肝郁血瘀。治宜滋腎疏肝，活血化瘀。予少腹逐瘀湯合右歸丸加減。藥物組成:炒小茴香10 g，炮姜15 g，制沒藥10 g，川楝子 15 g，當歸12 g，川芎10 g，蒲黃(包)15 g，五靈脂(包)15 g，山藥12 g，枸杞子10 g，鹿角膠(烊化)15 g，杜仲 15 g，肉桂 10 g，制附子 10 g，茯苓12 g，甘草6 g。6劑。水煎取汁300 mL，分早、晚2次服，經前7 d開始服用。右歸丸(北京同仁堂股份有限公司仁堂制藥廠，國藥準字Z11021040)1丸，每日3次，周期第14 d～經前7 d口服。

2011-11-02 二診:末次月經2011-11-01，量中，色黯，有少量血塊，自訴服藥后小腹疼痛緩解，未使用止痛片，無惡心、嘔吐，但仍感腰困，現為月經周期第2 d。納可，夜休差(易醒、多夢)，二便調。舌脈同前，治遵前法。少腹逐瘀湯合右歸丸加減:炒小茴香10 g，炮姜15 g，制沒藥 10 g，當歸 12 g，川芎 10 g，蒲黃(包)15 g，五靈脂(包)15 g，枸杞子 10 g，鹿角膠(烊化)15 g，杜仲 15 g，肉桂12 g，制附子 10 g，白術 12 g，茯神 12 g，續(xù)斷 12 g，首烏藤10 g，甘草6 g。6劑。

2012-01-04 三診:末次月經2011-01-01，量較前增多，色黯，有小血塊，已無痛經，無惡心、嘔吐?，F為行經期第4 d，睡眠飲食可，舌脈同前，治遵前法。少腹逐瘀湯合右歸丸加減:熟地黃20 g，山藥10 g，山茱萸10 g，枸杞子10 g，菟絲子15 g，鹿角膠(烊化)20 g，杜仲 10 g，肉桂12 g，當歸10 g，制沒藥6 g，當歸12 g，川芎10 g，蒲黃(包)15 g，五靈脂(包)15 g，白術 12 g，茯神 12 g，續(xù)斷 12 g，首烏藤10 g，甘草6 g。6劑。連用6 d后開始用右歸丸至月經來潮前7 d停服。3個月后復診。2012-05-17四診:患者訴此3個月經周期痛經未發(fā)，病告痊愈，囑其經期避寒涼。

6 體會

目前治療原發(fā)性痛經，現代醫(yī)學通常以一般治療和對癥治療為主。一般治療主要重視心理治療，對癥治療主要指前列腺合成酶抑制劑。但許多研究證明服藥后經血中前列腺素含量確有降低。根據相關報道，64% ～100%患者應用此類藥物后自覺癥狀減輕，如阿司匹林、布洛芬緩釋膠囊(芬必得)、奈普生、氟甲滅酸及吲哚美辛等，有效率30% ～80%［13］，但其療效并不理想，且副作用明顯，以消化道癥狀常見，同時在下個月經周期到來之時，痛經還會發(fā)生。而中醫(yī)在原發(fā)性痛經的治療上表現出一定的優(yōu)越性，常認為原發(fā)性痛經并非單純的實證，常以虛實交雜、本虛標實多見。其病機特點以腎虛為本，寒凝血瘀為標。故痛經的治療不能僅僅局限于經期的溫經、化瘀、止痛治其標，更應把著眼點放到非行經期的溫補腎陽、調理氣血上。臨證中發(fā)現經過補瀉兼施治療痛經，一兩個周期后，即使經期不再用藥，痛經亦可不復發(fā)。

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(本文編輯:董軍杰)

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A

1002-2619(2014)08-1125-03

1 西安交通大學第一附屬醫(yī)院中醫(yī)科，陜西 西安 710061

袁慧(1987—)，女，碩士研究生在讀，學士。研究方向:中西醫(yī)結合腎病。

2013-08-13)