鄭 潔 郭海英 潘思京 張鵬飛

(陜西中醫(yī)學院針灸推拿系，陜西 咸陽 712046)

針灸治療原發(fā)性骨質疏松癥臨床研究進展

鄭 潔 郭海英1潘思京2張鵬飛2

(陜西中醫(yī)學院針灸推拿系，陜西 咸陽 712046)

骨質疏松;針灸療法;綜述

原發(fā)性骨質疏松癥(primary osteoporosis，POP)是以骨量減少，骨組織顯微結構退化為特征，導致骨的脆性增高及骨折危險性增加的一種全身性骨代謝性疾病，包括絕經(jīng)后骨質疏松癥和老年性骨質疏松癥。隨著我國人口老齡化進程的加快，POP的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，正日益受到廣大臨床工作者的關注。研究證實，針灸在POP的治療中具有安全、有效、經(jīng)濟、可長期應用且易于推廣普及等西藥療法不具備的優(yōu)勢?，F(xiàn)將近年來針灸在POP防治中的臨床研究現(xiàn)狀綜述如下。

1 POP的中醫(yī)認識

POP屬中醫(yī)學骨痿、骨痹范疇，早期僅骨量丟失而無明顯疼痛癥狀者屬于骨痿，隨著病情發(fā)展至出現(xiàn)腰背及脛膝骨痛癥狀時，則應視為骨痹［1］。中醫(yī)學認為，衰老是POP的發(fā)病基礎，腎虛、脾弱、血瘀是POP的基本病機。腎藏精、主骨，精生髓，髓養(yǎng)骨，腎中精氣充足，則骨髓生長有源，骨得髓養(yǎng)而強健有力。人體衰老的過程與腎氣的衰減密切相關，隨著年齡的增長，腎中精氣逐漸衰退，腎精虧則骨髓減，髓不足則骨無所養(yǎng)，致骨質脆弱無力?，F(xiàn)代研究表明，腎虛可導致神經(jīng)內分泌系統(tǒng)，尤其是下丘腦—垂體—性腺(甲狀腺、腎上腺)3個靶腺軸的功能紊亂，影響骨的代謝和合成，導致骨質疏松癥的發(fā)生［2-3］。衰老除與腎虛有關外，與脾、胃等臟器的功能減退也有著緊密關系?，F(xiàn)代著名醫(yī)家岳美中就衰老與腎及脾胃的關系做了精辟闡述:“人之衰老，腎精先枯，累及諸臟，此時全賴脾胃運化、吸收精微，使五臟滋榮，元氣得繼，才能卻病延年?！保?］若脾胃虛弱，生化乏源，則五臟之精不足，必然會影響五臟六腑的功能，加速人體的衰老，從而加速骨質疏松癥的發(fā)生。相關研究顯示，脾胃功能減退，不僅能影響胃腸對鈣、磷等微量元素及蛋白質等營養(yǎng)物質的吸收，還影響藥物的吸收利用，并且通過作用于各個系統(tǒng)直接或間接影響骨代謝［5］?！熬貌∪虢j”、“久病生瘀”，研究發(fā)現(xiàn)，“瘀血阻滯”可能是骨質疏松癥病理演變的重要環(huán)節(jié)，而且多發(fā)生在疾病的晚期階段，程度相對嚴重［6］。

2 POP的針灸辨治思路及選穴處方特點

對于POP的針灸治則治法，目前主要有2種不同觀點，即整體的辨證論治和側重腎虛立法論治2個方面。

2.1 整體辨證論治 整體辨證論治多強調以補腎健脾、益髓養(yǎng)骨、祛瘀生新為原則指導臨床選穴及針灸治療，或根據(jù)具體的辨證分型選穴治療。周曉莉等［7］根據(jù)絕經(jīng)后骨質疏松癥腎虧、脾弱及兼血氣不通的病機特點，創(chuàng)立了“雙固一通”針法，該法取關元穴及雙側足三里穴以補益脾腎，鞏固先后天之本，取委中及腰背部夾脊穴(腰背部疼痛部位的相應夾脊穴)以通經(jīng)活絡、宣通氣血，從而達到標本兼治的目的。劉保新等［8］提出針灸臨證應以POP患者的具體分型選穴治療，以腎虛為主要表現(xiàn)者治宜滋補肝腎，強壯筋骨，選取腎俞、命門、關元、太溪、大杼、陽陵泉、肝俞和三陰交;以脾虛為突出表現(xiàn)者治宜健脾和胃，生精壯骨，選取脾俞、腎俞、太溪、太白、太沖、三陰交和血海;關節(jié)疼痛等血瘀證突出者治宜活血祛瘀，生新壯骨，選取脾俞、腎俞、太溪、太白、太沖、三陰交和血海。整體辨證論治的另一特點是根據(jù)POP的標本緩急選取適當?shù)难ㄎ患爸委煼椒?。劉保新等?］根據(jù)疼痛程度將肝腎不足型絕經(jīng)后骨質疏松癥分為急性期和緩解期，急性期取腎俞、肝俞為主穴以養(yǎng)血益精，培元固本，并配以委中和夾脊穴疏通腰背部瘀滯而達到止痛目的;緩解期僅取腎俞、肝俞以滋補肝腎，益精填髓。

2.2 從腎論治 不同于整體辨證論治，另一種觀點認為腎虛是導致衰老的主要原因和機制，也是POP發(fā)生的根本原因，因此著重從腎虛論治，以補腎填精益髓為治療大法。何勁等［10］認為，對于POP可選取雙側懸鐘、腎俞和命門穴，并施以提插及捻轉之補法以達到補肝腎、益精血、壯筋骨的作用。林志葦?shù)龋?1］發(fā)現(xiàn)，腎俞穴位埋線對POP患者的腰背及周身痛具有明顯的緩解作用。

此外，還有人認為POP應從脾胃論治，認為POP患者多系中老年人，普遍存在脾胃功能虛弱，鈣、磷等礦物質以及維生素的吸收能力差，因此提出以健脾和胃法增強胃腸對營養(yǎng)物質的利用以及對藥物的吸收，更好地發(fā)揮藥物的功效，從而提高臨床治療效果［12］。并根據(jù)上述理論，采用補脾健胃腧穴(足三里、三陰交)治療POP取得較好療效［12］。

由以上可見，盡管目前就POP的針灸治療有不同看法及側重點，但總的指導原則是一致的。針灸治療POP以補腎健脾為中心，常用穴位有腎俞、脾俞、足三里、三陰交、命門、關元、神闕、胃俞、太溪、大椎、懸鐘、大杼、太白等，其中以腎俞、脾俞、足三里選用率最高;同時兼顧行氣通絡，活血祛瘀，常用穴位有委中、腰背部華佗夾脊穴、督脈穴位、血海、陽陵泉以及疼痛局部阿是穴。

3 POP的針灸治療作用及相關機制

3.1 POP的針灸治療作用 POP的發(fā)病是隨著年齡增長而加快的一個漫長過程，其引起的骨痛、骨變形，甚至骨折對患者身體、活動及社會3個水平的功能都造成極大危害，嚴重影響了患者的生活質量。臨床報道顯示，臨床就診的POP患者多數(shù)是以疼痛為主訴。針灸在POP疼痛的治療中具有明顯優(yōu)勢。林志葦?shù)龋?3］以腎俞穴位埋線法治療POP 18例，每2周1次，連續(xù)6個月，發(fā)現(xiàn)該法可明顯緩解POP患者的腰背痛。除改善主觀疼痛癥狀外，針灸還可以提高POP患者腰椎及股骨骨密度，延緩骨量丟失，降低骨折發(fā)生風險［14-15］。還有人以生存質量為評價指標，觀察了針灸對POP患者生存質量的影響，發(fā)現(xiàn)針灸治療前后患者生理功能、軀體疼痛、日常生活活動能力、總體健康狀況及社會功能均得到顯著提高，且與治療時間長短呈正相關［16-17］。由此可見，針灸既可以緩解POP的臨床疼痛癥狀，提高患者活動能力及精神狀態(tài)，又可以從根本上延緩骨量丟失，提高骨密度，降低骨折發(fā)生風險，從身體、心理及社會3個水平改善患者功能，進而提高患者降低的生活質量。

3.2 POP的針灸防治機制 POP的發(fā)生原因十分復雜，涉及到衰老、性激素水平下降、鈣調節(jié)激素紊亂以及由此引發(fā)的鈣磷代謝障礙等多方面因素，造成破骨細胞活躍，成骨細胞功能抑制，骨吸收大于骨形成，進而引發(fā)骨微結構破壞，骨質大量丟失。據(jù)對相關臨床研究的統(tǒng)計分析，針灸對POP的防治作用與以下幾點密切相關:①改善骨代謝生化指標。針灸可下調POP患者血清骨轉換率標志物骨鈣素(BGP)和堿性磷酸酶(AKP)及尿中骨吸收指標吡啶酚(PYD)/肌酐(Cr)和尿鈣/尿肌酐比值(Ca/Cr)［18-21］;②良性調節(jié)性激素和鈣調節(jié)激素的分泌水平。針灸可提高POP患者血清雌激素(E2)、睪酮(T)水平和血漿骨化三醇［1，25-(OH)2D3］含量，降低血清降鈣素(CT)和甲狀旁腺素(PTH)水平［20，22-23］。③清除自由基，提高機體抗氧化能力。針灸可提高POP患者血清超氧化物歧化酶(SOD)水平，降低血清丙二醛(MDA)和一氧化氮(NO)水平及患者衰老積分［20，24］。④抑制破骨細胞活性及骨吸收。骨保護素(OPG)是多種激素和細胞因子調節(jié)骨代謝的中介分子，由成骨細胞分泌，能阻止破骨細胞的分化，抑制成熟破骨細胞的骨吸收活性和誘導破骨細胞凋亡。研究發(fā)現(xiàn)，溫和灸可提高POP患者血清骨保護素(OPG)含量［25］。

4 POP的常用針灸治療方法

4.1 單一治療

4.1.1 針刺 研究發(fā)現(xiàn)，以補法針刺腎俞、懸鐘、命門、關元和足三里等穴對延緩骨量丟失、提高POP患者骨密度有較好效果［7，10］，同時配合瀉法針刺腰背部夾脊穴、委中可緩解腰背部疼痛癥狀［7］，而單用夾脊穴和委中對提高患者骨密度無明顯效果［7］。李沛等［17］采用懸中穴透三陰交穴，并配合針刺腎俞和命門穴治療絕經(jīng)后POP 30例，每周針刺2次，1個月為1個療程，連續(xù)治療4月，生存質量評定結果顯示患者生存質量明顯改善。莫曉楓等［26］采用腹針療法治療POP 79例，主穴取中脘、下脘、氣海、關元，配穴取滑肉門、外陵、氣穴，隔日1次，連續(xù)治療6個月。結果發(fā)現(xiàn)該法可顯著改善患者腰脊疼痛癥狀。

4.1.2 艾灸 熱敏灸是以經(jīng)絡理論為指導，采用艾條溫和灸體表“熱敏化穴”，激發(fā)經(jīng)絡感傳，促進經(jīng)氣運行，使氣至病所，從而提高臨床療效的一種近年來創(chuàng)立的艾灸療法。該治療方法首先以燃著之清艾條回懸灸以尋找熱敏感點，繼之以雀啄灸加強敏化，循經(jīng)往返灸以激發(fā)經(jīng)氣，再施以溫和灸發(fā)動感傳，開通經(jīng)絡。李豐等［27］在足三里、脾俞、腎俞、命門穴上及附近尋找熱敏化點并施熱敏灸治療POP 30例，并與口服藥物比較，臨床療效及骨密度(BMD)、血堿性磷酸酶 AKP、UCa/Cr等評價指標的統(tǒng)計結果顯示，熱敏灸療效優(yōu)于口服藥物(P＜0.05)，其機制可能系抑制骨吸收，增加骨強度，使骨代謝趨于正平衡狀態(tài)，從而達到增加骨密度、改善臨床癥狀的效果。萬國強等［28］在肝俞、脾俞、腎俞、命門、腰陽關、中脘、神闕、關元、委中、陽陵泉、足三里、懸鐘、陰陵泉、三陰交、太溪等附近施熱敏灸治療POP 31例，結果顯示該法可顯著改善患者疼痛，提高骨密度及患者生存質量。此外，歐陽鋼等［29］對針刺及艾灸治療POP的療效進行比較，發(fā)現(xiàn)針刺可更好地提高POP患者的腰椎骨密度及生存質量。

4.1.3 穴位埋線 近年來，穴位埋線治療POP的相關臨床報道較多。趙軍［30］于八會穴之骨會大杼、筋會陽陵泉和髓會懸中等穴埋線治療POP 30例，15 d治療1次，3次為1個療程，共治療3個療程，研究顯示患者疼痛、血鈣及尿鈣指標改善情況優(yōu)于維生素D及骨化三醇治療(P＜0.05)。劉蘭英等［22］以血清性激素及 PTH為評價指標，觀察了脾俞、腎俞穴位埋線對30例POP婦女內分泌激素的影響，結果表明脾俞、腎俞穴位埋線可提高患者血清E2和T水平，顯著優(yōu)于針刺治療(P＜0.05)。

此外，也有人采用穴位注射及電針治療POP。王爭等［31］采用腰背部夾脊穴注射復方當歸注射液治療POP 30例，發(fā)現(xiàn)該法可明顯緩解患者腰腿痛，療效優(yōu)于補腎健脾穴位注射及口服中藥療法(P＜0.05，P＜0.01)。金肖青等［32］采用電針第1～4腰椎夾脊穴及股骨大轉子周圍阿是穴治療POP 32例，結果發(fā)現(xiàn)電針可提高患者骨密度、緩解疼痛癥狀，尤以緩解疼痛作用顯著，療效顯著優(yōu)于西藥治療(P＜0.01)。

4.2 綜合療法 POP的病因是多方面的，其發(fā)病機制十分復雜，單純針法、灸法或口服藥物療法均有其片面性和局限性。研究證實，多種療法的綜合應用往往優(yōu)于單一方法治療。因此，近年來采用綜合方法治療POP的臨床報道呈上升趨勢，較為常見的有針與灸結合、針與藥結合以及針、灸、藥等多種療法的有機結合。

4.2.1 針灸結合 針灸結合是POP針灸臨床治療的一貫方法，其形式以補腎健脾、填精益髓穴位的溫針灸結合關元、神闕等保健穴的艾條溫灸為主。趙利華等［33］選取雙側大杼、肝俞、腎俞、足三里、陽陵泉、懸鐘、三陰交及關元等穴治療POP 20例，以補法針刺上述所選穴位，大杼、腎俞、足三里和懸鐘在針刺的基礎上行艾條溫針灸，肝俞、三陰交和陽陵泉單用針法，關元僅用溫和灸，十二經(jīng)原穴阻抗測量結果顯示，該法可顯著降低十二經(jīng)原穴阻抗，與藥物治療比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。蔡紅［34］觀察了針灸治療POP中治療頻次對療效的影響，發(fā)現(xiàn)在為期6個月的治療中，每周2次和3次的治療頻率即能提高患者骨密度。

4.2.2 針藥結合 由于 POP針灸治療主要是通過激發(fā)患者自身的功能，其治療作用很大程度上有賴于患者功能的完整性及潛在的調整功能，因而決定了針灸治療作用的局限性。近年來針藥結合逐漸成為包括POP在內的多種慢性疾病的治療趨勢。針藥結合的形式有針刺結合口服藥物、針刺結合穴位用藥及穴位埋線結合口服藥物等多種形式。周志華［35］比較了電針結合口服骨化三醇與單純口服骨化三醇對POP治療的作用，骨密度、血清E2水平及鈣磷代謝指標顯示，針藥結合療效顯著優(yōu)于口服藥物治療(P＜0.05)。張曉東［36］認為，補腎健脾化瘀方藥聯(lián)合針灸治療效果顯著優(yōu)于單純針灸或單純口服中藥，針灸起效快，且有利于改善患者脾胃功能，中藥起效雖慢，但療效持續(xù)時間長，二者具有互補作用。徐亞莉等［37］采用針刺關元、氣海、命門、腎俞、脾俞結合神闕穴敷貼密骨丹(藥物組成:補骨脂、骨碎補、續(xù)斷、川芎、制川烏頭、透骨草、牛膝、細辛)治療POP 48例，骨密度及疼痛緩解等指標顯示，該法療效優(yōu)于口服蓋天力治療(P＜0.01)。

除以上常用方法外，還有人采用針刺結合推拿［38］、針灸推拿結合特定電磁波(TDP)照射［39］、針灸結合蠟療［40］、針灸結合干擾電［41］及穴位注射配合電針［42］等方法治療POP并取得一定療效。

小 結 腎虛、脾弱、血瘀是POP發(fā)病的中心環(huán)節(jié)。POP的針灸治療主要圍繞補腎、健脾、通絡3個方面，治療作用涉及緩解疼痛，延緩衰老，調節(jié)內分泌及骨代謝，提高骨密度，降低骨折風險，提高患者生存質量等方面。基于目前POP的針灸研究概況，我們認為今后POP的針灸研究可能有以下趨勢:①由于POP的病程較長，骨微結構的破壞很難在短時間得以改善且?guī)缀鯚o法恢復至病前水平，早期預防十分重要，因此充分發(fā)揮針灸“治未病”的優(yōu)勢，開展針灸預防POP的研究可能是今后一大研究方向;②POP的發(fā)病機制非常復雜，涉及多種環(huán)節(jié)，單一一種療法效果往往不理想，在充分發(fā)揮針灸優(yōu)勢的基礎上，與推拿、理療、運動及中西藥物治療有機結合，可能是POP針灸防治的一大發(fā)展方向。

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(本文編輯:董軍杰)

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1002-2619(2014)08-1254-04

1 南京中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院養(yǎng)生康復教研室，江蘇 南京 210023

2 南京中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院2012級碩士研究生，江蘇 南京 210023

鄭潔(1978—)，女，講師，博士研究生在讀，碩士。從事康復醫(yī)學教學、臨床及科研工作。研究方向:骨代謝性疾病的中醫(yī)康復。

2013-08-29)