張 彥，郭 城，胡國啟，劉 朋，劉 標(biāo)，張學(xué)武

恙蟲病合并上消化道大出血2例

張 彥，郭 城，胡國啟，劉 朋，劉 標(biāo)，張學(xué)武

恙蟲??； 上消化道出血； 病例報告

恙蟲病自2008年在阜陽地區(qū)出現(xiàn)流行以來，合并多個系統(tǒng)的損害病例比較多見[1-2]，合并消化出血的病例報告較少，王晟報告500例中僅有1例消化道出血[3]，合并上消化道大出血病例更為罕見。筆者最近收治2例恙蟲病合并上消化道大出血的病例，現(xiàn)報告如下。

1 病例介紹

病例1 患者女，71歲。農(nóng)民。住院號：282215。主訴：發(fā)熱7 d，黑便伴嘔血1 d入院。7 d前患者在無明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫達(dá)39℃左右，伴有明顯畏寒、寒戰(zhàn)不適，在當(dāng)?shù)卦\所給予輸液治療后(青霉素等藥物)，療效不佳，并于1 d前，患者出現(xiàn)黑便，呈柏油樣大便，量約500 g，隨后又出現(xiàn)嘔血，呈咖啡樣，量約1 000 ml。既往體質(zhì)一般，無慢性胃炎、肝炎和長期非甾體抗炎藥服用病史，有高血病史，半月前有田間勞作史。急診以“上消化道出血”收住我科。體檢：T：36℃，P：120次/min,R：20次/min,BP:105/60 mm Hg。神清，精神差，急性病容，中度貧血貌，四肢濕冷，左前臂有一黃豆大小焦痂，全身未見淋巴結(jié)腫大和皮疹，心率120次/min，律齊無雜音，腹平軟，肝脾肋下未及，中上腹部壓之不適，腹水征陰性，腸鳴音亢進(jìn)，雙下肢無水腫。輔助檢查示：心電圖：竇性心律，ST-T變化；血常規(guī)示：WBC 19.83×109/L、N 0.524、EOS% 0.1%、RBC 2.09×1012/L、HGB 65 g/L、PLT 256×109/L。凝血四項示：PT 15.2 s 、INR 1.17、PT% 80.7%、APTT 24.90 s、FIB 1.92 g/L、TT 12.90 s；輸血前8項(-)；肝功能：TB 21.6 μmol/L，ALB 21.6 g/L ALT 123.9 U/L，AST 172.7 U/L，余未見異常；腎功能(-)； GLu 9.98 mmol/L；心肌酶譜(-)；電解質(zhì)(-)；CRP 41.4 mg/L，大便潛血(++++)。入院診斷為：(1)上消化道大出血，恙蟲?。?2)冠心病。給予使用阿奇霉素0.5，靜滴；輸血，輸注新鮮血漿、奧美拉唑、奧曲肽、還原性谷胱甘肽等對癥處理。患者體溫第2天恢復(fù)正常，未在出現(xiàn)嘔血，大便于入院第3天轉(zhuǎn)為正常顏色，10 d后痊愈出院，隨訪胃腸鋇餐透視未見異常，1月無復(fù)發(fā)。

病例2 患者女，65歲。農(nóng)民。住院號：282508。主訴半月前有田間勞作史，既往體質(zhì)一般，無慢性胃炎、肝炎和長期非甾體抗炎藥服用病史。因發(fā)熱、腹脹、納差2 d，黑便、嘔血半天急診入院，2 d前患者在無明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫達(dá)39.5℃左右，伴有明顯畏寒、寒顫、渾身酸疼等。在當(dāng)?shù)卦\所給予輸液治療(使用先鋒霉素等)后，療效不佳，并于半天前患者出現(xiàn)黑便，嘔血3次，量約1 500 ml左右。入院體檢：T：36.4℃,P 110次/min,R：22次/min,BP:79/50 mmHg。神清，精神差，急性病容，中度貧血貌，四肢濕冷，心率110次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹平軟，臍旁見一黃豆大小焦痂，全身未見淋巴結(jié)腫大和皮疹，肝脾肋下未及，中上腹部壓之不適，腹水征陰性，腸鳴音亢進(jìn)，雙下肢無水腫。輔助檢查示：心電圖：竇性心律，正常范圍心電圖；血常規(guī)示：WBC19.52×109/L、N 0.351、EOS% 0.1%、RBC 2.36×1012/L、HGB65 g/L、PLT 142×109/L；凝血四項示：PT 15.6 s 、INR 1.21、PT% 75.5%、APTT 39.70 s、FIB 1.59 g/L、TT 12.30 s；大便潛血(+++)；輸血前8項(-)；肝功能： ALB 20.8 g/L，ALT 298.7 U/L，AST 533.7 U/L，GGT 122.1 U/L；腎功能：Cre 84.1 μmol/L，Urea 9.79 mmol/L，UA 564.7 μmol/L；GLu 7.79 mmol/L；CRP 60.8 mg/L。入院后診斷為：上消化道大出血；恙蟲病；失血性休克。經(jīng)積極的輸血、輸血漿、抗休克、奧美拉唑、奧曲肽、還原性谷胱甘肽等藥物應(yīng)用，患者第2天發(fā)熱就得到有效的控制，入院后再嘔血1次，黑便3 d后消失。14 d后痊愈出院。隨訪1月無復(fù)發(fā)。

2 討論

恙蟲病是立克次體以恙螨幼蟲為媒介叮咬人體引起的急性自然疫源性傳染病，以高熱、立克次體毒血癥、皮膚焦痂及潰瘍、皮疹和附近淋巴結(jié)腫大為主，常合并多臟器損害，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣[4]，自2008年恙蟲病首次在本地區(qū)流行以來，合并多臟器功能損害的病例比較多見，上消化道出血的病例發(fā)生率約2.5%[1]，但是合并上消化道大出血病例鮮有報道，上述2個病例參照中國疾病預(yù)防控制中心頒布的恙蟲病診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時結(jié)合治療反應(yīng)(使用阿奇霉素或喹諾酮類治療24 h熱退)進(jìn)行臨床診斷[5]。2名患者均是老年患者，農(nóng)民，既往無胃炎、肝炎病史和長期服用非甾體類抗炎藥，發(fā)病前半月均有田間勞作史，都是發(fā)熱后在當(dāng)?shù)卦\所給予青霉素、頭孢菌素類等藥物治療后，臨床療效欠佳，并以黑便和嘔血收住我科，入院后詳細(xì)體格檢查后發(fā)現(xiàn)特征性的體征，焦痂，按恙蟲病合并上消化道大出血的診斷，給予阿奇霉素、輸血、輸注新鮮血漿、奧美拉唑、奧曲肽等藥物應(yīng)用后，發(fā)熱很快得到有效的控制，活動性出血于72 h內(nèi)得到有效的控制，隨訪無復(fù)發(fā)。

上消化道大出血大出血是臨床上常見的急危重癥，急性大出血的死亡率約10%，60歲以上的死亡率高于中青年人，約30%～50%。常見的原因為：消化性潰瘍、食管胃底靜脈曲張破裂、急性糜爛性出血性胃炎和胃癌，占上消化道出血的80%～90%[6]。上述2名患者上消化道大出血診斷明確，均發(fā)生在恙蟲病的病程中，由于患者沒有慢性胃病病史、肝炎病史和長期使用非甾體類抗炎藥病史，因此其出血考慮與恙蟲病相關(guān)，究其原因可能包括：(1)恙蟲病基本病理和發(fā)病機(jī)制使然，恙蟲病東方體所釋放的毒素是引起全身毒血癥狀和多臟器病變的主要因素，基本病理變化為全身的小血管炎，從而導(dǎo)致胃腸黏膜的炎癥、滲出，病程進(jìn)入第2周后，病情可以加重，少數(shù)患者可出現(xiàn)廣泛的出血現(xiàn)象，如鼻出血、胃腸道出血等[7]。(2)恙蟲病患者血小板減少。恙蟲病合并血小板減少的病例較多，但盡管血小板多為中重度減少，出血傾向多不明顯[8]，因此很難認(rèn)定恙蟲病消化道出血與血小板減少有關(guān)。(3)藥物性胃黏膜損傷，因為發(fā)熱，基層醫(yī)療人員一般都會給予非甾體類解熱藥或/糖皮質(zhì)激素，因此不排除在未明確診斷的情況下使用了非甾體類解熱藥和糖皮質(zhì)激素類藥物，從而導(dǎo)致急性胃黏膜病變的可能性，從而導(dǎo)致上消化道大出血的發(fā)生。

總之，恙蟲病合并上消化道大出血雖然少見，但仍有發(fā)生的可能，且臨床過程較兇險，因此應(yīng)予以高度重視，尤其是基層臨床醫(yī)師應(yīng)提高對恙蟲病的流行狀況及診斷特點的了解，詳細(xì)詢問流行病學(xué)的相關(guān)情況，做到認(rèn)真細(xì)致的體格檢查如焦痂、潰瘍等特征性臨床表現(xiàn)，結(jié)合輔助檢查并動態(tài)觀察臨床變化，尤其對多器官損害，高熱且經(jīng)頭孢類抗生素治療無效的患者，應(yīng)高度懷疑恙蟲病的診斷，避免上消化道大出血等類似嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生[9]。尤其要避免在診斷不明確的情況下大量使用解熱藥和糖皮質(zhì)激素，以免造成誤診和嚴(yán)重并發(fā)癥。

[1] 李春玉,張學(xué)武,胡國啟.安徽界首市41例恙蟲病的臨床分析[J].臨床薈萃，2009,24(14):1258-1260.

[2] 韓明鋒,程國玲,李秀勇，等.安徽省阜陽市恙蟲病流行病學(xué)和臨床特點分析及防治對策研究[J].安徽醫(yī)學(xué)，2009，30(10):1219-1220.

[3] 王 晟.500例恙蟲病并發(fā)癥臨床分析[J].中國熱帶醫(yī)學(xué)雜志,2009,9(8)：1524.

[4] 曾傳生,王建湘,向吉富.恙蟲病并發(fā)多臟器損37例[J].中華傳染病志，2001，19(5):314-315.

[5] 中國疾病預(yù)防控制中心.恙蟲病預(yù)防控制技術(shù)指南(試行)[S].北京，2008.

[6] 陳灝珠.實用內(nèi)科學(xué)[M].第12版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：1839-1843．

[7] 李蘭娟，任 紅.傳染病學(xué)[M].第8版.北京衛(wèi)生出版社，2013：140-144.

[8] 鄒蘭科.恙蟲病多臟器損害76例臨床分析[J].華夏醫(yī)學(xué),2011,24(4)：460-462.

[9] 胡國啟，張 彥.安徽界首市2008年及2011年恙蟲病臨床診治分析[J].安徽醫(yī)藥，2012，16(9)：1333-1334.

安徽省界首市人民醫(yī)院 感染科，236500

張 彥(1980-)，男，安徽界首市人，主治醫(yī)師，大學(xué)。

R513.2

A

1008-7044(2014)03-0254-02

2013-11-25)