何艷芬，王建屏，萬云艷，黃麗峰，方安平

骨髓病性貧血72例臨床分析

何艷芬，王建屏，萬云艷，黃麗峰，方安平

貧血； 骨髓病性； 臨床分析

骨髓病性貧血是由惡性腫瘤細胞骨髓浸潤引起的貧血,是以進行性貧血、消瘦及逐漸加重的骨痛為特點的臨床綜合征,臨床診斷不易?，F(xiàn)將我院近5年來(2008-2012年)經(jīng)骨髓穿刺證實惡性腫瘤骨髓浸潤引起的貧血72例患者的臨床資料進行分析報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組72例均經(jīng)骨髓穿刺術(shù)及涂片、病理檢查證實(結(jié)合X線、CT、MRI等檢查)為骨髓病性貧血，男48例，女24例，年齡23～72歲，中位年齡45歲。

1.2臨床表現(xiàn) 以貧血、骨痛為多見，其中貧血72例，骨痛40例，出血9例，骨質(zhì)破壞40例，淋巴轉(zhuǎn)移21例。

1.3實驗室檢查

1.3.1血常規(guī) 血紅蛋白<30 g/L者26例,31～60 g/L者28例，61～90 g/L者15例，91～100 g/L者3例；白細胞<3.9×109/L者5例，4.0～10×109/L者5例，白細胞10～20×109/L者10例，白細胞>30×109/L者1例；血小板100～300×109/L者5例，>300×109/L者1例，血小板<100×109/L者17例，其中21例外周血可見到有核紅細胞和(或)幼稚粒細胞，均未見腫瘤細胞。

1.3.2骨髓像 增生明顯活躍29例，增生活躍21例，增生低下10例，增生極度低下12例；72例均經(jīng)過骨髓涂片和(或)病理檢查確診，均找到腫瘤細胞骨髓病性貧血骨髓改變[1]：腫瘤細胞轉(zhuǎn)移至骨髓時周圍血可出現(xiàn)幼紅、幼粒細胞，貧血為中重度，瘤細胞數(shù)個聚集或成團傾向。占骨髓有核細胞5%～90%，多時整個涂片均易見到，少時骨髓中癌細胞分布于片尾或邊緣；其形態(tài)特點：(1)細胞及核均較大，染色較濃。(2)多形性;(3)胞核/胞質(zhì)漿比例增大。(4)核仁大、數(shù)目不等，呈異形性。

1.3.3其他檢查 生化檢查：血清乳酸脫氫酶全部升高，血清堿性磷酸酶增高12例，血清鈣降低8例；骨骼X線或磁共振檢查:40例患者伴骨轉(zhuǎn)移，其中轉(zhuǎn)移4個部位12例，3個部位11例，2個部位12例，1個部位5例。

1.4原發(fā)腫瘤 肺癌9例、乳腺癌8例、胃癌5例、惡性淋巴瘤9例、多發(fā)性骨髓瘤12例、白血病8例、骨髓纖維化5例、前列腺癌6例、甲狀腺癌2例、鼻咽癌3例，有5例未找到明顯原發(fā)灶。

1.5治療及預后 對骨髓病性貧血治療多針對病因治療及處理，大部分為姑息性治療。72例在確診后半月～1年后死亡，但早期確診，予積極抗腫瘤治療及對癥支持治療均可延長患者生存期。

2 討論

骨髓病性貧血或稱骨髓浸潤性貧血，是骨髓被腫瘤細胞或異常組織浸潤，造血骨髓微環(huán)境遭受破壞，造血功能受損引起的貧血。其特征是骨痛、骨質(zhì)破壞、貧血伴幼粒、幼紅細胞血象,本病不是單獨的一個疾病，而是一組疾病的臨床表現(xiàn)。骨髓是惡性腫瘤較常見轉(zhuǎn)移部位，轉(zhuǎn)移率為6%～8%[1]。容易發(fā)生骨髓轉(zhuǎn)移的常見腫瘤為：(1)轉(zhuǎn)移癌：甲狀腺癌、胃癌、結(jié)腸直腸癌、肺癌、肝癌、乳癌腎癌、前列腺癌、神經(jīng)母細胞瘤，幾乎所有癌腫都可轉(zhuǎn)移至骨髓。(2)造血系統(tǒng)腫瘤：急性、慢性粒細胞白血病、真性紅細胞增多癥、原發(fā)性骨髓纖維化；急性、慢性淋巴細胞白血病、多發(fā)性骨髓瘤、惡性組織細胞病、惡性淋巴瘤等。(3)感染、炎癥細菌、真菌等。(4)代謝性疾病、單核吞噬細胞系統(tǒng)儲積病(Gaucher病)、單核吞噬系統(tǒng)遺傳性缺陷病(骨硬化癥)等。

骨髓病性貧血發(fā)生機理是多方面的，主要原因為：(1)骨髓受腫瘤或異常組織的浸潤骨髓微環(huán)境遭受破壞，導致正常造血功能受損，發(fā)生貧血。因骨髓-血液屏障受破壞出現(xiàn)幼粒幼紅細胞血像。(2)髓外造血：骨髓被侵犯后，體內(nèi)可能發(fā)生代償性髓外造血；因某種因素使癌癥患者EPO產(chǎn)生增多也可激發(fā)髓外造血，主要場所是脾臟、肝臟和淋巴結(jié)。髓外造血缺乏屏障出現(xiàn)幼粒幼紅細胞血象脾臟腫大繼發(fā)脾功能亢進時引起全血細胞減少。(3)轉(zhuǎn)移癌在骨髓中形成浸潤灶或發(fā)生骨髓壞死其周圍造血組織可能增生不良并可被纖維組織代替，這可能因為腫瘤細胞釋放造血抑制物及纖維母細胞生長因子所致。(4)紅細胞無效生成、并發(fā)微血管病性溶血性貧血產(chǎn)生自身免疫性抗體致使紅細胞壽命縮短，破壞增加；(5)失血：消化道腫瘤、宮頸癌容易合并出血，引起失血；腫瘤組織釋放凝血活酶，發(fā)生血栓形成而引起DIC亦為出血的原因。(6)營養(yǎng)缺乏：腫瘤患者食欲減退，胃酸缺乏使葉酸缺乏，蛋白質(zhì)缺乏；腫瘤及毒素抑制造血，干擾鐵、蛋白質(zhì)葉酸、維生素B12的正常利用。(7)放療、化療、嚴重感染抑制造血功能。

白細胞、血小板減少原因：骨髓轉(zhuǎn)移癌時血小板和白細胞減少主要因為腫瘤組織浸潤,骨髓造血細胞被排擠,損傷造血功能;白細胞增多原因：骨髓轉(zhuǎn)移癌時白細胞增多的機理為某些惡性腫瘤產(chǎn)生促粒細胞生成素;腫瘤壞死分解產(chǎn)物促進內(nèi)骨髓貯備池釋放;腫瘤細胞將骨髓內(nèi)幼稚粒細胞和紅細胞排擠釋放入血。

腫瘤原發(fā)灶的位置、性質(zhì)不同 , 骨髓受累的部位和程度也不盡相同 , 在臨床上表現(xiàn)也呈現(xiàn)多種多樣 , 極易造成誤診或漏診 。有些腫瘤原發(fā)灶非常隱蔽 , 臨床還未表現(xiàn)出明顯體征 , 血像已經(jīng)發(fā)生改變。因此在實際中，對于有原因不明的貧血、發(fā)熱、消瘦、骨痛患者，應該進行全面檢查確診或者排外腫瘤，有以下病癥時，應該行骨髓穿刺或活檢[2]：(1)貧血；(2)一個部位或多個部位骨痛；(3)末梢血出現(xiàn)幼紅、幼粒細胞；(4)X線骨骼攝片有骨質(zhì)破壞征象；(5)有原發(fā)惡性腫瘤存在即惡性腫瘤病史。出現(xiàn)上述情況提示臨床存在腫瘤可能及腫瘤細胞可能已向骨髓轉(zhuǎn)移,應引起高度重視,盡早進行常規(guī)的骨髓穿刺及活檢以確診。骨髓病性貧血患者常合并骨髓纖維化，使骨髓穿刺不容易獲得，可采用骨髓活檢做病理檢查協(xié)助診治。

骨髓病性貧血治療困難，預后差，主要原因有[3]：(1)血髓屏障的存在，藥物進入骨髓困難，局部藥物濃度低。(2)骨髓病性貧血患者有骨髓及全身進行性衰竭，不能耐受強烈的藥物治療。(3)骨髓病性貧血存在一定的誤診、漏診，延誤了治療。(4)有一部分骨髓病性貧血患者原發(fā)灶不能明確，無法行針對性治療。對骨髓病性貧血治療目前多針對病因治療及處理，大部分為姑息性治療。按照原發(fā)灶來源的不同采用化療或其他全身治療有時可延長生存期，控制發(fā)熱、骨痛等癥狀，改善生活質(zhì)量。早期確診，予積極抗腫瘤治療及對癥、支持治療均可延長患者生存期。近年來過內(nèi)外文獻報道[4]紅細胞生成素治療這類貧血有一定療效。

本組72例在確診后半月-1年后死亡，提示本病預后不良。

[1] 鄧家棟.臨床血液學[M].上海：上?？茖W技術(shù)出版社，2001：492-703．

[2] 張 輝，謝米娜，孫建群.骨髓病性貧血28例臨床分析[J]. 湖南醫(yī)學，2000，17(4)：151．

[3] 鄭光輝，趙英智，郝凱峰．骨髓轉(zhuǎn)移癌26例分析[J].中國醫(yī)藥導報，2007，4(29)：167．

[4] 鮑揚漪，金運松，爾 鑫.紅細胞生成素治療惡性腫瘤貧血[J].臨床血液學雜志，1995,8(4):166-167．

云南省紅河州第一人民醫(yī)院 腫瘤血液科,云南 蒙自 661199

何艷芬(1969-)，女，云南蒙自市人，副主任醫(yī)師,大學。

R556.5

A

1008-7044(2014)03-0256-02

2013-11-12)