薛丹楓 徐 英

(天津中醫(yī)藥大學(xué)2012級(jí)本碩連讀生，天津 300073)

早期糖尿病腎病中醫(yī)藥治療研究進(jìn)展

薛丹楓 徐 英△

(天津中醫(yī)藥大學(xué)2012級(jí)本碩連讀生，天津 300073)

糖尿病腎病;中醫(yī)療法;綜述

糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DN)是糖尿病常見的慢性并發(fā)癥之一，在糖尿病人群中的發(fā)生率約為20%～40%［1］。由于Ⅰ期和Ⅱ期DN需進(jìn)行腎活檢才能確診，所以Ⅲ期DN是目前臨床常規(guī)檢查所能診斷的最早期DN階段。當(dāng)尿微量白蛋白排泄率(UAER)為 20～200 g/min，提示出現(xiàn)微量蛋白尿，此階段被稱為早期DN［2］。此時(shí)若能及時(shí)治療，可逆轉(zhuǎn)腎臟損害，延緩病情進(jìn)展，否則將發(fā)展為中晚期DN。一旦進(jìn)入到Ⅳ期DN，腎功能將呈持續(xù)性減退直至終末期腎衰竭。早期DN的治療尤為重要，中醫(yī)藥治療對(duì)預(yù)防和延緩DN的發(fā)展有顯著且確切的療效，故研究早期DN病因病機(jī)，尋求延緩、逆轉(zhuǎn)早期DN的有效中醫(yī)治療方法，具有重要意義。茲將早期DN中醫(yī)藥治療研究進(jìn)展綜述如下。

1 病因病機(jī)

早期DN屬中醫(yī)學(xué)消渴、精氣下泄、水腫等范疇。眾多學(xué)者認(rèn)為其以氣虛、陰虛為本，林蘭等［3］認(rèn)為，早期DN基本病機(jī)為氣陰兩虛，主要病位在腎，與肝、肺、脾均有關(guān)系。孫新宇等［4］認(rèn)為，DN早期的關(guān)鍵病機(jī)為氣陰兩虛、腎失封藏、毒損腎絡(luò)。陳茂盛［5］認(rèn)為，早期DN以氣陰兩虛為主，兼夾濕熱。何澤等［6］認(rèn)為，DN早期表現(xiàn)為氣陰兩虛，漸至腎虛勞損，氣血兩傷，脈阻絡(luò)瘀，濕濁瘀血內(nèi)蘊(yùn)化毒。熊瑋［7］調(diào)查 DN早期證候分布發(fā)現(xiàn) DN早期證型出現(xiàn)率最高為氣陰兩虛證。也有學(xué)者認(rèn)為早期DN的病機(jī)為脾腎陽(氣)虛、邪毒內(nèi)阻［8］。裴宏彬［9］提出DN早期的病機(jī)多為肝腎陰虛。

2 中醫(yī)藥治療

2.1 辨證治療

2.1.1 益氣養(yǎng)陰活血 王光明等［10］對(duì)早期DN患者在控制血糖、血壓基礎(chǔ)上，應(yīng)用益氣養(yǎng)陰、活血通絡(luò)之法，予益氣養(yǎng)陰活血通絡(luò)方。藥物組成:黨參、黃芪、山藥、麥門冬、枸杞子、生地黃、五味子、丹參、川芎。結(jié)果:治療后空腹血糖(FPG)、餐后 2 h血糖(2 hPG)、糖化血紅蛋白(HbAlc)、UAER等明顯下降(P＜0.01)，認(rèn)為益氣養(yǎng)陰、活血通絡(luò)法能明顯改善早期DN患者的臨床癥狀，改善糖代謝、內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)，保護(hù)腎功能，延緩早期DN患者病情發(fā)展。謝瑜等［11］將60例早期DN患者隨機(jī)分為2組，對(duì)照組30例予西醫(yī)常規(guī)治療，治療組30例治以益氣養(yǎng)陰活血法，藥物組成:太子參、生黃芪、生地黃、丹參、玄參、葛根、山藥、蒼術(shù)、女貞子、枸杞子、當(dāng)歸、制大黃。結(jié)果:治療組治療后血糖、血脂、血液流變學(xué)及UAER指標(biāo)均較對(duì)照組改善(P＜0.05)，認(rèn)為中西醫(yī)結(jié)合治療在延緩及逆轉(zhuǎn)早期DN的進(jìn)程中比單純西醫(yī)治療有更好的優(yōu)勢。佟麗娟［12］將80例早期DN患者隨機(jī)分為2組，對(duì)照組40例應(yīng)用西醫(yī)常規(guī)治療，治療組40例在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加服益氣養(yǎng)陰活血中藥，藥物組成:黃芪、生地黃、當(dāng)歸、川芎、桃仁、紅花、白芍藥。結(jié)果:治療組總有效率90.9%，對(duì)照組總有效率 68.7%，2 組治療后UAER和尿素(UA)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，認(rèn)為益氣養(yǎng)陰活血中藥能降低UAER，延緩DN發(fā)展。

2.1.2 益氣養(yǎng)陰，清熱活血 李春桂等［13］將65例早期DN患者隨機(jī)分為2組，對(duì)照組32例應(yīng)用常規(guī)西藥治療，治療組33例在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用益氣養(yǎng)陰清熱活血中藥治療，藥物組成:生黃芪、黨參、生地黃、麥門冬、山藥、枸杞子、山茱萸、生大黃、茯苓、白術(shù)、川芎、丹參、赤芍藥、牡丹皮、黃精。結(jié)果:治療組總有效率90.9%，對(duì)照組總有效率68.7%。2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。文平凡等［14］在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上以益氣養(yǎng)陰、清熱活血通絡(luò)為法，予黃連四物湯治療早期DN 42例。藥物組成:黃芪、熟地黃、生地黃、黃連、黃精、當(dāng)歸、赤芍藥、川芎、地龍。結(jié)果:治療后能顯著降低血糖及HbAlc，并能調(diào)節(jié)血脂，降低 UAER和血漿糖基化終產(chǎn)物(AGEs)水平(P＜0.05)。王剛等［15］將 76 例早期 DN患者隨機(jī)分為2組，對(duì)照組38例應(yīng)用西藥治療，治療組38例在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上應(yīng)用益氣養(yǎng)陰、清熱活血通絡(luò)中藥糖腎合劑治療，藥物組成:黃芪、太子參、生地黃、玄參、麥門冬、石斛、當(dāng)歸、川芎、赤芍藥、紅花、山茱萸、鱉甲、地龍、山藥。結(jié)果:治療組治療后在降低一氧化氮(NO)、FPG、2 hPG及中醫(yī)證候積分方面的效果均較對(duì)照組明顯(P＜0.05)。

2.1.3 補(bǔ)腎活血 張大寧教授認(rèn)為，腎虛血瘀是DN的主要病機(jī)，腎虛和血瘀相互關(guān)聯(lián)，腎虛必兼血瘀，血瘀又加重腎虛，形成惡性循環(huán)，腎虛為本，血瘀為標(biāo)，腎虛為因，血瘀為果。因此，提出補(bǔ)腎活血法這一治則，將補(bǔ)腎與活血有機(jī)結(jié)合，通過補(bǔ)腎促進(jìn)活血，應(yīng)用活血加強(qiáng)補(bǔ)腎，兩者相互協(xié)同，改善腎虛血瘀，使邪祛正存，這一治則貫穿于 DN 治療各階段［16］。袁沙沙等［17］將100例早期DN患者隨機(jī)分為2組，對(duì)照組50例應(yīng)用西醫(yī)常規(guī)治療，治療組50例在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加服補(bǔ)腎活血中藥治療，藥物組成:生黃芪、冬蟲夏草、土茯苓、車前子、車前草、丹參、川芎、赤芍藥、五味子、杜仲、生地黃、三棱、莪術(shù)。結(jié)果:治療組治療后24 h尿蛋白定量、血肌酐(Cr)、Ccr、UAER、HbAlc均較對(duì)照組顯著下降(P＜0.05)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。黃延芹等［18］將68例早期DN患者隨機(jī)分為2組，均應(yīng)用常規(guī)糖尿病基礎(chǔ)治療，對(duì)照組30例加服氯沙坦鉀片，治療組38例加服糖絡(luò)通水煎劑(藥物組成:生黃芪、生地黃、山藥、山茱萸、牡丹皮、澤蘭、菟絲子、肉從蓉、鬼箭羽、丹參、水蛭、熟大黃、全蝎)。結(jié)果:治療組總有效率89.47%，對(duì)照組總有效率60.00%，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。治療組治療后在降低尿β2微球蛋白(β2-MG)、血漿內(nèi)皮素(ET)、NO方面優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.01)。周勁剛等［19］將120 例早期 DN患者隨機(jī)分為2組，對(duì)照組60例應(yīng)用常規(guī)西藥治療，治療組60例在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加具有補(bǔ)腎活血之功的金螵湯，藥物組成:金櫻子、桑螵蛸、益智仁、菟絲子、黃芪、升麻、黨參、丹參、紅花、赤芍藥。結(jié)果:治療組總有效率91.7%，對(duì)照組總有效率 58.3%，2 組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。

2.1.4 滋腎固精涼血 李淑彥等［20］以滋腎固精涼血為法，應(yīng)用滋腎固精膠囊(藥物組成:知母、黃柏、山藥、山茱萸、茯苓、熟地黃、生地黃、金櫻子、玉米須、芡實(shí)、牡丹皮、胡黃連、炒梔子)聯(lián)合常規(guī)西藥治療早期DN 51例。結(jié)果:總有效率 96.1%。燕經(jīng)堂［21］將70例早期DN患者隨機(jī)分為2組，對(duì)照組35例應(yīng)用常規(guī)西藥治療，治療組35例在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加以滋腎固精涼血法特制的保腎制劑(藥物組成:菟絲子、枸杞子、女貞子、覆盆子、桑葚子、淫羊藿、墨旱蓮、熟何首烏、白芍藥、牡丹皮)。結(jié)果:治療組總有效率85.7%，對(duì)照組總有效率 62.9%，2 組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。認(rèn)為保腎制劑能改善患者血糖，降低24 h尿蛋白定量，改善腎功能，改善臨床癥狀，延緩患者病情進(jìn)展。

2.1.5 益腎泄?jié)?唐愛華等［22］在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用化濁益腎方治療早期DN 35例，藥物組成:黃芪、山藥、茯苓、枸杞子、何首烏、女貞子、墨旱蓮、金櫻子、制半夏、澤瀉、僵蠶、地龍、川芎、炙甘草。結(jié)果:化濁益腎方能有效降低患者尿蛋白、血清血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)水平，對(duì)早期DN具有良好療效。冉穎卓等［23］應(yīng)用益腎泄?jié)岱铰?lián)合西藥治療早期DN 28例，藥物組成:熟地黃、山茱萸、山藥、牡丹皮、益母草、制大黃等。結(jié)果:治療后血尿素氮、Cr、尿酸均較治療前顯著下降(P＜0.05)。認(rèn)為中西醫(yī)結(jié)合方法治療早期DN，能延緩疾病進(jìn)展，減少終末期腎病的發(fā)生。符宇等［24］將60例Ⅲ期DN患者隨機(jī)分為2組，對(duì)照組30例予鹽酸貝那普利片治療，治療組30例在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用補(bǔ)腎生津化瘀泄?jié)釓?fù)方，藥物組成:熟地黃、黃精、葛根、丹參、澤瀉、車前草。結(jié)果:治療組治療后明顯降低患者UAER及C反應(yīng)蛋白(CRP)的排泄，降低腎臟損傷程度，改善中醫(yī)證候，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.1.6 其他治則治法 此外，尚有醫(yī)者臨床應(yīng)用柔肝健脾益腎［25］、益腎解毒通絡(luò)［4］、益氣養(yǎng)陰消癥通絡(luò)［26］、清熱祛濕化瘀通絡(luò)［27］和逐瘀通絡(luò)［28］等治法治療早期DN，均取得良好療效。

2.2 經(jīng)方治療 王愛軍［29］將46例早期DN患者隨機(jī)分為2組，對(duì)照組23例應(yīng)用一般降糖、降脂、降壓治療，治療組23例在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用補(bǔ)陽還五湯加減，藥物組成:黃芪、當(dāng)歸、赤芍藥、地龍、川芎、桃仁、紅花。結(jié)果:治療組治療后UAER較本組治療前明顯下降(P＜0.01)，對(duì)照組治療前后UAER比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。李福平［30］將 25 例早期DN患者隨機(jī)分為2組，對(duì)照組10例予馬來酸依那普利片治療，治療組15例在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加六味地黃丸治療。結(jié)果:治療組能明顯改善患者尿蛋白，降低血糖，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。熊開旺等［31］將48例早期DN水腫患者隨機(jī)分為2組，對(duì)照組24例應(yīng)用西醫(yī)常規(guī)治療，治療組24例在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加復(fù)方五苓散口服。結(jié)果:治療組治療后24 h尿蛋白量、Cr、總膽固醇、甘油三酯均較本組治療前明顯改善(P＜0.05)，治療組總有效率75.00%，對(duì)照組總有效率33.33%，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。

2.3 中成藥治療 武琳等［32］將100例早期DN患者隨機(jī)分為2組，對(duì)照組50例應(yīng)用依那普利片治療，治療組50例在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加服百令膠囊。結(jié)果:治療組總有效率98.0%，對(duì)照組總有效率86.0%，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。郭玉潔［33］將78例早期DN患者隨機(jī)分為2組，對(duì)照組39例應(yīng)用常規(guī)西藥治療，治療組39例在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用復(fù)方丹參滴丸。結(jié)果:治療組治療后尿微量白蛋白，血、尿 β2-微球蛋白，F(xiàn)PG、血脂和血液流變學(xué)等指標(biāo)均較對(duì)照組改善(P＜0.05)。

3 結(jié)語

DN早期是治療的關(guān)鍵時(shí)期，如能及時(shí)有效治療，可逆轉(zhuǎn)腎臟損害，延緩病情進(jìn)展，若錯(cuò)過早期治療的機(jī)會(huì)，則會(huì)發(fā)展為中晚期DN，預(yù)后不佳。根據(jù)上述文獻(xiàn)，DN早期多以氣陰兩虛為主，濁瘀交互并見。燥熱內(nèi)盛，日久傷陰耗氣，氣陰兩虛，漸至肝腎兩虛，腎絡(luò)瘀阻，瘀血內(nèi)停，脈絡(luò)瘀阻，精微下泄。我們認(rèn)為，其中虛多以腎虛為主，且常兼血瘀，所以在臨床治療中，應(yīng)重視補(bǔ)腎活血法的應(yīng)用。研究表明，中醫(yī)藥治療早期DN療效顯著，不僅能改善患者臨床癥狀，而且能明顯改善患者的糖代謝、脂代謝，減少尿微量白蛋白排泄。保護(hù)腎功能，延緩早期DN病情發(fā)展，提高患者生活質(zhì)量。但目前對(duì)DN的辨證分型和療效判定標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一，對(duì)中藥方劑的作用機(jī)制尚缺乏深入研究。這些問題的研究和解決，將使中醫(yī)藥更好地應(yīng)用于DN的臨床治療。

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(本文編輯:習(xí) 沙)

R587.2;R692.390.5;R-05

A

1002-2619(2014)08-1258-03

△通訊作者:天津中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院腎病科，天津 300120

薛丹楓(1989—)，女，本碩連讀生在讀。研究方向:慢性腎臟疾病的中西醫(yī)結(jié)合治療。

2013-09-30)