□何毅剛HE Yi-gang 孫延榮SUN Yan-rong

隨著癌癥認(rèn)知領(lǐng)域的發(fā)展和科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，世界衛(wèi)生組織已經(jīng)將腫瘤定義為一種長(zhǎng)期的慢性疾病。目前，腫瘤患者的5年存活率提高仍不明顯[1]，在腫瘤治療中還存在隨意性、不規(guī)范性和重技術(shù)、輕服務(wù)，重?cái)?shù)據(jù)、輕感受的現(xiàn)象[2]，醫(yī)院缺乏與患者的充分溝通，缺乏讓患者掌握疾病的醫(yī)學(xué)知識(shí)和規(guī)范治療的教育，導(dǎo)致良好的治療方案未能在實(shí)踐中充分實(shí)施。國(guó)家衛(wèi)生部開展的三級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審中，將腫瘤多學(xué)科診療作為檢查的核心指標(biāo)，可見，腫瘤的規(guī)范性治療的重要性和迫切性[3]。我院開展腫瘤多學(xué)科會(huì)診制度已運(yùn)行了三年，收到了良好的效果，對(duì)延長(zhǎng)患者生存期，提高生活質(zhì)量具有重要意義。

多學(xué)科綜合治療的起源

多學(xué)科綜合治療源于上世紀(jì)90年代，美國(guó)率先提出了這個(gè)概念。目前，“多學(xué)科綜合治療”已成為國(guó)外腫瘤治療的主流趨勢(shì)。在國(guó)內(nèi)，也已經(jīng)有少數(shù)醫(yī)院開始嘗試這樣一種治療模式，但要成功運(yùn)轉(zhuǎn)，并不容易。多學(xué)科綜合治療（簡(jiǎn)稱 MDT）需要一個(gè)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，是指由來自普外科、腫瘤內(nèi)科、放療科、放射科、病理科、內(nèi)鏡中心等多個(gè)相關(guān)科室的醫(yī)生組成工作組，根據(jù)患者的身心狀況、腫瘤的具體部位、病理類型、臨床分期和發(fā)展趨向，結(jié)合細(xì)胞分子生物學(xué)的改變，有計(jì)劃地、合理地應(yīng)用各種治療手段[4]。

1.腫瘤的新認(rèn)識(shí)。隨著社會(huì)不斷發(fā)展，疾病也在不斷變化，由于腫瘤發(fā)病率的升高，逐漸發(fā)現(xiàn)，目前醫(yī)院分科的模式有時(shí)并不那么盡如人意，尤其是對(duì)于腫瘤，這種關(guān)乎整個(gè)身體的全身性疾病，并不是簡(jiǎn)單的“頭疼醫(yī)頭腳疼醫(yī)腳”的問題。就現(xiàn)有醫(yī)療水平而言，開刀其實(shí)并不難，難就難在開完刀之后，患者的生存率能有多少。所以，醫(yī)生的討論很多以“生存率”為中心展開。比如腫瘤藥物的使用，以往大家都會(huì)想到可怕的化療，“不要說老百姓，專業(yè)人士也很恐懼，因?yàn)榛煹亩靖狈磻?yīng)確實(shí)很大?！比缭诮Y(jié)腸癌患者身上，就存在失訪、隨意停藥換藥或過量用藥等情況，使良好的手術(shù)效果付之東流，患者飽受疾病復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移、不良反應(yīng)的困擾。據(jù)了解，全球腫瘤?？埔堰_(dá)成共識(shí)：生命質(zhì)量成為腫瘤患者治療和康復(fù)結(jié)局的評(píng)價(jià)指標(biāo)[5]，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式已從傳統(tǒng)的“配合治療及護(hù)理”提升為“治療疾病本身的同時(shí)，關(guān)注患者生活質(zhì)量。”

2.腫瘤疾病需重視規(guī)范治療?；寄[瘤并非屬于不治之癥。由于人們偏激的觀念和固執(zhí)的思維，一提到某人患了“癌癥”，人們自然會(huì)想到馬上手術(shù)、化療、放療。積極治療是必要的，但人們包括患者和其家屬對(duì)采取“攻擊性治療”后，對(duì)腫瘤患者的生存質(zhì)量有多大的影響知之甚少，雖然人們的主觀愿望是既延長(zhǎng)壽命，又提高生存質(zhì)量。但就目前醫(yī)學(xué)水平要實(shí)現(xiàn)這個(gè)愿望仍要付出極大努力。由于腫瘤患者在不同醫(yī)院，醫(yī)生注重?？频闹委熃?jīng)驗(yàn)，造成治療方案不盡相同，所以治療后的效果很難做出有效判定，因此將腫瘤治療納入規(guī)范性治療已是當(dāng)前急需解決的問題。

3.腫瘤的臨床路徑診療。2012 年10月，衛(wèi)生部下發(fā)了《關(guān)于“十二五”期間推進(jìn)臨床路徑管理工作的指導(dǎo)意見》，就臨床路徑管理的覆蓋面、專業(yè)和病種數(shù)、病例入組率和完成率、路徑完善等提出進(jìn)一步要求。臨床路徑進(jìn)入全速推進(jìn)的新階段后，不僅承載著持續(xù)改進(jìn)服務(wù)體系、控制不合理醫(yī)療費(fèi)用的歷史使命，同時(shí)又不得不直面如何保持積極性的現(xiàn)實(shí)難題。一方面，如何變政府主導(dǎo)管理為醫(yī)院自主管理，從根本上提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)臨床路徑的認(rèn)識(shí)和重視，是臨床路徑持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵；另一方面，一些臨床路徑的入徑和診療標(biāo)準(zhǔn)，又因難以適應(yīng)臨床實(shí)際而備受質(zhì)疑。實(shí)施臨床路徑管理將保證患者所接受的治療項(xiàng)目精細(xì)化、標(biāo)準(zhǔn)化、程序化，減少治療過程的隨意化，并可以提高醫(yī)院資源的管理和利用，加強(qiáng)臨床治療的風(fēng)險(xiǎn)控制，縮短患者住院周期，降低費(fèi)用[6]。

主要做法

1.會(huì)診對(duì)象。所有來院初次確診的惡性腫瘤患者，或在其它醫(yī)院已確診后來我院治療的惡性腫瘤患者（包括門診患者）。

2.會(huì)診內(nèi)容。一是主管醫(yī)生詳細(xì)匯報(bào)患者病史，提出會(huì)診目的和重點(diǎn)討論問題，原則上只討論腫瘤患者的序貫治療流程，不涉及治療的具體細(xì)節(jié)。二是參加會(huì)診專家討論確定腫瘤的規(guī)范化診斷、序貫治療方案、下步治療需要完善的檢查和觀察療效需要檢測(cè)的指標(biāo)。三是主持人總結(jié)發(fā)言，確定患者本次討論后的診療流程和診療方案，收治科室按照討論意見安排后續(xù)序貫治療。四是認(rèn)真做好登記。主管醫(yī)生依據(jù)會(huì)診意見填寫《腫瘤多學(xué)科會(huì)診建議書》，并由參加討論人員逐一簽字確認(rèn)。此外，收治科室要做好討論記錄并記入病程；腫瘤中心負(fù)責(zé)填寫《腫瘤多學(xué)科會(huì)診登記表》?！赌[瘤多學(xué)科會(huì)診建議書》一式兩份，一份由收治科室入病歷歸檔，一份由患者保存作為后續(xù)治療的依據(jù)。

3.會(huì)診流程

3.1 腫瘤中心固定一名高職醫(yī)師負(fù)責(zé)腫瘤患者多學(xué)科會(huì)診討論的組織、協(xié)調(diào)工作，并負(fù)責(zé)主持病例討論，由主管醫(yī)師或首診醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄并匯總專家意見，另配置1名護(hù)士負(fù)責(zé)腫瘤患者登記統(tǒng)計(jì)工作。

3.2 收治科室初次確診的腫瘤患者，由該患者主管醫(yī)師填寫《腫瘤患者會(huì)診申請(qǐng)書》，經(jīng)科室主任/住院總醫(yī)師簽字后向腫瘤中心提請(qǐng)會(huì)診討論并準(zhǔn)備病歷資料；門診確診的惡性腫瘤患者，由接診醫(yī)生填寫《腫瘤患者會(huì)診申請(qǐng)書》，經(jīng)科室主任簽字后向腫瘤中心提請(qǐng)會(huì)診討論并準(zhǔn)備相關(guān)資料。

3.3 由腫瘤中心負(fù)責(zé)人確定時(shí)間和參加人員，職能科室醫(yī)務(wù)部通知相關(guān)科室及人員準(zhǔn)時(shí)參加。

3.4 參加會(huì)診人員。門診惡性腫瘤患者會(huì)診由首診醫(yī)師和腫瘤中心1名高職醫(yī)師參加，住院惡性腫瘤患者會(huì)診由主管醫(yī)師、所在科室1名高職醫(yī)師、腫瘤中心1名高職醫(yī)師參加。會(huì)診可根據(jù)患者病情邀請(qǐng)其它相關(guān)專業(yè)人員參加討論，需化療者應(yīng)有臨床藥師參加。

4.會(huì)診時(shí)限。為了有效縮短平均住院日和術(shù)前平均住院日，住院腫瘤患者多學(xué)科會(huì)診討論原則上應(yīng)在腫瘤確診后24小時(shí)內(nèi)申請(qǐng)，每天14：30之前提出申請(qǐng)的，腫瘤會(huì)診中心24小時(shí)內(nèi)安排會(huì)診，14：30以后提出申請(qǐng)的，36小時(shí)內(nèi)安排，節(jié)假日順延。門診確診的惡性腫瘤患者原則上在收治入院前提交申請(qǐng)，腫瘤會(huì)診中心接到申請(qǐng)后12小時(shí)內(nèi)安排會(huì)診。特殊情況需延后的，必須在會(huì)診登記中注明原因。

多學(xué)科診療資料分析

1.數(shù)據(jù)采集方法。利用Access作為會(huì)診病例基本信息記錄軟件，采集會(huì)診時(shí)間、申請(qǐng)會(huì)診科室、患者姓名、患者住院 /急診病歷號(hào)、參加會(huì)診科室、醫(yī)師姓名、職稱等信息。根據(jù)所記錄病歷號(hào)于醫(yī)院病案室采集住院患者病案首頁信息，通過查閱急診病歷采集相關(guān)急診患者信息。

2.分析方法。采用SPSS13.0作為分析軟件，對(duì)資料中的數(shù)據(jù)進(jìn)行頻數(shù)分析。

3.會(huì)診結(jié)果。我院自2010年實(shí)施腫瘤多學(xué)科會(huì)診制度，到2014年3月共組織會(huì)診病人377例，其中男性214例，占56.8%；女性163例，占43.2%；男、女比例為1：0.76。對(duì)確診腫瘤患者，采取多學(xué)科會(huì)診序貫治療方案，確保腫瘤患者得到最優(yōu)的治療方案，提高治療后的生存質(zhì)量。

表1 初診腫瘤患者會(huì)診后首選治療方案對(duì)比

表2 應(yīng)邀參加多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診的臨床科室前十位排序

討論

本院是一所大型綜合三級(jí)甲等醫(yī)院，年門診量逾100萬人次，門診醫(yī)師工作量大，給每個(gè)病人診治的時(shí)間有限。而病人往往由于病情復(fù)雜涉及多個(gè)?？?，常常多次在各個(gè)?？品磸?fù)排隊(duì)候診。因此，需要采用多學(xué)科、跨專業(yè)協(xié)作的戰(zhàn)略來解決各種臨床問題。醫(yī)療質(zhì)量不僅關(guān)系病人的生命安危，而且是直接影響醫(yī)院發(fā)展的重要因素。

1.加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，促進(jìn)診療規(guī)范。腫瘤患者多學(xué)科會(huì)診工作不僅是等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的重要內(nèi)容，也是提高診療水平、規(guī)范診療流程的重要途徑，對(duì)于提高醫(yī)療質(zhì)量、強(qiáng)化醫(yī)療安全、降低醫(yī)保費(fèi)、縮短住院日具有重要作用。職能部門要求科室要嚴(yán)格按照通知要求，認(rèn)真開展腫瘤患者多學(xué)科會(huì)診工作，逐步實(shí)現(xiàn)腫瘤患者多學(xué)科會(huì)診工作常態(tài)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。

2.認(rèn)真組織實(shí)施，確保效果有益。要求科室選派對(duì)腫瘤診療經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)務(wù)人員參加會(huì)診討論，特別是腫瘤中心要固定一名副高職稱以上人員認(rèn)真組織、協(xié)調(diào)好會(huì)診討論。收治科室要認(rèn)真準(zhǔn)備病例資料，詳細(xì)記錄討論情況，嚴(yán)格執(zhí)行會(huì)診意見，防止和克服敷衍、應(yīng)付、推諉等現(xiàn)象的發(fā)生。由于各科室在腫瘤患者診療工作中各有專長(zhǎng)、特色明顯，所以在會(huì)診工作中，各科室要注重加強(qiáng)交流和學(xué)習(xí)，把會(huì)診討論作為業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和技術(shù)培訓(xùn)的重要內(nèi)容，組織全科相關(guān)人員積極參與，以達(dá)到共同提高、相互促進(jìn)的目的。此外，腫瘤中心要適時(shí)舉辦腫瘤患者化療、放療相關(guān)內(nèi)容的講座，提高腫瘤醫(yī)院診療總體水平。

3.安排定期檢查，落實(shí)獎(jiǎng)懲責(zé)任。機(jī)關(guān)結(jié)合科級(jí)績(jī)效考評(píng)工作對(duì)腫瘤患者多學(xué)科會(huì)診工作進(jìn)行定期檢查和抽查，如發(fā)現(xiàn)有應(yīng)該會(huì)診討論而未開展會(huì)診的病例，無論患者診療方案是否正確，診療效果是否良好，都要納入科級(jí)績(jī)效考評(píng)實(shí)施相應(yīng)懲罰，對(duì)于科室如有無故不接受會(huì)診邀請(qǐng)，不參加會(huì)診討論等情況的，按照醫(yī)療核心制度有關(guān)規(guī)定，加大對(duì)會(huì)診醫(yī)生及科主任的處罰力度。

4.遵循心理—病理管理醫(yī)學(xué)模式。傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式正不斷向生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變。綜合性醫(yī)院的患者約有三分之一伴有精神障礙或心理問題，因此，在積極治療軀體疾病的同時(shí)，適當(dāng)對(duì)病人進(jìn)行心理輔導(dǎo)[7]。對(duì)會(huì)診后住院的患者，安排專職人員及會(huì)診醫(yī)師深入病房探望；對(duì)門診治療患者，定期打電話詢問病情。這些人性化服務(wù)措施體現(xiàn)了醫(yī)院對(duì)患者的關(guān)心重視，給患者以心理安慰，使其親身感受到了醫(yī)院對(duì)患者認(rèn)真負(fù)責(zé)的承諾，從身心方面均得到了治療。協(xié)助解決患者的心理問題，提高了軀體疾病的療效，提高了多學(xué)科診斷治療水平。

5.加強(qiáng)診療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。堅(jiān)持醫(yī)師首診負(fù)責(zé)制度，要求首診醫(yī)師認(rèn)真細(xì)致地診治病人，提高首診確診率；定期組織召開醫(yī)療質(zhì)量分析討論會(huì)，對(duì)多學(xué)科會(huì)診醫(yī)療缺陷進(jìn)行認(rèn)真分析討論，確保醫(yī)療質(zhì)量的穩(wěn)步提高；積極創(chuàng)造條件，組織開展多種形式的教育培訓(xùn)活動(dòng)，提高本院在職醫(yī)師醫(yī)療水平[8]；整合資源優(yōu)勢(shì)，組織專家對(duì)典型疑難病例開展專題討論，分析個(gè)案，不斷提高醫(yī)療水平；加強(qiáng)對(duì)腫瘤多學(xué)科會(huì)診的管理，進(jìn)一步完善各項(xiàng)細(xì)則措施[9]，確保醫(yī)療質(zhì)量的提高。

1 Department of Health．Manual for cancer services 2004［M］．London：Department of Health，2004：8

2 徐茂，尤明春，馬萬兵.多學(xué)科專家組診療模式在腫瘤診療活動(dòng)中的實(shí)踐[J].東南國(guó)防醫(yī)藥，2013,15(2)：157-158

3 王國(guó)華，龍開超，王繼華，等.新形勢(shì)下醫(yī)院學(xué)科建設(shè)的發(fā)展思路與策略[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2013,33(6)：62-63

4 Minsky BD．Multidisciplinary case teams：An approach to the future management of advanced colorectal cancer[J].Br J Cancer，1998,77(2)：1-4

5 朱堯武，何小寧，楊宇飛，等.晚期惡性腫瘤中醫(yī)療效評(píng)價(jià)指標(biāo)的篩選[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012,21(36)：4005-4008

6 張燕，何秋山，任群，等.臨床路徑在惡性腫瘤醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制中的作用[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理，2010,8(4)：40-42

7 雷潔潔，等.晚期腫瘤患者及家屬的心理干預(yù)對(duì)患者生活質(zhì)量的影響[J].現(xiàn)代診斷與治療，2013,(12)

8 王翔，李健，趙光斌，等.大型綜合性醫(yī)院全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)模式探索[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2013,10(5)：276-278

9 本刊編輯部.多學(xué)科協(xié)作綜合醫(yī)療模式——MDT的探討[J].中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2007,14(1)：31