呂文靜 指導(dǎo) 佀雪平

（黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)·哈爾濱 150001）

病案1.

患者王某女26歲，未婚，于2012年06月07號因停經(jīng)8個月余初診，近5年來常有月經(jīng)2～3個月一行，經(jīng)量少，色暗紅，有少量血塊，痛經(jīng)（+），平素腰膝酸軟，手足欠溫，畏寒明顯，不思飲食，大便時溏，睡眠欠佳，入睡困難，夜尿頻數(shù)，舌淡白，舌體胖，脈沉緩。診斷為腎氣虧損，沖任不調(diào)型閉經(jīng)。治法：健脾補腎，調(diào)理沖任。方用：六味地黃湯加減合二至丸，加枸杞子、龍牡、紫河車等該方患者早晚溫服后7劑月經(jīng)來潮，于服藥后7日復(fù)診，繼續(xù)給予前方加減，加丹參、沙參等續(xù)方7劑，配合補腎健脾的中成藥物口服，月經(jīng)可正常來潮。

心得體會：

月經(jīng)的產(chǎn)生是臟腑、天癸、氣血、沖任協(xié)調(diào)作用于胞宮的結(jié)果。究其原因歸納起來不外虛實兩端。該病案中患者因腎氣不足，沖任虧虛，脾胃虛弱，氣血乏源導(dǎo)致沖任血?？仗?，源斷其流，無血可下而致閉經(jīng)。腎為先天之本,藏精,主人體的生長發(fā)育與生殖,故《素問·上古天真論》曰：“女子二七天癸至,任脈充,太沖脈盛,月事以時下,……；丈夫二八腎氣盛,天癸至,精氣溢瀉,陰陽和,故能有子。腎氣的盛衰與天癸的至與竭，直接關(guān)系到月經(jīng)，沖任之本在腎，若先天腎氣不足或后天損傷腎氣，致精不化血，沖任血海匱乏，則閉經(jīng)。《傅青主女科》提出“經(jīng)本于腎”“經(jīng)本出諸于腎”為從腎治療虛證閉經(jīng)等月經(jīng)病提供了理論依據(jù)，然脾胃為后天之本，氣血生化之源.女子經(jīng)水由血化生,而血的生成,統(tǒng)攝和運行，又依賴于氣的作用.因此,在產(chǎn)生月經(jīng)的機理上,血是月經(jīng)的物質(zhì)基礎(chǔ),氣是推動血行的動力，而氣血的化生均源于脾胃。脾又主統(tǒng)血，脾氣健旺則統(tǒng)攝有力，月經(jīng)的正常來潮還在于氣血的調(diào)順，五臟的安和。脾胃居人體之中焦，五臟之中央，是臟腑氣機升降出入，氣血津液運行上下之樞紐。腎精的滋養(yǎng)及元氣的輸布，也有賴于脾胃的納運及升降。故脾胃健運，則生化有源，血循常道，臟安脈通，血海充盈，則月事正常。故張景岳認(rèn)為女子之病“虛證極多，實證極少，故調(diào)經(jīng)之要，貴在補脾胃以資血之源；養(yǎng)腎氣以安血之室”強調(diào)治療月經(jīng)病時注重脾腎的關(guān)系補脾氣以養(yǎng)后天補腎氣以養(yǎng)先天，此理論在婦科月經(jīng)病的治療中有重要的指導(dǎo)意義，收效頗好。

病案2

患者黃某女31歲，體肥胖，體重180斤，體毛較重，于2011年05月17日就診，既往月經(jīng)不規(guī)律，常有延后，月經(jīng)量少，經(jīng)色暗紅，2009年05月份因胚胎停育行刮宮術(shù)，現(xiàn)兩年未避孕一直未孕。平素頭暈耳鳴，腰骶酸痛，精神疲憊，小便清長，舌質(zhì)淡，苔薄，脈沉細，尺脈弱。中醫(yī)診斷為：1.腎虛痰濕型不孕癥、2.腎虛型月經(jīng)后期 西醫(yī)診斷：多囊卵巢綜合癥。治以：滋腎補腎、健脾化濕。方用：山藥、山萸肉、熟地黃、當(dāng)歸、杜仲、懷牛膝、菟絲子、白術(shù)、陳皮、半夏等。上方藥煮湯溫服，配合針灸減肥1年成孕，剖腹產(chǎn)一女嬰。

心得體會：

腎藏精，精化氣，腎精所化之氣為腎氣。腎中精氣的盛衰主宰著人體的生長、發(fā)育與生殖。先天腎氣不足，則沖任虛衰不能射精成孕，腎陽虧虛，命門火衰，陽虛氣弱，則生化失期，有礙子宮發(fā)育火不能觸發(fā)氤氳樂育之氣，致不能攝精成孕，清代《傅青主女科》就以強調(diào)從腎論治不孕癥的重要性。針對體胖痰濕較重的不孕癥患者，早在《景岳全書》中有記載“痰濕化無不在脾，而痰之本無不在腎?！逼⒛I素虛，水濕難化，聚濕成痰，痰阻沖任、胞宮，氣機不暢，不能萌發(fā)啟動氤氳樂育之氣而致不孕，故臨床中對于因痰濕腎虛導(dǎo)致的不孕癥滋腎培源法又顯得尤為重要。

病案3

患者張某女30歲，該患既往月經(jīng)周期規(guī)律，5～6/30～33天，月經(jīng)量中，色暗紅，痛經(jīng)（＋）。末次正常月經(jīng)2012年04月10日。2012年05月09日自行尿妊娠試驗（+），盆腔超聲提示：宮內(nèi)孕，單活胎。于2012年06月30日就診，該患因陰道少量流血及惡心嘔吐劇烈來門診就診。停經(jīng)81天，陰道不規(guī)則流血10天，下腹墜痛，伴腰酸乏力，勞累后顯著，惡心嘔吐明顯，平素手足欠溫，小便頻數(shù)，飲食欠佳，睡眠欠佳，大便正常。舌質(zhì)淡黯，苔白，脈沉細滑尺脈弱。診斷：中醫(yī)；脾腎虛型胎動不安 西醫(yī)：先兆流產(chǎn)治以：健脾補腎，固沖安胎。方用：壽胎丸加減，服此方藥3劑陰道流血止，下腹墜脹感消失，腰酸不明顯。

心得體會：

腎主系胞，為沖任之本，腎為先天之本，胎孕之源?！秲?nèi)經(jīng)》云：“腎者主蟄，封藏之本，精之處也.”又云：“胞脈者系于腎”?！陡登嘀髋啤分赋觥胺蛱ヒ舱撸揪c血之相結(jié)而成，逐月養(yǎng)胎，古人每分經(jīng)絡(luò)，其實均不離腎水之養(yǎng)，故腎水足而胎安，腎水虧而胎動”，且腎氣盛，則孕后胞脈舉固胎元有力，使胎無下墜之慮。但胎元除靠腎精氣充養(yǎng)外，還須有腎陽的蒸騰方能實現(xiàn)對胎元的滋養(yǎng)。婦女妊娠期間,沖脈氣盛,而沖脈隸于陽明,“臟器本弱,因孕重虛”,化源匱乏,脾氣不攝,不能攝養(yǎng)胎元則胎漏下血,胎動不安,甚則小產(chǎn)、滑胎,正如《本草求真》所言“胎氣系于脾,脾虛則蒂無所附,故易落”《胎產(chǎn)全書》亦指出：“凡孕婦脾胃旺而血氣充，則胎安而正，產(chǎn)子精神而壽。”《傅青主女科·妊娠》亦云：“脾胃之氣虛，則胞胎無力，必有崩墜之虞。”脾胃為后天之本，若脾胃虛弱，運化無力，則氣血生化無源，胎失所養(yǎng)，則有墜墮之虞。張景岳在《婦人規(guī)·胎孕類》中因脾腎兩虛導(dǎo)致的胎動不安方用五陰煎，補腎培源以安胎。綜上可見補腎健脾在婦科特色病的治療中的重要作用是顯而易見的。

歸納與總結(jié)

婦女以血為本，以氣為用。氣血的充盈及功能的正常對婦女的經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、乳等有重要的意義。脾為后天之本，氣血生化之源，正如《陳素庵婦科補解·經(jīng)水后期方論》云：“婦人經(jīng)水后期而至者，血虛也，此由脾胃虛弱，飲食減少，不能生血所致?！鼻宕登嘀髡J(rèn)為：“夫胃為水谷之海，多氣多血之經(jīng)。所以養(yǎng)五臟六腑者，蓋萬物皆生于土。土氣厚而始物生，土氣薄而物必死。”脾胃為后天之本，全身臟腑官竅的正常有賴于后天氣血的濡養(yǎng)，只有脾胃的功能正常了氣血生化有源才能使其得到充分的濡養(yǎng)。腎為先天之本，元氣之根，主藏精，精能化血，女子以血為本，經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳都要以血為用。張景岳認(rèn)為“必真陰足而后精血化”腎的重要功能決定了其在婦科疾病治療時的重要地位。婦科疾病診治重視調(diào)補脾腎氣血，滋腎培源，平衡陰陽，然在以“滋腎培源”為治療根本大法的同時應(yīng)酌情靈活加減用藥，以便更好的診治，切勿一法一方。