花 明 尹志秀

（江蘇省鹽城市鹽都區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院·224021）

大腸癌包括結(jié)腸癌和直腸癌、肛管癌3 個部分,是常見的消化道惡性腫瘤,在經(jīng)濟發(fā)達的國家和地區(qū)，如北美、西歐、北歐、新西蘭等，大腸癌往往占腫瘤發(fā)病的第一、二位。其發(fā)病率和死亡率較高，威脅著人民的生命。由于大腸癌早期多無癥狀,臨床上如出現(xiàn)癥狀及體征,多數(shù)已屬中晚期腫瘤,較多的病人已失去手術(shù)機會,并且由于體質(zhì)下降因素,多數(shù)中晚期患者不能承受化療及放療。我們自2008年至今以祖國醫(yī)學理論為指導，辨證與辨病施治相結(jié)合，治療大腸癌取得了一定的療效。現(xiàn)將本科符合上述要求的28 例大腸癌療效總結(jié)報告如下，

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組28 例中，男性17 例，女性11 例，年齡最小38 歲，最大73 歲，其中31～40 歲2 例，41～50 歲3 例，51～60歲10 例，61～70 歲11 例，71～78 歲2 例。

1.2 診斷及病例選擇標準

1.2.1 診斷標準 依據(jù)衛(wèi)生部《中國常見惡性腫瘤診治規(guī)范》的診斷標準[1]進行診斷。

1.2.2 病例選擇標準按診斷標準明確診斷為中晚期的大腸癌患者,卡氏評分[2]大于或等于50 分,預(yù)計生存期大于2 個月,自愿接受藥物治療。其中直腸癌17 例，乙狀結(jié)腸癌11 例。全部病例均經(jīng)病理活檢證實。病理類型為腺癌21 例，息肉癌變4 例，類癌2 例，惡性黑色素瘤l 例

本組病例均經(jīng)肛門直腸指檢與腸鏡檢查。癌腫浸潤直腸或乙狀結(jié)腸腸壁周徑1/4 以下者1 例，1/4～1/2 者9 例，1/2～全周者18 例，活動性差或完全固定。其中行結(jié)、直腸腫瘤根治切除術(shù)18 例，剖腹探查因癌腫已廣泛轉(zhuǎn)移不能切除者5 例，癌腫已廣泛轉(zhuǎn)移行姑息性手術(shù)切除者2 例。伴有肝、肺轉(zhuǎn)移者3 例。

1.2 治療方法

l.2.1 基本方（解毒清腸湯） 白花蛇舌草30g，菝葜15g，金蕎麥30g，大紅藤15g，苦參15g，生苡仁30g，丹參15g，當歸10g，八月扎15g，廣木香10g，烏梅肉10g，瓜蔞仁20g，白茅根30g，鳳尾草15g，貫仲炭15g，半枝蓮20g，半邊蓮20g，三七末3g，壁虎4.5g（研粉分三次吞服）。

1.2.2 辨證加減法 氣虛加黃芪、黨參、白術(shù)；伴有脾腎陽虛者，常配伍熟附塊、補骨脂、菟絲子、肉豆蔻等藥物；血虛加當歸、白芍、阿膠；陰虛加北沙參、麥冬、川石斛、生地、鱉甲，便膿血加生地榆、槐花炭、血見愁、烏蘞莓；肛門墜漲伴里急后重者加葛根，苦參、黃柏、黃連：便次多加訶子、補骨脂、赤石脂、禹余糧，御米殼；大便秘結(jié)體實者加生大黃、枳實、元明粉，體虛便秘者加柏子仁、郁李仁、火麻仁，腹部腫塊加夏枯草、海藻、昆布、生牡蠣。

1.2.3 用法：水煎，每日1 劑，口服，30 天為一療程。并將本方煎劑的1/3（約200 毫升）保留灌腸，每日2 次。

2 治療效果

2.1 療效評定標準

2.1.1 臨床療效評定標準[3]①完全緩解(CR)：腫瘤完全消失并持續(xù)4 周以上,無新病灶出現(xiàn);②部分緩解(PR)：腫瘤兩徑乘積減少50%以上并持續(xù)4 周以上,無新病灶出現(xiàn);③無變化(NC)：腫瘤兩徑乘積減少50%以下或增大25%以上持續(xù)4 周以上,無新病灶出現(xiàn);④惡化(PD)：腫瘤兩徑乘積增大25%以上或有新病灶出現(xiàn)。

2.1.2 中醫(yī)證候癥狀評定標準 按治療前后癥狀積分值的變化評定療效,分為癥狀基本消失、顯效、有效、無效4 級：①癥狀基本消失：治療后癥狀消失,積分降至零;②顯效：部分癥狀消失,積分降低2/3 以上;③有效：癥狀好轉(zhuǎn),積分降低1/3～2/3;④無效：無明顯改善,積分不變或降低不足1/3。

2.1.3 生活質(zhì)量評定 以卡氏評分標準[2],治療前后分別予以計分,治療后計分提高10分者為提高,減少10分者為降低,增高或減少小于10 分者為穩(wěn)定。

2.2 治療結(jié)果

2.2.1 臨床療效

治療2 個療程后,28 例中完全緩解(CR)2 例(占7%),部分緩解(PR)12 例(占43%),無變化(NC)10 例(占36%),惡化(PD)4 例(占14%)。

2.2.2 中醫(yī)證候癥狀療效

治療2 療程后,28 例中癥狀基本消失3 例(占11%),顯效9 例(占32%),有效12 例(占43%),無效4 例(占14%)。

2.2.3 生活質(zhì)量

治療2療程后,生活質(zhì)量提高15例(占54%),穩(wěn)定9例(占32%),降低4 例(占14%)。

3 典型病例

病例一：王XX，女，67 歲，病歷號2010190，診斷為直腸腺癌?；颊咭? 個月來，大便變細，次數(shù)較多，日約十余次，消瘦明顯，于2010年06月11日在xxx 醫(yī)院行乙狀結(jié)腸鏡檢查：“距肛門6-8 厘米，見直腸周徑2/3 有環(huán)形腫物，表面已有糜爛”，取活檢經(jīng)病理證實為“直腸腺癌”（病理號1-3887）。同年07月05日在XX 醫(yī)院肛檢，示直腸菜花樣病變約3×2.5 厘米大小。因患者拒絕手術(shù)，于2010年8月15日來我院就診。中醫(yī)辨證屬脾氣虛弱、濕毒挾熱下注腸道，治以益氣健脾，清熱解毒、化瘀消積治療，并用5-氟脲嘧啶治療，總量15g。3 個月后在XX 醫(yī)院復查，腫塊未見縮小。停用化療，單純應(yīng)用中草藥治療，胃納轉(zhuǎn)佳，大便漸粗，日行1 次。2 個月后，在本院作乙狀結(jié)腸鏡檢查：“距肛門8 厘米，右側(cè)有硬結(jié)，表光滑，無出血，質(zhì)硬，范圍約2 厘米直徑大小?！蹦[塊較前縮小，繼續(xù)原方治療。2011年07月12日、2012年04月05日、2013年05月22日乙狀結(jié)腸鏡檢查，均示；“腸鏡順利插進15 厘米，粘膜滑，無血跡，無新生物等特殊發(fā)現(xiàn)。全身情況佳，體重增，2013年后，自行停藥?；颊邅砦以褐委?年余，治后直腸癌塊逐漸縮小而消失，取得顯著效果。

病例二：杭XX，女，38 歲，病歷號2011216，為直腸腺癌?；颊咭蚋篂a，粘凍如膿，左下腹部疼痛3 個月經(jīng)xx 醫(yī)院住院檢查，診斷為直腸腺癌。于2011年月07日在該院行剖腹探查，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤位于直腸中1/3 處，腫塊5×5×4 厘米，與左側(cè)卵巢之間緊密粘連不能分離，腫塊和骶尾部也緊密相沼，無法切除，取活檢病理報告為“腺癌”，診斷為直腸腺癌，廣泛轉(zhuǎn)移。于2011年08月02日來我院肛腸科門診。主訴大便溏薄，有粘凍似膿樣，里急后重，胃納差，腰酸，神疲乏力，左下腹部隱痛， 脈細軟，舌苔薄白。當時辨證為脾腎兩虛，濕毒蘊結(jié)于腸，經(jīng)予益氣健脾，解毒消積的中草藥治療后，大便成形，胃納轉(zhuǎn)佳，形體漸胖，體重增加12 斤，精神佳，活動如健康人，治療迄今已3年余，仍在繼續(xù)中藥治療觀察中。

4 體會

（1）《景岳全書·積聚》篇說：“凡脾腎不足及虛弱失調(diào)之人多有積聚之病。蓋脾虛則中焦不運，腎虛則下焦不化，正氣不行則邪氣得以居之?！庇秩纭锻饪普?，臟毒論》云；“又有生平情性暴急，縱食膏粱，或兼補術(shù)；蘊毒結(jié)于臟腑，火熱流注肛門，結(jié)而為腫。其患痛連小腹，肛門墜重，二便乖違，或瀉或秘，肛門內(nèi)蝕，串爛經(jīng)絡(luò)，污水流通大孔，無奈飲食不餐，作渴之甚，凡犯此未得見其有生?！睆囊陨线@些論述中中我們清楚地看到，祖國醫(yī)學對于“積聚“、“臟毒”癥狀的描寫，與現(xiàn)代醫(yī)學的大腸癌有部分內(nèi)容十分相似。祖國醫(yī)學認為“臟毒”、“積聚”的產(chǎn)生，或由于熱毒蘊結(jié)，火熱流注，或由于濕熱下注等等，而把濕熱火毒的形成及流注腸道，又歸之于素體脾腎不足，或飲食不節(jié)，損傷脾胃?？傊?，我們認為濕熱、火毒、瘀滯屬病之標；脾虛、腎虧、正氣不足乃是病之本?；趯Υ竽c癌發(fā)病的認識，我們從整體觀念出發(fā)，以辨證與辨病相結(jié)合為原則，選用既符合中醫(yī)治則，又經(jīng)藥理篩選有抗癌或抑癌作用的清熱、解毒、利濕、理氣、化瘀的中草藥組成基本方，同時注意適當加入扶正培本和抑制腫瘤生長的藥物進行治療，從而取得了不同程度的癥狀改善，延長了晚期癌癥患者的存活率。同時有部分患者獲得了病灶穩(wěn)定、縮小甚至消失而治愈的療效。

（2）在大腸癌中“肛門墜痛”與“泄瀉”是兩個常見的癥狀，我們分別采用“通下”，“升提”、“收斂”的方法進行治療，收到了一定效果。大腸癌可因濕毒蘊結(jié)大腸而致便秘、里急后重、腹脹腹痛等癥狀，根據(jù)“六腑以通為用”的理論，治療常用“通下”法，就是選用清熱瀉下、攻積導滯的生大黃、玄明粉、枳實、瓜蔞仁等藥物，以期達到蕩滌濕熱毒邪、清除宿滯瘀血、減輕局部炎癥水腫的功效。大腸癌患者多由脾腎陽虛、中氣下陷而致泄瀉。臨診時我們往往應(yīng)用“升提”法及“收斂”法。“升提”法是選用益氣升陽、溫腎固脫的藥物，如黃芪、黨參、白術(shù)、桔梗、升麻、補骨脂、菟絲子等。“收斂”法是選用具有收澀斂腸功效的藥物如烏梅、訶子、赤石脂、禹余糧等，以期達到澀腸斂瀉的目的。不過“升提”法與“收斂”法，在脾腎陽虛、中氣下陷而致泄瀉的患者中，兩者起著相輔相成的作用、經(jīng)常同時配合應(yīng)用。需要特別提及的是，對于大腸癌出現(xiàn)泄瀉癥狀的患者不能一概歸之于虛，而濫用補澀方法，因為濕熱下注致傳化失常，亦可致瀉。因此對于大腸癌出現(xiàn)的泄瀉癥癥狀必須仔細辨證，分清寒熱虛實。大便溏泄而不臭，伴有納少、神疲、腰酸、畏寒、脈軟者為脾腎陽虛，運化失常之故，應(yīng)采用“升提”法、“收斂”法。對泄瀉頻作，瀉而不爽，伴有里急后重、腹脹腹痛、肛門熱灼、便膿血而惡臭者，則為濕熱蘊結(jié)、氣機不利所致，必須應(yīng)用通因通用的原則，采用下法，使腸中蘊結(jié)之濕熱滯毒沖掃干凈，則不止瀉而瀉止。另外尚須提及的是，對于大腸癌我們往往采用內(nèi)服與灌腸雙管齊下的方法，使藥物與癌腫直接接觸，更進一步發(fā)揮了藥物的作用，從而取得了較好的療效。

（3）關(guān)于大腸癌的分期，目前大多按照Dukes 分期法。即從外科切除的大腸癌標本中癌腫局部浸潤和經(jīng)淋巴擴散范圍來分期。由于廣大基層群眾受保健意識及經(jīng)濟原因所限，大腸癌往往發(fā)現(xiàn)時已到晚期，由于本組病例多是不愿手術(shù)或不能手術(shù)的病例，只有少部分病例作過剖腹探查，因此我們只能以肛檢和腸鏡檢測來了解病灶范圍。在28 例中有60%患者的病變侵犯腸腔周徑在在1/2 以上，且活動性差，或完全固定。即使病變侵犯腸腔周徑在1/2 以下的10 例中，有5 例曾經(jīng)作過剖腹探查，也因廣泛轉(zhuǎn)移而不能切除，所以本組病例大多已屬晚期。對這些病例我們以中醫(yī)中藥進行治療，取得了良好療效，為目前治療大腸癌提供了一種治療手段和有效的途徑。但是我們認為大腸癌的早期診斷，爭取手術(shù)切除，仍然是目前主要的治療方法。術(shù)后如能應(yīng)用中醫(yī)中藥，以提高機體抗病能力，控制殘留的癌腫，將有助于療效的進一步提高。

[1] 湯釗猷.現(xiàn)代腫瘤學[M] 上海：上海醫(yī)科大學出版社,19931521

[2] 孫燕,周際昌.臨床腫瘤內(nèi)科手冊.第三版[M] 北京：人民衛(wèi)生出版社,1997145

[3] 中華人民共和國衛(wèi)生部.中藥新藥臨床研究指導原則.第一輯[S].1993172