王炳元

·述評(píng)·

重癥酒精性肝炎需要關(guān)注的幾個(gè)問題

王炳元

酒精性肝炎；狂飲；肝活檢；糖皮質(zhì)激素；己酮可可堿

重癥酒精性肝炎（severe alcoholic hepatitis，SAH）是肝臟的一種無菌性炎癥性損傷，大多發(fā)生在慢性肝?。ㄖ靖巍⒏斡不┑幕A(chǔ)上，因短期內(nèi)大量飲酒所致肝病的急性惡化，是酒精性肝?。╝lcoholic liver disease，ALD）嚴(yán)重的表現(xiàn)形式。多數(shù)起病急驟，出現(xiàn)高度黃疸和嚴(yán)重凝血功能障礙等，迅速進(jìn)展為肝功能衰竭、敗血癥和其他器官功能障礙（尤其是肝腎綜合征），短期病死率接近40%[1]，但不少臨床醫(yī)生還缺乏對(duì)SAH的早期識(shí)別和及時(shí)處理的經(jīng)驗(yàn)。在本期相關(guān)文章中已經(jīng)就ALD發(fā)病機(jī)制、診斷以及治療問題進(jìn)行了闡述，本文就幾個(gè)容易被忽略的問題展開討論，提請(qǐng)大家關(guān)注。

1 普及問卷調(diào)查，早期識(shí)別過量飲酒和酒精依賴

飲酒史的計(jì)算常受到患者和醫(yī)生病史采集的影響，尤其是患者常常否認(rèn)酗酒及少報(bào)酒精攝入量，再加上環(huán)境因素（包括酒精飲料的量和類型、酒精濫用的持續(xù)時(shí)間和飲酒模式）和宿主因素（包括性別、種族、代謝綜合征的共存、鐵超負(fù)荷和慢性肝炎病毒感染）等復(fù)雜危險(xiǎn)因素的疊加，飲酒量和飲酒史是很難準(zhǔn)確計(jì)算的[2]。所以，美國ALD指南建議對(duì)患者或家庭成員進(jìn)行CAGE和AUDIT問卷調(diào)查（具體表格見參考文獻(xiàn)2），主要是詢問患者過去12個(gè)月內(nèi)的相關(guān)問題，初步確認(rèn)其是否存在過量飲酒及酒精依賴，必要時(shí)用實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)來驗(yàn)證或確認(rèn)臨床的懷疑[2]。因此，問卷調(diào)查已經(jīng)成為國外指南ALD篩查的主要依據(jù)。

2 肥胖者狂飲所致SAH

嚴(yán)重的ALD患者往往呈現(xiàn)重度營養(yǎng)不良狀態(tài)，但青少年因肥胖和狂飲導(dǎo)致的肝臟損傷呈潛在增多趨勢(shì)。過度飲酒將導(dǎo)致體重增加及腹型肥胖[3]。酒精依賴可以導(dǎo)致各個(gè)器官的微循環(huán)變化和脂肪變，發(fā)生器官萎縮和硬化，受累的器官有肝臟、肺、心臟和腦。酒精和肥胖還可誘發(fā)脂肪性肝炎[4]，并能促進(jìn)活性氧等生成增加，使SAH和非酒精性脂肪性肝炎（NASH）都處在高水平的氧化應(yīng)激狀態(tài)，促使炎癥和纖維化不斷發(fā)展[5]。

3 酒精性肝硬化患者合并SAH

酒精性肝硬化（alcoholic liver cirrhosis，ALC）患者主要以肝損傷為主，表現(xiàn)為凝血障礙和膽紅素排泄障礙。酒精可直接損害肝細(xì)胞線粒體，使AST被釋放入血。同時(shí)，ALC患者出現(xiàn)肝細(xì)胞損傷[6]。在酒精性肝損傷時(shí)，AST/ALT比值明顯增高。一般認(rèn)為，AST/ALT＞2應(yīng)高度提示酒精性肝炎（alcoholic hepatitis，AH）[7]。有研究顯示，ALC患者以GGT和AST/ALT比值升高為主，明顯高于病毒性或混合因素所致的肝硬化[8]。所以，當(dāng)ALC患者血清ALT不是很高，不代表患者沒有或不會(huì)出現(xiàn)SAH，而只要血清膽紅素升高明顯和凝血酶原時(shí)間顯著延長，就應(yīng)高度懷疑SAH診斷[7]。

4 肝活檢檢查診斷SAH

肝活檢是診斷AH的金標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合酒精濫用史和排他診斷，診斷并不難。肝活檢還有益于確定AH的分期和嚴(yán)重程度。肝細(xì)胞線粒體增大、大泡性脂肪變、肝內(nèi)膽汁淤積、肝細(xì)胞周圍豐富的嗜中性粒細(xì)胞浸潤和Mallory小體的出現(xiàn)，常被認(rèn)為是AH的特征但非特異性表現(xiàn)。當(dāng)然，進(jìn)行肝活檢來診斷SAH仍然是一個(gè)有爭(zhēng)議的問題。根據(jù)組織學(xué)的某些特征，不僅可以幫助診斷單純AH，還是評(píng)價(jià)失代償期ALC合并AH、判斷中性粒細(xì)胞浸潤的程度，以及決定是否應(yīng)用皮質(zhì)激素的依據(jù)。肝活檢可排除單純泡沫樣脂肪變、敗血癥誘發(fā)的膽汁淤積和非酒精性相關(guān)的肝臟疾病，還可以使納入臨床治療試驗(yàn)中發(fā)生Ⅱ類錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)降到最低[7]。

然而，失代償期肝硬化往往存在腹水和/或凝血功能障礙，肝活檢通常必須經(jīng)頸靜脈穿刺（transjugular biopsy，TJB）。雖然TJB對(duì)有出血傾向的患者是安全的，但該技術(shù)的專業(yè)性很強(qiáng)，組織學(xué)報(bào)告準(zhǔn)確性差別也較大。盡管對(duì)SAH有較好的預(yù)后預(yù)測(cè)能力，但其實(shí)用性有限[9]。

5 SAH患者需要長期戒酒和營養(yǎng)支持

徹底戒酒是SAH最主要的治療方法。戒酒可改善疾病預(yù)后及肝損傷，降低門脈壓力，延緩纖維化進(jìn)程，提高ALD患者生存率。酒精依賴者在戒酒過程中大多會(huì)出現(xiàn)酒精戒斷綜合征和韋尼克腦病[10]，要注意及時(shí)預(yù)防和處理。

SAH患者常合并有腸功能障礙，不能達(dá)到正氮平衡。所以，患者每日所需能量供應(yīng)要高于正常人群的1.2～1.4倍。肝硬化合并SAH患者除完全戒酒外，應(yīng)考慮夜間加餐（約700 kcal·d-1），以保持骨骼肌容量,防止肌肉萎縮[2]。

6 掌握應(yīng)用激素的適應(yīng)證

SAH患者除肝組織存在明顯的炎癥反應(yīng)外，血循環(huán)促炎因子水平也升高，應(yīng)用抗炎反應(yīng)藥物成為重要的治療手段。糖皮質(zhì)激素（corticosteroid，CS）和己酮可可堿（pentoxifylline，PTX）是治療SAH的主要藥物，但尚缺乏高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)支持。學(xué)者們對(duì)CS的應(yīng)用也持謹(jǐn)慎態(tài)度。在臨床實(shí)踐中，部分SAH患者對(duì)CS治療有良好的應(yīng)答，但如何把握CS應(yīng)用的時(shí)機(jī)、用法、劑量和療程等，仍是值得探討的問題。

2009年，美國肝病協(xié)會(huì)指南推薦，對(duì)Maddrey判別函數(shù)（MDF）≥32，伴有或不伴有肝性腦病的無CS應(yīng)用禁忌證的患者，應(yīng)該考慮潑尼松龍治療4周（40mg·d-1，然后停藥或2周內(nèi)逐漸減量）[2]。對(duì)32≤DF≤54和（或）合并肝性腦病的患者，我們?cè)o予甲潑尼龍80～120 mg·d-1靜脈滴注，1次/d，以第3天血清TBIL下降10%以上或第7天下降30%以上作為對(duì)CS有應(yīng)答反應(yīng)的指標(biāo)，決定是否繼續(xù)應(yīng)用。對(duì)有效的患者，根據(jù)TBIL水平改為潑尼松30～60 mg/d（或甲潑尼龍24～48 mg/d）口服。如果在應(yīng)用激素第1天TBIL下降＜10%或第7天下降＜0%，說明患者對(duì)CS治療不敏感（或稱抵抗），可以直接停藥[11]。當(dāng)DF＞54時(shí)，應(yīng)用激素可能弊大于利，盡量不用或慎用。有國外學(xué)者推薦應(yīng)用Lille預(yù)后模型來判斷患者是否對(duì)CS治療敏感[11]。

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（收稿：2013-10-17）

（校對(duì)：陳從新）

Ssevere alcoholic hepatitis:some current challenges and future directions

Wang Bingyuan

Severe alcoholic hepatitis；Spree；Liver biopsy；Corticosteroids；Pentoxifylline

’saddress】DepartmentofGastroenterology，F(xiàn)irstAffiliatedHospital，ChinaUniversityofMedicine，Shengyang 110001

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110001沈陽市中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科

王炳元，教授。主要從事脂肪肝和酒精性肝病研究。E-mail:wangby@medmail.com.cn