高國(guó)衛(wèi) 田東林 吳 煜 沈金明 于建農(nóng)

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一臨床醫(yī)學(xué)院·杭州 310053）

脛腓骨是人體重要的負(fù)重骨骼，但骨骼位置表淺，表面軟組織覆蓋少，容易遭受直接暴力導(dǎo)致?lián)p傷[1]。脛腓骨開(kāi)放性骨折臨床上也十分常見(jiàn)，尤其開(kāi)放性脛腓骨骨折常合并不同程度的小腿內(nèi)側(cè)軟組織挫裂傷，使脛腓骨滋養(yǎng)血管血運(yùn)受損，導(dǎo)致骨不連，給臨床治療帶來(lái)很多困難。其中手術(shù)方式、內(nèi)固定方式及器械的選擇十分關(guān)鍵。我院自2011年8月至2013年8月期間，應(yīng)用帶鎖髓內(nèi)釘結(jié)合彈性釘閉合復(fù)位內(nèi)固定治療脛腓骨骨折32例，取得良好療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組病例均為脛腓骨雙骨折，其中男性22例，女性10例；年齡24～60歲，平均年齡41.2歲。受傷機(jī)制：高處墜落傷12例，車(chē)禍傷14例，重物砸傷6例。左脛腓骨18例，右脛腓骨14例。骨折類(lèi)型：橫段及斜形骨折16例，粉碎性骨折2例，多段骨折14例。骨折部位：上段8例，中段16例，下段骨折8例。手術(shù)時(shí)機(jī)為受傷后2h～3d。術(shù)前常規(guī)拍攝脛腓骨正側(cè)位及膝、踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線。

2 治療方法

所有病例均選擇閉合復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)。其中開(kāi)放性骨折行急診手術(shù)；閉合性骨折先予下肢石膏托制動(dòng)，并抬高患肢，予甘露醇脫水消腫，待局部軟組織水腫消退，手術(shù)部位出現(xiàn)皮紋征再行手術(shù)。內(nèi)固定方式選擇帶鎖髓內(nèi)釘釘固定脛骨骨折，彈性釘固定腓骨骨折。

2.1 手術(shù)方法

持續(xù)硬膜外麻醉下，患者取仰臥位，綁扎氣壓止血帶，工作壓力設(shè)定為60kpa，屈曲膝關(guān)節(jié)，在髕骨下極與脛骨結(jié)節(jié)間作3～5cm縱形切口，切開(kāi)皮膚，皮下組織，縱行切開(kāi)髕韌帶，向兩側(cè)牽開(kāi)，保護(hù)關(guān)節(jié)囊，顯露脛骨平臺(tái)下方脛骨結(jié)節(jié)近側(cè)的斜坡樣結(jié)構(gòu)。在平臺(tái)下1cm處為進(jìn)針點(diǎn)，選擇入釘點(diǎn)須保證額狀面上進(jìn)釘點(diǎn)和脛骨髓腔中心軸一致，以開(kāi)孔器開(kāi)口，置入導(dǎo)針，并用手動(dòng)擴(kuò)髓，依次擴(kuò)髓，近側(cè)擴(kuò)至骨折端時(shí)行手法閉合復(fù)位，并以webber鉗經(jīng)皮維持骨折復(fù)位后，髓腔擴(kuò)大器再進(jìn)入骨折遠(yuǎn)端繼續(xù)向遠(yuǎn)側(cè)擴(kuò)髓。最后一次擴(kuò)髓時(shí)暫留髓腔擴(kuò)大器，經(jīng)C臂機(jī)透視骨折復(fù)位情況，并確定髓內(nèi)釘長(zhǎng)度及直徑。置入相應(yīng)長(zhǎng)度直徑的髓內(nèi)釘后，髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端需要達(dá)到遠(yuǎn)側(cè)干骺端，中下段骨折髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端要達(dá)關(guān)節(jié)面軟骨下，近端與插入點(diǎn)的骨皮質(zhì)表面齊平。安裝遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)器，先于遠(yuǎn)端置入1～2枚鎖釘后，可向外適當(dāng)回敲以糾正骨折端分離，使骨折端進(jìn)一步加壓。利用近端瞄準(zhǔn)器置入近端1～2枚鎖釘，再次C臂機(jī)透視確認(rèn)骨折復(fù)位良好，髓內(nèi)釘及鎖釘?shù)拈L(zhǎng)度和位置合適，擰入尾帽。沖洗切口，縫合切開(kāi)的髕韌帶，逐層關(guān)閉切口。

彈力釘固定采用順行或逆行置釘方式固定腓骨。順行置釘技術(shù)：先予正側(cè)位透視下確定腓骨髓腔軸線，選擇開(kāi)口位點(diǎn)。取腓骨頭近側(cè)縱行切口，長(zhǎng)約3cm左右，鈍性分離至腓骨頭，避免損傷腓總神經(jīng)。以2.5mm鉆頭開(kāi)孔并打開(kāi)腓骨髓腔，再插入2.5mm彈力髓內(nèi)釘，在透視下確認(rèn)進(jìn)針?lè)较蚝退枨粺o(wú)誤后，再緩緩置入彈力髓內(nèi)釘，直至骨折部位，再次復(fù)位腓骨，將彈力釘繼續(xù)插入至骨折遠(yuǎn)端，釘長(zhǎng)接近腓骨全長(zhǎng)。對(duì)于腓骨多段骨折及復(fù)位困難的，可以骨折端為中心，作長(zhǎng)3-5cm縱形切口有限切開(kāi)，暴露骨折端，webber鉗維持復(fù)位。在彈力釘完全置入前，按腓骨長(zhǎng)度剪斷彈力釘，并將末梢折彎成180°，再將尾端置入腓骨頭內(nèi)，防止發(fā)生旋轉(zhuǎn)及松動(dòng)。關(guān)閉切口。逆行置釘時(shí)于外踝遠(yuǎn)端作一長(zhǎng)約3cm的切口，切口與腓骨髓腔的縱軸保持一致，鈍性分離，直至腓骨尖。其余步驟同順行置釘。

2.2 術(shù)后處理

術(shù)后預(yù)防性使用抗生素1～3d,并予活血消腫、鎮(zhèn)痛等對(duì)癥支持治療，抬高患肢，無(wú)需石膏外固定及牽引，避免引起早期關(guān)節(jié)黏連僵硬。麻醉藥物作用消退后即開(kāi)始進(jìn)行踝、足趾關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸活動(dòng)，術(shù)后第2天開(kāi)始行股四頭肌和小腿肌肉收縮及關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后3d患肢不負(fù)重情況下可扶雙拐下地，3周后開(kāi)始部分負(fù)重，粉碎性不穩(wěn)定性骨折則需要適當(dāng)延遲負(fù)重時(shí)間。術(shù)后3個(gè)月攝片復(fù)查，根據(jù)骨折線位置選擇拆除遠(yuǎn)端或近端的鎖釘，將靜力固定改為動(dòng)力固定，完全負(fù)重行走，以促進(jìn)骨折愈合。

3 結(jié)果

（1）手術(shù)時(shí)間1.5h至3.5h，平均2.3h，住院時(shí)間3d至14d，平均7.3d。所有患者手術(shù)切口均獲得Ⅰ期愈合，無(wú)切口感染、皮緣壞死、內(nèi)固定松動(dòng)、移位、斷裂以及血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生。所有患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間6個(gè)月～24個(gè)月，平均12.8個(gè)月。32例患者術(shù)后骨折均愈合，愈合時(shí)間12～16周，平均13.6周，未出現(xiàn)骨折延遲愈合及不愈合以及骨髓炎等并發(fā)癥。

（2）選擇Johner-Wruhs結(jié)果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[2]，按骨折不愈合、骨炎、截肢、神經(jīng)血管損害；畸形；活動(dòng)度；疼痛；步態(tài)；有強(qiáng)度的活動(dòng)等方面評(píng)價(jià)脛骨骨折手術(shù)治療后的恢復(fù)情況，并劃分為優(yōu)、良、中、差四個(gè)等級(jí)。按上述評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，本組病例中優(yōu)24例，良6例，中2例，優(yōu)良率達(dá)到93.75%。

4 討論

（1）脛腓骨解剖特點(diǎn)及固定重要性

脛骨是股骨下方承受主要重量的長(zhǎng)骨,腓骨是小腿肌肉的主要附著骨。脛骨的中下1/3由于解剖形態(tài)的原因,是易于骨折的部位。脛骨一旦發(fā)生骨折,則極易造成小腿下段嚴(yán)重缺血及引起小腿骨筋膜室關(guān)閉,直接后果可能導(dǎo)致缺血性肌攣縮。脛腓骨骨折的原因大多是因?yàn)橹苯颖┝Φ臎_擊,例如壓砸、沖撞、打擊等。間接暴力也可以引起脛腓骨骨折,如高處墜落、扭傷、滑倒等[3-4]。

近年來(lái)更多的學(xué)者認(rèn)識(shí)到腓骨外踝在維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定作用的重要性，對(duì)于腓骨中下1/3骨折，外踝骨折，下脛腓分離等日益重視，但是對(duì)腓骨骨折復(fù)位內(nèi)固定的關(guān)注較少。近年來(lái)對(duì)腓骨的研究證實(shí)，腓骨承受身體約1/6的體重，并參與踝關(guān)節(jié)的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)。通過(guò)固定腓骨恢復(fù)腓骨的連續(xù)性，減輕脛骨的負(fù)重，增加脛骨內(nèi)固定的穩(wěn)定性，減少骨折斷端過(guò)度應(yīng)力損傷，可提高脛骨骨折的愈合率。腓骨遠(yuǎn)末端形成外踝，腓骨內(nèi)固定后恢復(fù)原有的踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，早期功能鍛煉時(shí)可減少踝扭拒力引起的脛骨骨折斷端應(yīng)力損傷，減少內(nèi)固定裝置折斷。固定腓骨符合正常的生物力學(xué)原理，脛骨在正常生理負(fù)重狀態(tài)下其內(nèi)側(cè)較外側(cè)應(yīng)力分布大，腓骨失去連續(xù)性后，應(yīng)力分布到脛骨外側(cè)，導(dǎo)致脛骨應(yīng)力分布的改變，原負(fù)重力線外移導(dǎo)致負(fù)重由股脛內(nèi)側(cè)髁踝共同承重偏心轉(zhuǎn)為由外側(cè)承重，可引起外側(cè)偏心負(fù)重的關(guān)節(jié)紊亂[5]。腓骨除有支持脛骨一定的負(fù)重功能外，還能保持外踝穩(wěn)定性，加強(qiáng)小腿骨關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)強(qiáng)度。在相關(guān)的力學(xué)測(cè)試下，腓骨切除后骨關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的彎曲強(qiáng)度，扭轉(zhuǎn)強(qiáng)度要下降2倍[5]。這與原附著腓骨的肌肉失去依托有關(guān)。由此可見(jiàn)恢復(fù)腓骨連續(xù)的重要性，是腓側(cè)肌群盡早恢復(fù)原有附著點(diǎn)的牢固性，它除對(duì)脛骨骨折斷端的保護(hù)作用外，還可提高整個(gè)小腿骨關(guān)節(jié)力學(xué)優(yōu)勢(shì)。

4.2 脛腓骨骨折固定方式的選擇

（1）目前脛骨骨折臨床常用的手術(shù)固定方式包括切開(kāi)復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定、外固定支架固定和帶鎖髓內(nèi)釘固定等。切開(kāi)復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定缺點(diǎn)在于：術(shù)中需剝離較多骨膜，對(duì)骨折端周?chē)\(yùn)破壞較大，尤其對(duì)脛骨中下1/3段骨折，往往造成術(shù)后骨折不愈合。因脛骨中下l/3骨折，骨膜滋養(yǎng)動(dòng)脈斷裂后，遠(yuǎn)側(cè)骨折段即喪失其大部分血液供應(yīng)，僅保留來(lái)自骨外膜下小血管網(wǎng)之血液供應(yīng)，如此處血運(yùn)再遭破壞，極易引起骨不連。外固定架固定的缺點(diǎn)是容易導(dǎo)致針道感染，使固定針?biāo)蓜?dòng)，術(shù)后必須定期調(diào)整螺絲的松緊度，防止螺釘松動(dòng)而再移位,針道要定期消毒清潔，以防感染[6]。而帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定其優(yōu)點(diǎn)在于：髓內(nèi)釘可通過(guò)長(zhǎng)骨的中軸線彈性固定骨骼,這樣骨折端就可以均勻的承受軸向壓力,因此可以克服偏心固定造成的壓力遮擋效應(yīng),骨折愈合時(shí)脛腓骨不易折彎、旋轉(zhuǎn)[7]。另外,此種方法的優(yōu)勢(shì)還在于能盡量保證骨膜的完整和連續(xù),這對(duì)骨折端擁有良好血運(yùn)、促進(jìn)骨折愈合至關(guān)重要,相應(yīng)的,術(shù)后并發(fā)癥也會(huì)減少。閉合復(fù)位帶鎖髓內(nèi)釘?shù)膬?yōu)點(diǎn)在于可通過(guò)明顯的骨性標(biāo)志判斷骨折端的對(duì)位及對(duì)線情況,骨折肢體無(wú)需變動(dòng)位置,只需一名助手即可牽引復(fù)位,骨折再移位可能性較小[8]。

（2）腓骨骨折常用的固定方式包括閉合復(fù)位石膏外固定、切開(kāi)復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定和彈性釘內(nèi)固定等。石膏外固定不能及早活動(dòng)關(guān)節(jié)，除影響膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能外，也影響周?chē)浗M織和血液循環(huán)并減少骨折愈合所需要的應(yīng)力刺激。而切開(kāi)復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定，手術(shù)創(chuàng)傷較大，特別是骨折線較長(zhǎng)的腓骨骨折或多段骨折，如采用鋼板螺釘固定，則需要?jiǎng)冸x較多的腓側(cè)肌群和骨膜，同樣有可能破壞周?chē)浗M織和血液循環(huán)，不利于骨折愈合。彈性釘固定腓骨的優(yōu)勢(shì)在于：利用3個(gè)接觸點(diǎn)抵抗腓骨骨折旋轉(zhuǎn)、張力、軸向應(yīng)力等。防止骨折出現(xiàn)移位，成角畸形等。彈性釘不破壞骨折處血運(yùn)，且骨折處存在彈性微動(dòng)，有利于骨癡形成，加速骨折愈合。對(duì)于部分脛腓骨骨折，使用逆行腓骨彈性釘可協(xié)助脛骨復(fù)位并加強(qiáng)固定強(qiáng)度。

（3）值得注意的是，脛骨髓內(nèi)釘?shù)倪M(jìn)釘點(diǎn)位置尤為重要。理想的脛骨髓內(nèi)釘入點(diǎn)，在前后位透視應(yīng)位于脛骨平臺(tái)外側(cè)嵴的內(nèi)緣，在側(cè)位透視下應(yīng)位于脛骨平臺(tái)的前緣。正確的進(jìn)釘點(diǎn)可以有效避免術(shù)后膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形，當(dāng)然術(shù)中也可以應(yīng)用阻擋釘技術(shù)來(lái)有效的恢復(fù)肢體軸線。

綜上所述，脛骨帶鎖髓內(nèi)釘結(jié)合腓骨彈性釘閉合復(fù)位內(nèi)固定對(duì)治療脛腓骨骨折具備固定可靠、符合生物力學(xué)特性和微創(chuàng)原則；創(chuàng)傷??；骨折愈合率高等優(yōu)勢(shì)。同時(shí)避免了切開(kāi)復(fù)位鋼板螺釘固定及外固定支架固定的劣勢(shì)，減少了骨折不愈合等并發(fā)癥的發(fā)生率。有助于患者早期進(jìn)行有效的功能鍛煉，具有較好的臨床療效。

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