朱文燕，古振云，郭建文，陳燕華

（廣東省中醫(yī)院神經介入室，廣東廣州 510120)

Penumbra血管抽吸裝置治療急性缺血性腦卒中的術中護理

朱文燕，古振云，郭建文，陳燕華

（廣東省中醫(yī)院神經介入室，廣東廣州 510120)

目的探討Penumbra血管抽吸裝置治療急性缺血性腦卒中的術中護理要點。方法15例急性缺血性腦卒中患者采用Penumbra血管抽吸裝置治療，總結其術中護理經驗。結果15例患者中12例術中血流開通，3例因顱內血管迂曲或嚴重狹窄，配合使用Solitaire支架取栓，術中血流再通。術中護士、麻醉醫(yī)師與手術醫(yī)師配合良好，生命體征監(jiān)護操作及記錄良好，無手術器械遞送錯誤，影像資料記錄完整。結論Penumbra血管抽吸裝置治療急性缺血性腦卒中手術需要護士充分的術前準備和熟練的術中護理配合，護士掌握術中觀察要點對順利完成急診取栓手術起重要作用。

Penumbra血管抽吸裝置；腦卒中；介入治療；護理

近年來可供選擇的缺血性卒中血管內治療方法明顯增多，包括動脈內溶栓、應用Solitaire取栓系統(tǒng)進行機械取栓、應用Penumbra系統(tǒng)進行機械血栓抽吸以及急診血管成形術和支架植入術等[1]。2012年8月，我院引進了Penumbra血管抽吸裝置，包括再灌注導管、分離器、抽吸泵、過濾網和抽吸管，其適用于對顱內大血管阻塞(頸內動脈、大腦中動脈M1和M2段、基底動脈和椎動脈內)繼發(fā)急性缺血性腦卒中的患者進行血管再造。近年來，我院腦血管病中心成功對15例急性缺血性腦卒中患者采用Penumbra血管抽吸裝置進行治療，現將其術中護理經驗總結如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料2012年8月至2014年1月我院腦血管病中心收治急性腦動脈閉塞患者15例，其中男性12例，女性3例，年齡18～78歲。患者入院均經CT檢查證實無出血，神經功能障礙發(fā)作8 h以內且逐漸加重，無顱內占位病變或全身出血傾向。

1.2 治療方法15例患者術前均給予口服或鼻飼氯吡格雷300 mg，患者平臥導管床，氣管插管全身麻醉后采用Seldinger技術穿刺右側股動脈，置入6F導管鞘，穿刺成功后給予全身肝素化，先用5F造影導管行全腦血管造影，發(fā)現責任血管后置入導引導管[2]。選擇合適投照角度作為工作位，采用ROADMAP技術，將Penumbra再灌注導管在微導絲導引下通過導引導管置入靶血管至閉塞部位。撤出微導絲，經Penumbra再灌注導管將Penumbra分離器置入至血栓處，使其遠端輕輕地插入血栓中，將抽吸管連接至負壓泵，開始抽吸，然后推進/縮回Penumbra分離器，以協(xié)助抽吸和取出血栓，并將再灌注導管和分離器由近及遠推送，反復抽吸取栓，直至將閉塞血管完全再開通，取栓結束后通過導引導管注射造影劑，造影顯示血管是否再通，效果滿意后撤出Penumbra再灌注導管、導引導管，局部加壓包扎，自然中和肝素，拔出導管鞘。

1.3 手術配合方法

1.3.1 術前急診支持系統(tǒng)①醫(yī)院建立有效的綠色通道。我院建立了由急診科、影像科、介入手術室、麻醉科和腦血管中心一體化管理的“腦血管病急診綠色通道”，為急性缺血性腦卒中患者到達醫(yī)院后，能夠在最短的時間內完成影像學檢查、診斷和急診介入治療提供了保障。②在急診室確診后，應立即進行備皮、開通左下肢靜脈通道、碘過敏試驗、留置尿管或胃管、血常規(guī)、凝血功能、心電圖等操作檢查。③介入手術室成立急診介入手術配合小組（簡稱急救小組）。該急救小組由1名有神經介入手術資質的醫(yī)生、1名技師、1名麻醉醫(yī)師和1名護士共同組成。急救小組采取備班制，非正常工作時間通訊工具保持24 h暢通。接到急診手術通知，需在20～30 min內到介入手術室，備好各種介入器材、急救藥品、麻醉機、輸液泵、加壓袋等，配合醫(yī)生在最有效時間窗內進行手術。

1.3.2 術前護理與準備

1.3.2.1 心理護理急性腦卒中患者發(fā)病急驟，有著強烈的焦慮和恐懼感。因此，護士應關心、安慰患者，對意識尚清晰的患者及家屬的相關疑惑進行必要解釋，安撫患者及家屬的緊張情緒[3]，建立良好的醫(yī)患關系，積極配合手術治療。

1.3.2.2 嚴格查對制度①急性腦卒中患者多為意識障礙，進入介入手術室后詳細查對患者有無藥物或食物過敏史和出血史，認真查對患者基本信息和血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能及心電圖等檢查，若檢查結果有異常，應及時向手術醫(yī)師匯報。②核對是否已按醫(yī)囑用藥(氯吡格雷300 mg)，昏迷患者與家屬確認其體重以便計算術中用藥量，如肝素和麻醉醫(yī)師用藥。同時檢查各種手術文件醫(yī)患雙方是否已簽字確認。

1.3.3 術中護理及觀察要點

1.3.3.1 體位護理患者取平臥位，頭部平放于頭架上，雙下肢輕度外展并輕度外旋。術者在患者肢體右側進行手術操作，留置尿管應從左側大腿下方通過，懸掛于導管床邊，以便觀察記錄，未婚未育患者在其臀下墊鉛墊以保護會陰。因介入室手術間室溫維持在23℃～25℃之間，術中應注意加強患者覆蓋保暖。

1.3.3.2 術中管道管理多巡視，保持尿管通暢，觀察記錄尿液顏色及尿量，及時傾倒尿液；保持靜脈通道通暢，三通接頭連接緊密無滲漏，觀察穿刺處有無紅腫滲液，記錄液體入量，避免負荷過重；注意觀察同軸沖洗加壓袋內液量和壓力，保持沖洗通暢，及時更換液體，并保持加壓袋壓力300 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，避免血液回流形成新的血栓；體內導管與高壓注射器連接管接管時，確保管中無氣泡，避免空氣進入導管引起新的梗塞。

1.3.3.3 術中配合嚴格無菌操作原則，行全腦血管造影后確定責任血管并準確測量其直徑，選擇與血管相適應型號的Penumbra再灌注導管，導管到位后，配合術者連接抽吸泵，確保連接裝置緊密不漏氣，打開抽吸泵，在閥門打開之前抽吸泵應先運行1 min，調節(jié)壓力讀數為：-20 inHg，熟練進行操作。術者打開抽吸閥門后，進行血栓抽吸時觀察血液流出速度和量，間斷抽吸，避免過度抽吸而造成失血過多。記錄抽吸瓶內血量、性質，留取抽吸所得血栓送檢。

1.3.3.4 密切監(jiān)測患者生命體征及病情變化取栓前，應將患者意識、語言和肢體肌力情況記錄在案，同時記錄術前基礎血壓、心率和血氧飽和度等指標。抽吸血栓的過程中，再灌注導管和分離器會在不同程度上損傷血管，嚴重者可導致腦血管破裂出血，若患者血壓突然升高和心率增快，要高度警惕腦血管破裂出血的可能，及時提醒手術醫(yī)師并立即中和肝素，停止手術。取栓后，因閉塞段血管突然開放，要密切觀察生命體征特別是血壓和瞳孔的變化，血壓控制在110～120/70～80 mmHg。如血壓突然升高，瞳孔擴大，可能出現過度灌注損傷，護士應對患者異常表現及生命體征變化及時作出判斷，同時提醒手術醫(yī)師，做好預防和應對措施。

1.3.4 麻醉中的護理配合急性腦卒中患者進入綠色通道，確定進行手術時，立即通知麻醉科醫(yī)生到位，并事先準備好相關藥物和管道，檢查氧氣壓力、麻醉機電源，備齊喉鏡、氣管插管等物品。麻醉醫(yī)生給予肌松藥后，患者往往容易出現血壓下降、心率減慢，此時應配合麻醉醫(yī)生使用相應藥物擴容升壓，術中根據手術進度和術中動脈血壓調整尼膜同的泵入速度，維持血壓穩(wěn)定。一般在血管開通之前血壓在140～180 mmHg，以免誘發(fā)腦組織低灌注。血管開通成功后應及時根據手術醫(yī)生要求降低和維持血壓到100～120 mmHg，以免腦過度灌注。手術結束后，停止麻醉后和拔出氣管插管時，患者往往比較煩躁，血壓常常升高明顯，此時應特別注意監(jiān)控血壓，以免誘發(fā)腦出血。

2 結果

所有患者采用Penumbra血管抽吸裝置取栓均獲得成功，取栓次數1～5次，取栓時間均在20～40 min以內(從微導管進入靶血管到造影證實血管開通)，所有患者血栓均送病理檢查。其中12例患者術中血流開通，3例因顱內血管迂曲或嚴重狹窄，配合使用Solitaire支架取栓完成術中血流再通。術中護士、麻醉醫(yī)師與手術醫(yī)師密切配合，護士術中全程監(jiān)控記錄生命體征和病情變化，及時向醫(yī)生匯報、處理，確保手術順利進行。

3 討論

隨著介入技術和器材的迅速發(fā)展，急性缺血性腦卒中從動脈或靜脈溶栓發(fā)展到近年來血管內機械取栓，這種治療方法能達到更快更安全的血管再通和更好的療效，改善預后，更加為不適合溶栓或錯過治療窗的患者提供一種新的治療手段[4]。Penumbra血管抽吸裝置是一種近端取栓設備，將導管放置于血栓的近端處，通過負壓抽吸裝置將血栓從責任血管中吸出，這可能成為急性缺血性腦卒中的首選治療方法。

急性腦卒中發(fā)病急驟，獲得最佳療效的治療時間窗較短，一般患者在家中和送院途中已耽擱較多時間，患者入院確診后介入室護士要有強烈的責任感和時間意識，及時快速的做好術前物品、藥品、器材的準備，配合醫(yī)生在最短時間內開始手術，保證手術安全、有序、高效的進行。

取栓手術是一項高風險、高難度的技術操作，護士對各種介入手術的護理技術要熟練掌握，并具備良好的心理素質，反應敏銳。對病情認真細致觀察，能及時發(fā)現問題，解決問題，并對術中可能發(fā)生的并發(fā)癥有一定的預見性。這對配合醫(yī)生在短時間內成功完成手術，減少并發(fā)癥的發(fā)生，有著重要的意義。潘文龍等認為術中護理應包括體位護理、術中配合、藥物護理三個部分，制定了penumbra導管急診開通缺血腦血管的術前、術中、術后護理流程[3]。Munich等[5]認為，超急性期的動脈取栓治療，護理配合至關重要。生命體征觀察、術中液體、藥物管理以及與手術醫(yī)生的溝通都會直接影響手術的效果。

綜上所述，我們認為，護士對抽吸裝置應熟練操作，如壓力調節(jié)、打開閥門開關按鈕準確無誤，并注意觀察抽吸血量；密切觀察生命體征特別是血壓的變化，及時發(fā)現腦出血或過度灌注征兆并配合醫(yī)生處理?？傊o士在術中“穩(wěn)”、“準”、“快”的護理配合有利于取栓手術的順利完成，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

[1]Jauch E,L.Saver J,Adams H,et al.急性缺血性卒中患者早期處理指南:美國心臟協(xié)會/美國卒中協(xié)會對醫(yī)療專業(yè)人員的指南[J].國際腦血管病雜志,2013,21:564-605.

[2]肖亞平,劉傳森,黃東雅,等.Solitaire支架聯合Penumbra導管取栓治療復雜性超急性腦梗死一例[J].介入放射學雜志,2014,23 (1):23-25.

[3]潘文龍,趙曉輝,王梅,等.3例應用Penumbra系統(tǒng)介入治療急性缺血性腦卒中患者的護理[J].護理實踐與研究,2013,10(22): 128-129.

[4]李震,焦征,馬志剛.比較Penumbra系統(tǒng)取栓與SolitaireAB支架取栓治療大腦中動脈血栓的療效[J].臨床合理用藥雜志, 2013,6(36):89-90.

[5]Munich S,Moftakhar R,Lopes D.Recanalization of acute carotid stent occlusion using Penumbra 4Max aspiration catheter:technical report and review of rescue strategies for acute carotid stent occlusion.BMJ Case Rep,2013,14:2013.

R473.74

B

1003—6350（2014）16—2493—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.16.0977

2014-07-03)

廣東省科技廳-廣東省財政廳立項資助課題（編號：2010B030700029）

陳燕華。E-mail：chenyanhuafu@163.com