□陳娟弟CHEN Juan-di 王曉珍WANG Xiao-zhen 黃曉春HUANG Xiao-chun

院內(nèi)感染已成為一個重要的公共衛(wèi)生問題，是當代臨床醫(yī)學、衛(wèi)生學、護理學和管理學等的綜合課題。我院年門診量166萬人次，門診每天接診大量的患兒，同時也是病原微生物集中地，加上患兒生理發(fā)育和免疫系統(tǒng)功能均不成熟，門診各區(qū)域是可能發(fā)生交叉感染的高危場所。因此，加強兒童門診院內(nèi)感染管理對保護兒童健康具有重要的意義，現(xiàn)將我院的相關(guān)措施總結(jié)如下。

健全的感染管理體系是做好院內(nèi)感染控制的重要保證

醫(yī)院領(lǐng)導高度重視門診院內(nèi)感染管理工作，將院內(nèi)感染管理工作納入門診部管理的重要指標之一。門診部配備了院內(nèi)感染控制護士，在院感科和科主任的領(lǐng)導下有序的開展工作。嚴格遵守衛(wèi)生部頒發(fā)的《院內(nèi)感染管理規(guī)范》、《消毒技術(shù)規(guī)范》以及相關(guān)的法規(guī)文件。根據(jù)院內(nèi)感染管理制度結(jié)合門診的具體情況，制定了詳盡的清潔衛(wèi)生制度、消毒隔離制度、醫(yī)療廢物管理制度等。并對院內(nèi)感染管理的實效進行了考核，如：消毒隔離效果考核評價標準、消毒滅菌考核評價標準等。

快速準確的預檢分診隊伍是做好院內(nèi)感染控制的核心

1.預檢分診護士的選擇。預檢分診是患兒就診的第一站，選擇專業(yè)知識豐富、有很強的感染控制意識、協(xié)調(diào)能力、溝通能力強的高年資護士擔當預檢分診護士，為門急診患兒合理導向、正確分流、減少交叉感染創(chuàng)造了條件。

2.加強培訓。定期組織分診護士學習特定時期新的傳染病知識、發(fā)熱患兒相關(guān)知識、發(fā)熱患兒就診須知、消毒隔離知識、定期考核、定期反饋。

3.發(fā)熱患兒分診管理流程。我院兒童傳染病種類多、數(shù)量大，相對又比較集中，是院內(nèi)感染管理的重點。據(jù)調(diào)查，兒童傳染病主要以呼吸道傳染病為主，如麻疹、手足口病、流行性腮腺炎、水痘等，其傳播速度快，控制難度大。由于患兒都是因癥就診，所以大部分傳染病患兒都在門診治療[1]。而發(fā)熱是呼吸道傳染病患兒最常見的癥狀之一。因此，門診部非常重視發(fā)熱患兒的管理，優(yōu)化發(fā)熱患兒的就診流程，盡早發(fā)現(xiàn)呼吸道傳染病患兒，減少院內(nèi)交叉感染。

3.1 發(fā)熱患兒分診流程。分診護士用耳溫儀測量體溫，超過38.5℃并且有流感癥狀的患兒，分診護士進行流行病學調(diào)查，并給予患兒及家屬戴口罩，引導患兒至發(fā)熱門診就診。

3.2 傳染病患兒分診流程。隨著新的急性傳染病不斷發(fā)現(xiàn)，預檢分診病種范圍擴展，因此對于不同時期的不同傳染病應有不同的預檢分診指標[2]。分診護士要區(qū)分特定時期傳染病類型，結(jié)合本地區(qū)流行病學特點進行分診。對于高度懷疑肺結(jié)核、麻疹、手足口病、流行性腮腺炎、水痘、禽流感等患兒或預檢為傳染病患兒，分診護士立即將其引至感染門診就診，掛號，化驗、輸液均在此獨立區(qū)內(nèi)完成，最大限度地減少傳染病患兒污染范圍，防止疾病擴散。

4.分診護士和患兒的防護。手衛(wèi)生是最有效的控制流行病傳播和擴散的主要途徑之一[3]，分診護士嚴格遵守手衛(wèi)生規(guī)范，在接觸每位患兒前后、接觸血液和體液后，用快速手消毒液消毒，對接觸患兒體液、分泌物、排泄物等污染物品或接觸非完整皮膚時戴手套，并及時更換口罩。在發(fā)熱門診候診區(qū)張貼溫馨提示，告知發(fā)熱患兒減少除發(fā)熱門診以外其他門診區(qū)域的走動，防止院內(nèi)交叉感染。

削峰填谷，降低人流聚集是控制院內(nèi)感染的有效措施

1.各收費窗口推行預繳金消費模式。我院為省立兒童?？漆t(yī)院，門診高峰期經(jīng)常人滿為患，為簡化就診流程，減少患兒排隊擁堵現(xiàn)象，窗口推行預繳金消費模式，就診后患兒可直接去藥房或檢查科室刷卡執(zhí)行，免去收費排隊的麻煩，并在掛號大廳、各就診區(qū)域安裝了10臺自助查詢機以便患兒家屬進行存款、收費、余額查詢、清單打印、自助掛號、預約掛號，有效地減少了患兒在高峰期的聚集。2014年1月份開始我院使用醫(yī)療卡綁定信用卡就診業(yè)務，患兒不必多次排隊繳費，極大地方便了病人，較大程度的降低人群活動的頻率，對于預防門診病人的交叉感染也起到了積極的作用[4]。見圖1。

圖1 2012年、2013年就診高峰時掛號窗口排隊情況對比

2.合理布局各獨立就診區(qū)域。根據(jù)患兒門診量、疾病種類進行合理安排獨立區(qū)域，由于我院呼吸科是全國重點學科，兒童呼吸疾患患兒多，門診部將呼吸道疾患病種歸分到獨立的第三診區(qū)呼吸科區(qū)域，特需門診和兒童外科患兒劃分到第二診區(qū)，內(nèi)科、神經(jīng)科等疾病劃分到第一診區(qū)，腸道門診、發(fā)熱門診、感染門診獨立設置區(qū)域。

3.加大預約放號率，提高全院預約率，見表1。

表1 2011-2013年全院預約放號率、預約率

4.選號預約。分時段預約才能達到節(jié)省時間的目的。預約最直接的目的就是減少患兒候診時間、減少患兒非醫(yī)療等待時間，從而減少院內(nèi)感染的發(fā)生。我院選號預約的原理類似分時段預約，但更優(yōu)于分時段預約。由于我院所有診室均采用了計算機輔助排隊系統(tǒng)，患兒按分診序號排隊就診，預約時，患兒可以直接選擇就診號，只要保證在該時間點后的半小時內(nèi)到醫(yī)院確認即可?；純涸谶x號預約時就能明確的知道自己的就診時間，可以最大限度的減少患兒的等候時間。見圖2。

5.開設周日門診和節(jié)假日門診。為避免周一的就診高峰，門診部建立了彈性工作制，365天無假日門診，夏季高峰時開設夜間門診，周六、周日加強專家門診力量。見表2。

表2 2011-2013年周日節(jié)假日門診量（人次）

加強手衛(wèi)生管理是做好院內(nèi)感染控制的關(guān)鍵

院內(nèi)感染病原體傳播最主要的媒介是污染的手，曾有報道醫(yī)務人員接觸患者或污物后未洗手的帶菌率為100%。有研究表明，通過加強手衛(wèi)生可降低40.0%的院內(nèi)感染，降低30.0-40.0%的耐藥菌感染[5]。門診醫(yī)務人員接觸患兒多，污染機會多，因此門診部定期組織全體醫(yī)護人員學習了解有關(guān)院內(nèi)感染、疾病傳播的動態(tài)信息，加強對手衛(wèi)生的宣傳教育力度，并完善手衛(wèi)生設施和提供充足的手衛(wèi)生用品。宣傳快速手消毒液的優(yōu)點，快速手消毒液即用即取，不需洗手設施、耗時短，約需20秒，且除菌率可達95.4%[6]，醫(yī)護人員樂于接受。每個水龍頭張貼醒目的洗手七步圖，時刻提醒醫(yī)務人員應該規(guī)范洗手或手消毒。此外，我們加強了對門診21位保潔員的培訓，門診保潔員負責門診環(huán)境清潔和一些消毒工作，但她們文化素質(zhì)較低，缺乏基本的醫(yī)學知識，可能引起自身感染及交叉感染，據(jù)此對她們反復進行培訓，使她們也掌握七步洗手法及防止交叉感染方面的基礎知識。護士長、院感護士定期抽查手衛(wèi)生執(zhí)行率，對監(jiān)測不合格的人員追蹤整改。尚少梅等的研究顯示通過教育、宣傳、護士長監(jiān)督、洗手設施的改進可以促進護理人員的洗手行為的改變[7]。

落實消毒隔離制度是做好院內(nèi)感染控制的基礎

1.空氣。由于門診患兒流動性大，門診診室內(nèi)空氣最需要管理，也最難管理。各診室每天晚上用微電腦自動定時紫外線消毒2小時。每天上午開診前、下午診療結(jié)束時所有診室、候診廳開窗通風半小時，自然通風通過對流換氣持續(xù)30分鐘，可以顯著減少空氣中微生物的含量，降低室內(nèi)CO及廢氣的濃度[8]。減少空氣中的微生物是防止門診呼吸道交叉感染的有力措施[4]。門診部在感染科、發(fā)熱門診候診區(qū)域配置了老肯牌KDSJ-Y150空氣消毒機，在有人狀態(tài)下動態(tài)消毒可以控制空氣中細菌含量[9]。

2.物表清潔消毒。對各區(qū)域候診椅、地面、墻壁以及易忽視重點部位如門把手、樓梯扶手、開關(guān)、水龍頭等物表的除塵消毒，均制定嚴格的工作程序及消毒制度，制定消毒液配制流程圖，垃圾的分類流程圖上墻，采用日常督導檢查和定期檢查、考評相結(jié)合的方法，做到制度真正落實。

小結(jié)

門診是院內(nèi)感染的高危場所，規(guī)范預檢分診，加強發(fā)熱患兒分診管理，提高預約放號率、分時段選號預約，簡化門診就診流程，降低就診高峰期人員密度，有效縮短患兒候診時間，做好醫(yī)務人員、保潔員手衛(wèi)生、門診空氣和物體表面的消毒滅菌管理，定期開展門診感染知識的培訓，加強監(jiān)測，從而有效控制門診院內(nèi)感染的發(fā)生。

1 戈平，郝海燕．綜合醫(yī)院兒科傳染病醫(yī)院感染相關(guān)因素調(diào)查分析[J].中華院內(nèi)感染學雜志，2008,18(2)：210-211

2 幸小弘，彭孝武，嚴立．綜合醫(yī)院設立傳染病預檢分診的意義、問題與對策[J].公共衛(wèi)生與預防醫(yī)學，2010,21(1)：116-117

3 夏毅．現(xiàn)代醫(yī)護人員手衛(wèi)生的理論和實踐[J].現(xiàn)代臨床護理，2004,3(1)：51-56

4 崔瑞芳，郭蘭君，李冬竹.控制與管理門診院內(nèi)感染的做法與體會[J].山東醫(yī)藥，2006,46(17)：83

5 沈燕，胡必杰，高曉東，等.上海市71所醫(yī)院醫(yī)務人員手衛(wèi)生用品消耗量分析[J].中華院內(nèi)感染學雜志，2010,20(12)：1720-1721

6 刁紅英.ICU工作人員兩種洗手效果監(jiān)測分析[J].中華院內(nèi)感染學雜志，2010,20(11)：1523

7 尚少梅，王宜芝，鄭修霞，等.促進護理人員洗手行為依從性的研究[J].中華院內(nèi)感染學雜志，2003,13(6)：507-510

8 黃亞靈.兒科觀察室空氣培養(yǎng)結(jié)果分析[J].當代醫(yī)學，2010,16(12)：29

9 孫立新，劉翠青.新生兒病房應用老肯KDSJ-Y多功能空氣消毒機的效果觀察[J].中華院內(nèi)感染學雜志，2009,19(17)：2295-2296