楊瑞敏 王義成 羅兵 郭華賢 溫德惠 姬宏宇 張力維 高辰瑋 程志華

近年來(lái)，胎兒心律失常逐年增加，據(jù)報(bào)道，胎兒心律失常的發(fā)病率1%，常見(jiàn)于中晚期妊娠，多數(shù)預(yù)后良好，其中約10%可引起胎兒充血性心力衰竭，胎兒水腫，甚至死亡［1］。因此，快速準(zhǔn)確地判定胎兒心律失常類型對(duì)胎兒及母體至關(guān)重要。無(wú)創(chuàng)性胎兒心電圖檢查較難獲得胎兒心電信號(hào)，不能對(duì)胎兒心律失常進(jìn)行較好地分類診斷，從而無(wú)法為臨床及時(shí)采取干預(yù)治療提供依據(jù)。而超聲心動(dòng)圖是目前唯一能夠?qū)π穆墒С＿M(jìn)行定性的一種檢查方法。本研究通過(guò)測(cè)量胎兒肺動(dòng)、靜脈血流頻譜判定心律失常的類型，探討脈沖多普勒超聲心動(dòng)圖對(duì)胎兒心律失常的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年10月至2013年11月來(lái)我院就診的136例臨床胎心聽(tīng)診或行產(chǎn)前胎兒常規(guī)二維超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎兒心律失常的孕婦，孕婦年齡19～35歲，胎齡18～41周。

1.2 儀器 采用Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀。C1-5-D凸陣探頭，頻率2.0～5.0 MHz，RAB4-8-D凸陣容積探頭，頻率2.0～8.0 MHz。

1.3 方法 孕婦仰臥位，首先對(duì)胎兒進(jìn)行常規(guī)測(cè)量雙頂徑、股骨長(zhǎng)徑及腹圍估算胎兒孕周。通過(guò)胎頭和脊柱判定胎兒方位，然后使用胎兒心臟檢查條件全面評(píng)價(jià)胎兒心臟情況，于胎兒胸部橫切顯示四腔心切面，并局部放大，降低速度標(biāo)尺，彩色多普勒顯示肺靜脈血流進(jìn)入左心房，調(diào)整取樣位置，同時(shí)獲得肺動(dòng)、靜脈血流頻譜，所有頻譜均在胎兒靜止時(shí)獲取。觀察每一心動(dòng)周期肺動(dòng)、靜脈血流頻譜變化情況，確定心房激動(dòng)波，分析房室激動(dòng)順序及其關(guān)系，判斷心律失常的類型，根據(jù)不同的類型盡早采取相應(yīng)的干預(yù)治療。如伴有心力衰竭或有復(fù)雜先天性心臟病，建議終止妊娠;其余建議隨訪觀察，生后行新生兒心電圖及超聲心動(dòng)圖檢查。

通過(guò)肺動(dòng)靜脈血流頻譜鑒別心房收縮與心室收縮波:基線一側(cè)心室收縮，向肺動(dòng)脈射血形成肺動(dòng)脈血流頻譜，為V波，在基線另一側(cè)為肺靜脈血流頻譜，心室收縮波為S波，心室舒張?jiān)缙诓镈波，心房收縮波為A波，根據(jù)V與A的形態(tài)及時(shí)相的改變判斷心律失常的類型。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn) 胎兒的正常心率為120～160次/min，低于此范圍的20%為心動(dòng)過(guò)緩，高于20%的為心動(dòng)過(guò)速，且持續(xù)時(shí)間要在10 s以上。每次正常搏動(dòng)中至少發(fā)生1次心房或心室期前收縮為期前收縮。

2 結(jié)果

2.1 胎兒心律失常 超聲檢出136例胎兒心律失常，其中房性期前收縮79例(58.1%)，室性期前收縮27例(19.8%)，心動(dòng)過(guò)速24例，包含竇性心動(dòng)過(guò)速13例(9.6%)，室上性心動(dòng)過(guò)速11例(8.1%);房性撲動(dòng)4例(2.9%)，竇性心動(dòng)過(guò)緩2例(1.5%)。136例心律失常胎兒中發(fā)現(xiàn)2例先天性心血管畸形，均為竇性心動(dòng)過(guò)緩胎兒(1例為完全性房室間隔缺損，1例為單心室)。

2.2 胎兒心臟結(jié)構(gòu)異常隨訪 伴有心血管畸形的2例竇性心動(dòng)過(guò)緩，1例完全性房室間隔缺損胎兒及1例單心室胎兒家屬要求引產(chǎn)，經(jīng)尸解后證實(shí)。余胎兒生后復(fù)查心臟未見(jiàn)明顯心臟畸形。

2.3 心律失常的隨訪 超聲檢出136例胎兒中，失訪17例，2例引產(chǎn)，追蹤隨訪117例，4例心房撲動(dòng)胎兒房室率呈2∶1～3∶1傳導(dǎo)，心率250～400次/min，經(jīng)抗心律失常治療后轉(zhuǎn)為竇性，生后隨訪1月無(wú)復(fù)發(fā)。余113例胎兒均為陣發(fā)性心律失常，建議孕婦穩(wěn)定情緒、休息、吸氧等措施后密切隨診，所有胎兒生后心臟聽(tīng)診及超聲心動(dòng)圖檢查均未發(fā)現(xiàn)心律失常。

3 討論

大多數(shù)的胎兒心律失常以期前收縮為多，是胎兒發(fā)育過(guò)程中的正?，F(xiàn)象，不需要特殊的處理和治療，只有少部分呈現(xiàn)持續(xù)性心動(dòng)過(guò)緩胎兒中發(fā)現(xiàn)有合并嚴(yán)重胎兒心臟結(jié)構(gòu)缺損的現(xiàn)象其預(yù)后也相對(duì)較差［2］。胎兒超聲心動(dòng)圖是目前唯一能夠廣泛用于評(píng)價(jià)胎兒心臟功能并觀察胎兒心臟結(jié)構(gòu)及血流動(dòng)力學(xué)變化的方法［3］，間接提供胎兒心電變化規(guī)律的重要信息［4］。有研究發(fā)現(xiàn)胎兒超聲心動(dòng)圖對(duì)胎兒心律失常的檢出率高于常規(guī)產(chǎn)前檢查［5］。因此，本文通過(guò)脈沖波多普勒獲取胎兒肺動(dòng)、靜脈的血流頻譜，分別顯示肺動(dòng)脈射血產(chǎn)生的V波，心房收縮肺靜脈回流受阻產(chǎn)生的A波，分析A波與V波之間的關(guān)系。

目前，較多超聲方法可診斷胎兒心律失常，以往應(yīng)用M性超聲心動(dòng)圖診斷胎兒心律失常，此方法操作要求較高，取樣線要求同時(shí)穿過(guò)心房壁及心室壁，又要使取樣線與房室壁盡量垂直，且心率快時(shí)不易確定房室運(yùn)動(dòng)曲線及關(guān)系，使得分析變得困難。脈沖波多普勒診斷胎兒心律失常將取樣容積置于左室流入道及流出道的交匯處，同時(shí)獲取舒張期二尖瓣及收縮期流出道的血流頻譜來(lái)診斷胎兒心律失常，當(dāng)胎兒心率快時(shí)，EA距離近，近似重合，難以區(qū)分E峰及A峰，使得診斷變得困難。胎兒時(shí)期肺臟無(wú)呼吸功能，肺作為良好的透聲窗，并依據(jù)左、右上肺靜脈分別與左、右肺動(dòng)脈伴行，通過(guò)彩色多普勒可以清晰的顯示二者伴行走行，本研究在上肺靜脈進(jìn)心房入口處同時(shí)取得肺動(dòng)脈及肺靜脈血流頻譜，此方法簡(jiǎn)便易行，且能在同一心動(dòng)周期上同時(shí)顯示肺動(dòng)、靜脈血流頻譜，避免測(cè)量不在同一心動(dòng)周期產(chǎn)生的影響。本研究中AV間隔對(duì)應(yīng)心電圖上的PR間期，AV間隔變化及波形改變能夠說(shuō)明心律失常的機(jī)理。AV間隔代表心房除極到心室除極的時(shí)間，正常胎兒心臟搏動(dòng)時(shí)，各波形有固定的關(guān)系，胎兒心律失常時(shí)必然體現(xiàn)在波的形態(tài)、時(shí)相上的改變。因此，本研究根據(jù)A波與V波距離及波形的改變準(zhǔn)確的判定136例胎兒心律失常的類型，其中最為常見(jiàn)的為房性期前收縮，與曹建法等［6］應(yīng)用肺動(dòng)、靜脈血流頻譜診斷胎兒心律失常一致。

胎兒心律失常的預(yù)后與胎兒心律失常的類型、是否合并心血管系統(tǒng)畸形及是否進(jìn)行積極的治療干預(yù)措施有關(guān)［7］。大約有50%的持續(xù)性室上速(＞12 h)導(dǎo)致胎兒心臟失代償引起胎兒水腫，甚至死亡［8］。而非持續(xù)性室上性心動(dòng)過(guò)速一般不需要特殊處理，密切觀察胎兒血流動(dòng)力學(xué)及囑孕婦臥床休息即可。室上速是藥物能成功轉(zhuǎn)律的一種心律失常，根據(jù)目前的治療方案超過(guò)90%的胎兒可存活［9］。胎兒心房撲動(dòng)是致命性心律失常，可致胎兒死亡等嚴(yán)重后果，因此診斷為心房撲動(dòng)胎兒應(yīng)立即治療。本研究發(fā)現(xiàn)的4例心房撲動(dòng)胎兒均經(jīng)抗心律失常治療后轉(zhuǎn)為竇性心律。余孕婦經(jīng)吸氧等措施生后隨訪小兒均未見(jiàn)心律失常。

周開(kāi)宇等［10］發(fā)現(xiàn)胎兒緩慢性心律失常伴發(fā)心臟結(jié)構(gòu)異常比例明顯高于其他類型心律失常，本研究中伴有心臟畸形的2例均為竇性心動(dòng)過(guò)緩胎兒。因此，發(fā)現(xiàn)胎兒有緩慢性心律失常時(shí)應(yīng)注意是否伴有心臟畸形，為患者家庭提供恰當(dāng)?shù)牟∏橹笇?dǎo)。

超聲心動(dòng)圖是檢查胎兒心臟結(jié)構(gòu)異常及胎兒心律失常簡(jiǎn)便、快速、無(wú)創(chuàng)、安全的診斷工具。應(yīng)用胎兒超聲心動(dòng)圖獲取胎兒肺動(dòng)、靜脈血流頻譜能夠?qū)μ盒穆墒С＿M(jìn)行準(zhǔn)確的分類，其測(cè)量方法簡(jiǎn)便易行，并能夠指導(dǎo)臨床進(jìn)行相應(yīng)處理。

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