柴穎（天津市第一中心醫(yī)院，天津300192）

護(hù)理不良事件是指在實(shí)施護(hù)理的過程中，患者發(fā)生與護(hù)理相關(guān)的心理、功能或機(jī)體結(jié)構(gòu)上的損害或障礙，可能影響其診療結(jié)果，增加其負(fù)擔(dān)和痛苦，極易引發(fā)護(hù)理事故或糾紛的事件［1］。根本原因分析法在工業(yè)界已使用多年，是由美國(guó)能源部發(fā)展出來的，主要用來調(diào)查工業(yè)的意外事件，其目的為突顯系統(tǒng)因素對(duì)于預(yù)防錯(cuò)誤發(fā)生的重要性，以降低風(fēng)險(xiǎn)、確保安全。該方法在醫(yī)療界的運(yùn)用起步較晚，1997年美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審聯(lián)合委員會(huì)（the Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization，JCAHO）在醫(yī)院不良事件調(diào)查中引用。對(duì)于所發(fā)生的不良事件進(jìn)行分析，通過找出事件的根本問題、癥結(jié)和原因，找出系統(tǒng)中存在的薄弱環(huán)節(jié)或薄弱項(xiàng)并加以矯正，從中吸取和借鑒經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，從而有針對(duì)性地采取防范措施，以降低同類型事件的再次發(fā)生。近年來，根本原因分析法被越來越多的應(yīng)用在護(hù)理不良事件的分析上。

隨著對(duì)患者安全的日益關(guān)注和重視，提倡和鼓勵(lì)護(hù)理人員主動(dòng)上報(bào)護(hù)理不良事件，在鼓勵(lì)無(wú)處罰性上報(bào)護(hù)理不良事件的同時(shí)，如何分析這些不良事件，找出事件的根本原因，制定相應(yīng)的改進(jìn)措施，并防止類似事件發(fā)生，是護(hù)理管理者需要關(guān)注的問題。近年來，很多護(hù)理人員在對(duì)護(hù)理不良事件進(jìn)行分析時(shí)采用了根本原因分析法，其分析重點(diǎn)是在整個(gè)系統(tǒng)和過程的改善方面，是提升患者安全的重要方法之一。通過根本原因分析法，找到了解決問題的關(guān)鍵點(diǎn)，再制定相應(yīng)、有效的措施，使護(hù)理不良事件的發(fā)生率有所下降，取得了良好的效果。因此，就根本原因分析法在護(hù)理不良事件中如何應(yīng)用綜述如下。

1 概 念

長(zhǎng)期以來，醫(yī)療活動(dòng)常被視為醫(yī)療專業(yè)人員的個(gè)人責(zé)任。傳統(tǒng)的醫(yī)療安全管理模式常將錯(cuò)誤或意外直接歸咎于醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人安全行為與防范意識(shí)不強(qiáng)，卻往往忽略了非常重要的系統(tǒng)失誤因素是否得到控制。根本原因分析（root cause analysis，RCA）是一種質(zhì)量結(jié)構(gòu)探詢程序，最早應(yīng)用于美國(guó)海軍潛艇操作系統(tǒng)的質(zhì)量控制，并取得一定的效果［2］。其理論基礎(chǔ)來源于瑞士乳酪理論，即系統(tǒng)可以看成是一個(gè)多層的瑞士乳酪，每一層乳酪代表一個(gè)環(huán)節(jié)，也就是一道防線，上面散布著大小不一的洞，表示該環(huán)節(jié)的漏洞（即潛在失誤）。光線能夠穿過多層乳酪上的洞，意味著在一系列潛在失誤的共同作用下，最后導(dǎo)致差錯(cuò)事件的發(fā)生。就是找出潛在失誤及其根本原因，從而改進(jìn)系統(tǒng)，避免類似事件再次發(fā)生［3］。Senders［4］認(rèn)為根本原因分析法意圖尋找所有可能產(chǎn)生影響的因素，是事后性的回顧。該方法針對(duì)護(hù)理不良事件，經(jīng)由回溯性調(diào)查過程，廣泛地收集各種主、客觀科學(xué)證據(jù)，區(qū)分出近端與遠(yuǎn)端原因，以了解造成失誤的過程和原因，并進(jìn)行系統(tǒng)性檢討，研擬改善策略以減少失誤的發(fā)生。簡(jiǎn)而言之，就是找出造成潛在執(zhí)行偏差的最基本或有因果關(guān)系的程序［5］。

2 步驟及方法

楊勤熒［5］指出，文獻(xiàn)上對(duì)根本原因分析推行步驟目前仍未獲得一致性的結(jié)論，JCAHO編撰的根本原因分析手冊(cè)，將根本原因分析過程分為21個(gè)步驟；英國(guó)病人安全組織（National Patient Safety Agency，NPSA）主張?jiān)谶M(jìn)行事件報(bào)告并回顧整個(gè)過程后，著手進(jìn)行調(diào)查，然后依6個(gè)步驟進(jìn)行根本原因的探討；澳洲的根本原因分析模式是從6個(gè)方面，即人為因素——溝通、人為因素——訓(xùn)練、人為因素——疲倦、環(huán)境、規(guī)則/政策和屏障，研究整理出有必要查核的項(xiàng)目，通過進(jìn)行會(huì)議，完成事件取證和原因探討。

魏睿宏［6］在42例臨床護(hù)理不良事件分析中采用根本原因分析法，將其分為4個(gè)階段。第一階段：組建RCA團(tuán)隊(duì)，進(jìn)行資料收集。本資料為涉及護(hù)理技術(shù)操作不良事件，其調(diào)查人員為護(hù)理部主任、科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)或質(zhì)量管理人員。第二階段：找出近端原因，確定發(fā)生了什么事及發(fā)生事件最直接相關(guān)的原因。按RCA直接原因分類原則分類，也可采用“魚骨圖”、“原因樹”和“推移圖”等工具來找出近端原因。第三階段：確認(rèn)根本原因。列出與事件相關(guān)的組織及系統(tǒng)分類，包括人力資源系統(tǒng)、資訊管理系統(tǒng)、環(huán)境設(shè)備管理系統(tǒng)、組織領(lǐng)導(dǎo)及溝通系統(tǒng)，從系統(tǒng)因子中篩選出根本原因，確認(rèn)根本原因間的關(guān)系。第四階段：制定和執(zhí)行改進(jìn)計(jì)劃。

吳慶錕［7］對(duì)1例輸液瓶簽錯(cuò)誤引發(fā)的護(hù)理糾紛事件中采用根本原因分析法進(jìn)行分析，也將其分為4個(gè)階段，第一階段：RCA前的準(zhǔn)備?？剖页闪CA小組，由大科護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，科室護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任副組長(zhǎng)，高級(jí)責(zé)任護(hù)士與當(dāng)事人擔(dān)任組員；收集事件相關(guān)的主、客觀資料。第二階段：找出近端原因。再一次收集資料以佐證近端原因。針對(duì)近端原因制定并落實(shí)相關(guān)的防范措施。第三階段：確定根本原因。列出與事件相關(guān)的組織及系統(tǒng)分類：從系統(tǒng)因子中篩選出根本原因。第四階段：制定和執(zhí)行改進(jìn)計(jì)劃。

3 結(jié) 果

唐愛春［8］對(duì)58例外科護(hù)理缺陷進(jìn)行根本原因分析得出結(jié)果：存在系統(tǒng)原因?yàn)?1例，占70.7%；非系統(tǒng)原因17例，占29.3%。

徐玉云和黃燕梅［9］對(duì)本院62件護(hù)理不良事件進(jìn)行根本原因分析，發(fā)現(xiàn)其中系統(tǒng)原因占45件，主要為制度和工作流程不規(guī)范及培訓(xùn)不足產(chǎn)生的；非系統(tǒng)原因（人為因素）占17件，主要為護(hù)理人員工作責(zé)任心不強(qiáng)和不按照操作程序進(jìn)行工作產(chǎn)生的。因此，她們認(rèn)為護(hù)理工作環(huán)節(jié)中的錯(cuò)誤部分絕大多數(shù)是來自于不良的工作流程或工作條件，人員僅是在特殊條件下導(dǎo)致了護(hù)理不良事件的發(fā)生。

李文英和許陽(yáng)子［10］調(diào)查了晚期癌癥患者壓瘡的預(yù)防情況。因?yàn)橐酝谔幚韷函徥录r(shí)，關(guān)注的重點(diǎn)是發(fā)生壓瘡時(shí)責(zé)任護(hù)士或值班護(hù)士有沒有按時(shí)翻身，而不是尋找根本原因。她們通過對(duì)13例壓瘡案例進(jìn)行根本原因分析，確定根本原因，改進(jìn)護(hù)理方案，實(shí)施前瞻性護(hù)理，有效降低了晚期癌癥患者壓瘡的發(fā)生率，提高了護(hù)理質(zhì)量。

謝仙萍和李亞蘭［11］通過對(duì)發(fā)生的10起非計(jì)劃拔除鼻腸管事件進(jìn)行分析找到根本原因后，制定了行之有效的措施，并全面實(shí)施，之后沒有因?yàn)橥N原因?qū)е碌姆怯?jì)劃性拔除鼻腸管事件的發(fā)生，說明根本原因分析法的應(yīng)用能杜絕不良事件的發(fā)生。

4 體 會(huì)

根本原因分析法利于發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)中的缺陷，有資料顯示75%的醫(yī)療缺陷來自系統(tǒng)的問題［12］。根本原因分析法是著眼于改進(jìn)系統(tǒng)，而不是懲罰個(gè)人，從而也使管理者的管理理念由“過錯(cuò)在個(gè)人”轉(zhuǎn)變?yōu)椤斑^錯(cuò)在系統(tǒng)”；由“人該出錯(cuò)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤叭耸侨菀壮鲥e(cuò)的”［13］。當(dāng)事件發(fā)生后，事情的關(guān)鍵不再是追究“誰(shuí)”犯了這個(gè)錯(cuò)誤，而是弄清什么系統(tǒng)出了什么問題，以及為什么導(dǎo)致了這些問題的存在。隨著根本原因分析法的引入，逐漸改變了傳統(tǒng)的只追究個(gè)人的責(zé)任，而是更深層次地挖掘系統(tǒng)原因，以避免類似事件的發(fā)生［14］。

金琳等［15］認(rèn)為根本原因分析法改變了過去只針對(duì)具體事件，治標(biāo)不治本的缺點(diǎn)，找出了操作流程和系統(tǒng)設(shè)計(jì)上的風(fēng)險(xiǎn)缺陷，采取正確的行動(dòng)并不斷進(jìn)行改進(jìn)，預(yù)防未來不安全事件的發(fā)生，它能有效地推進(jìn)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量安全持續(xù)改進(jìn)，值得臨床推廣。臨床護(hù)理工作是一個(gè)良心至上的行業(yè)，絲毫馬虎不得，但是，由于護(hù)理工作中充滿著人為的判斷與操作，因此人為的錯(cuò)誤無(wú)法避免，需從構(gòu)建安全的工作環(huán)境，包括制定各種標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)流程、完善硬件設(shè)備等方面著手，將可能發(fā)生的人為錯(cuò)誤降至最低。在平時(shí)的工作中，要注意警訊事件，若不幸發(fā)生護(hù)理異常事件，無(wú)須氣餒，需本著根本原因分析的概念與精神，首先利用時(shí)間線、記流水帳、時(shí)間序列表等方法調(diào)查、收集資料，接著運(yùn)用“魚骨圖”、“因果圖”、“5 why”等工具分析出其根本原因，再針對(duì)根本原因運(yùn)用屏障分析和人因工程擬定改善方案。雖然根本原因分析法不能提早阻止錯(cuò)誤發(fā)生，但仍能起到亡羊補(bǔ)牢的作用［5］。雖然根本原因分析法也存在著過程較耗費(fèi)時(shí)間的缺點(diǎn)，但與其他工具相比，此手法有助于聚焦整個(gè)事件，進(jìn)行全面性評(píng)估與改善，而非一味將問題歸咎于個(gè)人，避免思索改善方案時(shí)陷入見樹不見人之窠臼，無(wú)形中也強(qiáng)化了醫(yī)療團(tuán)隊(duì)間的合作關(guān)系［16］。

綜上所述，通過根本原因分析法在護(hù)理不良事件中的有效運(yùn)用，可以將每一個(gè)案例分析后得到的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)進(jìn)行總結(jié)，并建立一個(gè)相關(guān)的完整數(shù)據(jù)資料庫(kù)，作為今后安全護(hù)理工作的指導(dǎo)，有利于建立完善、安全的護(hù)理工作體系，降低護(hù)理不良事件的發(fā)生率。同時(shí)，還能夠?qū)⒋朔N改善方式帶入院內(nèi)醫(yī)療文化中，建立以系統(tǒng)概念面對(duì)問題的理念，為患者營(yíng)造一種永續(xù)的安全環(huán)境。