李耀輝 劉莉君 張軍城 曹利平

在《傷寒雜病論》中，論述到梔子豉湯的條文較多，如“發(fā)汗吐下后，虛煩不得眠，若劇者，必反覆顛倒，心中懊憹”，主要用于寒邪入里、郁而化熱所致的熱郁胸膈證以及大病差后勞復(fù)者［1］，病變以上焦為主，病邪以郁熱為主，劉渡舟［2］把梔子豉湯的病機(jī)歸納為“火郁”。在《臨證指南醫(yī)案》［3］中，葉天士對(duì)該方運(yùn)用較為廣泛，用于腫脹、痞證、風(fēng)溫、溫?zé)帷⑹?、濕、嘔吐、腸閉、肺閉、疸、燥、肝火、瘧、胃脘痛、腹痛、諸痛等多種疾病中，探討葉天士運(yùn)用梔子豉湯的規(guī)律具有一定臨床意義。

葉天士在繼承《傷寒論》的基礎(chǔ)上，擴(kuò)展了梔子豉湯的應(yīng)用范圍，具體表現(xiàn)如下。

1 清透上焦熱結(jié)

葉天士認(rèn)為梔子、淡豆豉氣味俱薄，屬于上焦藥，為“輕苦微辛之品”，“具流動(dòng)”之性，與其主張的“輕浮苦辛治肺”、“微苦以清降，微辛以宣通”的思路相合，所以常用梔子豉湯治療上焦氣分溫病。如在“肺痹”門(mén)“某(女)溫邪，形寒，脘痹，肺氣不通 杏仁 栝蔞皮 郁金 山梔 蘇梗 香豉”，該醫(yī)案病機(jī)為溫邪外襲，肺氣郁閉所致的咳嗽，用梔子豉湯配伍瓜蔞皮、郁金等“微苦微辛之屬能開(kāi)上痹”;在“溫?zé)帷遍T(mén)“某(二十)脈數(shù)暮熱，頭痛腰疼，口燥，此屬溫邪。(溫邪入肺)連翹 淡豆豉 淡黃芩 黑山梔 杏仁 桔梗”，該病例屬于溫邪侵犯上焦肺衛(wèi)的癥狀，“在衛(wèi)汗之可也”，葉天士用梔子豉湯配伍連翹、桔梗等辛涼開(kāi)肺之品治療。這兩個(gè)案例都體現(xiàn)了梔子豉湯清郁熱、透氣機(jī)、開(kāi)宣肺氣的特點(diǎn)。

2 清解中焦氣機(jī)

2.1 清透陳腐郁熱以消痞

葉天士認(rèn)為“梔豉宣其陳腐郁結(jié)”，可以透中焦氣機(jī)，如在“痞癥”門(mén)有“宋前議辛潤(rùn)下氣以治肺痹，謂上焦不行，則下脘不通，古稱痞悶都屬氣分之郁也。兩番大便，胸次稍舒，而未為全爽。此豈有形之滯?乃氣郁必?zé)?。陳腐粘凝膠聚，故脘腹熱氣下注，隱然微痛，法當(dāng)用仲景梔子豉湯，解其陳腐郁熱，暮臥另進(jìn)白金丸一錢(qián)。蓋熱必生痰，氣阻痰滯，一湯一丸，以有形無(wú)形之各異也。(痰熱內(nèi)閉)黑山梔 香豉 郁金 杏仁 桃仁 栝蔞皮 降香 另付白金丸(五錢(qián))”，這是個(gè)熱痞病例，特點(diǎn)在于葉天士用氣味輕清的梔子豉湯配伍輕苦微辛之品解郁熱開(kāi)痞，而張仲景治療“心下痞，按之濡，其脈關(guān)上浮者”的熱痞證雖用苦寒的大黃黃連瀉心湯，但卻以開(kāi)水浸泡須臾，取其淡薄苦寒之性味清熱開(kāi)痞，溫病大師葉天士和醫(yī)圣張仲景在治療熱痞時(shí)用藥有異曲同工之妙。

2.2 辛開(kāi)苦降通氣機(jī)

葉天士以梔子之苦寒配伍白蔻仁之辛溫構(gòu)成“辛開(kāi)苦降”之法以調(diào)理濕熱阻滯中焦的痞癥，如在“瘧”門(mén)有“李脈左弦，嘔吐，發(fā)熱后，脘中痞悶不爽。宜慎口腹，清肅上中二焦，不致再延成瘧。進(jìn)苦辛法。(痞)杏仁 郁金 山梔豆豉 白蔻 枳殼”。與黃連配伍干姜相比較，梔子配伍白蔻仁顯得輕靈而不傷胃，符合葉天士“輕可去實(shí)”的思路。

2.3 開(kāi)肺氣以通腸閉

葉天士在“腸閉”門(mén)“董”姓醫(yī)案中說(shuō)道“內(nèi)經(jīng)謂肺主一身氣化，天氣降，斯云霧清，而諸竅皆為通利。若必以消食辛溫，恐胃口再傷，滋擾懮癥。圣人以真氣不可破泄，老年當(dāng)遵守”。所以在溫邪引起的大便不通時(shí)，常常選用梔子、豆豉開(kāi)肺氣以宣通，謂之“開(kāi)提肺竅”。如在“腸閉”門(mén)有“張食進(jìn)脘中難下，大便氣塞不爽，腸中收痛。此為腸痹。(肺氣不開(kāi)降)大杏仁 枇杷葉 川郁金 土栝蔞皮 山梔 香豉”，還有“蔣(三一)肺痹，鼻淵，胸滿，目痛，便阻。用辛潤(rùn)自上宣下法。紫菀 杏仁 栝蔞皮 山梔 香豉 白蔻仁”。這兩個(gè)醫(yī)案都體現(xiàn)了葉天士“開(kāi)上焦以通下焦”的思路，為臨床治療便秘開(kāi)闊了思路。

3 清肝理胃止痛

梔子豉湯味苦微辛，可清肝火而不傷肝陰，解氣郁而無(wú)苦寒凝滯氣機(jī)之弊，符合葉天士“辛散以理肝”、“柔肝而不伐肝”的學(xué)術(shù)特點(diǎn)，如在“胃脘痛”門(mén)有“張 老年郁勃，肝陽(yáng)直犯胃絡(luò)，為心下痛，久則液枯氣結(jié)成格。金鈴子 延胡黑山梔 淡豆豉(炒香)”，在“肝火”門(mén)有“唐(女)脈左澀右弦，氣火不降，胸脅隱痛，脘不爽，最慮失血。(氣火郁脘痛)……又氣火上郁，脘中窒痛，嘔涎，先以開(kāi)通壅遏。香豉栝蔞皮 山梔 郁金 竹茹 半夏曲 杏仁”。葉天士治肝有一特點(diǎn):從肺治肝，以肺主一身之氣，而肝主疏泄氣機(jī)之故。用梔子豉湯清透肝之郁氣就含有“從肺治肝”的道理。

4 清利濕熱暢氣機(jī)

葉天士治療濕熱留戀三焦證提倡開(kāi)肺氣、暢中焦、利下焦，在《溫?zé)嵴摗防镉小氨藙t和解表里之半，此則分消上下之勢(shì)，如近俗杏樸苓等類，或如溫膽湯之走泄”的論述。在《臨證指南醫(yī)案》里就有采用這種方法的案例，如“暑”門(mén)“某暑濕熱氣，觸入上焦孔竅，頭脹脘悶不饑，腹痛惡心，延久不清，有瘧痢之懮。醫(yī)者不明三焦治法，混投發(fā)散消食，宜乎無(wú)效。(暑濕彌漫三焦)杏仁 香豉 橘紅 黑山梔 半夏厚樸 滑石 黃芩”，“濕”門(mén)“李(三二)時(shí)令濕熱之氣，觸自口鼻，由募原以走中道，遂致清肅不行，不饑不食。但溫乃化熱之漸，致機(jī)竅不為靈動(dòng)，與形質(zhì)滯濁有別。此清熱開(kāi)郁，必佐芳香以逐穢為法。(濕熱穢氣阻竅)栝蔞皮 桔梗 黑山梔 香豉 枳殼 郁金 降香末”。在這些病例中，都用到了梔子、豆豉，其作用有二:一是梔子、豆豉配伍杏仁開(kāi)宣肺氣，肺主一身之氣，氣化則濕化;二是梔子、豆豉具有辛開(kāi)苦降之效，可以清利濕熱而不傷陰。

5 溫病后期余熱未盡

溫病后期余熱未盡，正氣漸虧，此時(shí)不宜使用大苦大寒之品如黃連、石膏等，葉天士選用了輕苦微辛、具流動(dòng)之性的梔子、豆豉清宣郁熱、宣展氣機(jī)，如“溫?zé)帷遍T(mén)“陳 熱病后，不饑能食，不寐，此胃氣不和。(病退胃不和)香豉 黑山梔 半夏 枳實(shí) 廣皮白”。這種清透熱郁、宣展氣機(jī)的治法受到后世溫病大家的推崇，著名的趙紹琴教授［4］繼承和發(fā)展了葉天士的思路，認(rèn)為，火郁發(fā)之，氣機(jī)不宣，熱郁于內(nèi)，所以清之不去，滋之不透，補(bǔ)之益熾，必須宣郁清熱。他用梔子豉湯加前胡、杏仁治療發(fā)熱月余的病例獲得了較好效果。

以上對(duì)葉天士運(yùn)用梔子豉湯的規(guī)律做了探討，總而言之，梔子豉湯的特點(diǎn)體現(xiàn)在“輕透”二字:輕清上浮，宣透郁熱。筆者按照葉天士“上焦藥取輕浮”的觀點(diǎn)常用梔子豉湯配伍桑白皮、浙貝母、杏仁等治療風(fēng)溫咳嗽。

［1］熊曼琪.中醫(yī)藥學(xué)高級(jí)叢書(shū):傷寒論［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:193，793.

［2］劉渡舟.傷寒臨證指要［M］.北京:學(xué)苑出版社，2000:86.

［3］清·葉天士∥黃英志編注.臨證指南醫(yī)案［M］.北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，1999:15-373.

［4］趙紹琴.趙紹琴溫病講座［M］.彭建中，趙愛(ài)華，楊連柱，整理.北京:學(xué)苑出版社，2009:83.