李紅芹，翟秀宇，孫玲，江洪瀾(吉林大學第一醫(yī)院泌尿外二科，吉林 130021)

腎移植術是治療終末期腎病的首選治療方法，腎移植成功后尿毒癥患者可以去除在飲食、飲水方面的限制，感覺良好。隨著腎移植技術的不斷成熟及各種免疫抑制劑的臨床應用，腎移植術的成功率越來越高，護理對于患者術后康復、生存質量及人、腎存活率的提高具有舉足輕重的作用。腎移植術前，由于對受者進行嚴格的篩查，積極治療各種原發(fā)病，幫助患者進行身體的調(diào)節(jié)，所以術后極少出現(xiàn)急危重癥。但是二次腎移植手術患者，因為手術創(chuàng)傷大，術前患者身體條件均欠佳，術后危險系數(shù)大，對護理工作就提出了更高的要求。2008年5月，本科成功搶救1例二次腎移植術后呼吸心搏驟停的患者，經(jīng)過精心的治療和護理，患者順利康復出院，現(xiàn)將具體護理措施進行總結介紹。

1 病例介紹

患者男性，61歲，右側腎移植術后33個月，因移植腎功能不全(尿毒癥期)行二次腎移植手術而入院。患者入院時生命體征平穩(wěn)，貧血貌，顏面及雙下肢輕度浮腫，腹腔積液，右髂血管有一個淋巴囊腫，于2008年5月6日行左側同種異體腎移植術，右側移植腎切除術，留置引流管3枚，患者回到病房后意識清楚，心電監(jiān)護提示竇性心率，節(jié)律規(guī)整，動脈血氧飽和度(SaO2)為0.70，面罩高流量吸氧后SaO2逐漸上升至0.80?？紤]患者全麻，代謝緩慢，呼吸無力。請麻醉科醫(yī)師會診，行氣管插管呼吸機輔助呼吸，采用患者自主通氣(SPONT)模式，根據(jù)患者情況隨時調(diào)節(jié)呼吸機患者吸入氧濃度(FiO2)，SaO2逐步升至0.95。2008年5月7日6：30順利脫機，7：00拔除氣管插管?；颊咦灾骱粑鶆?，深淺度正常，SaO20.94；咳嗽，有白色泡沫樣痰；查體右下肺呼吸音略弱，雙肺未聞及干濕啰音，肢體活動正常。術后尿量為7 130 ml，液體入量為7 260 ml，引流液顏色、量、性質均正常。14：15患者突然意識不清，自主呼吸消失，呼之不應，監(jiān)護儀示：血壓(BP)90/61 mmHg(1 mmHg＝0.098 kPa)，心率(HR)202次/分，呈室顫波，立即給予心肺復蘇，非同步電復律除顫，并給予利多卡因、腎上腺素靜推，3分鐘后患者心跳、意識恢復，自主呼吸無力，行氣管插管、呼吸機輔助呼吸(A/C模式，潮氣量500 ml，F(xiàn)iO20.50，頻率16次/分)，患者BP為123/80 mmHg，HR為156次/分，呈竇性心動過速，偶發(fā)室性早搏，SaO20.95。血氣分析：動脈血氧分壓(PaO2)70 mmHg，動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)42 mmHg，pH值7.47。5月8日給予氣管切開呼吸機輔助呼吸治療，機械通氣期間患者痰液黏稠呈黃色，給予對癥治療及相應護理，5月9日始間斷進行脫機，5月12日完全脫機，血氣分析：PaO279 mmHg，PaCO230 mmHg，pH值7.49。5月14日患者出現(xiàn)移植腎功能延遲恢復(DGF)，給予持續(xù)床旁血液濾過，應用甲潑尼龍、抗人T細胞免疫球蛋白注射液(ATG)沖擊治療。5月16日患者移植腎區(qū)引流管引出鮮紅色血性引流液33 ml，引流管敷料周圍新鮮血性滲出，量約80 ml，給予止血藥物，切口局部換藥加壓包扎，限制患者活動，保持引流管通暢，5月17日引流液顏色、量、性質轉為正常。5月31日患者移植腎功能完全恢復，血肌酐降至正常。6月2日患者康復出院。

2 護 理

2.1 患者呼吸心搏驟停后的搶救

2.1.1密切觀察患者病情變化

密切觀察患者生命體征變化，并作好記錄。發(fā)現(xiàn)病情變化立即給予搶救措施，同時報告醫(yī)生，尋求支援，成立搶救小組，專人護理。記錄患者每小時尿量及出入量，監(jiān)測血清電解質的變化，觀察患者意識、瞳孔的變化，觀察切口有無出血、皮下氣腫等[1]。

2.1.2搶救的護理

發(fā)現(xiàn)患者呼吸心搏驟停后立即給予心肺復蘇，患者發(fā)生室顫后立即給予電擊除顫，及時給予氣管插管行呼吸機輔助呼吸[2]。保持靜脈通路通暢，做好輸液管理，遵醫(yī)囑及時準確輸注各種搶救藥物，注意藥物配伍禁忌。專人記錄搶救的過程及患者生命體征的變化。

2.2 患者主要的護理診斷及護理措施

2.2.1氣體交換受損

相關因素：與術后呼吸肌無力有關

護理措施：① 給予氣管插管、氣管切開，使用呼吸機輔助呼吸，定時評估呼吸功能，包括呼吸速度、呼吸力量、胸部擴張及呼吸音，爭取盡早脫機[3]；② 嚴密觀察患者缺氧改善情況，注意呼吸頻率、深度及節(jié)律變化，如有異常，應注意檢查有無痰液阻塞。

2.2.2清理呼吸道無效

相關因素：① 痰液黏稠；② 患者體弱、咳嗽無力。

護理措施：① 評估呼吸道痰液的性質、量及黏稠度；② 保持呼吸機的濕化溫度和濕度，防止氣道干燥；③ 適時吸痰，當患者出現(xiàn)咳嗽或痰鳴音，肺部聽診有啰音，呼吸機氣道阻力增高，SaO2突然下降等指征時立即吸痰；④ 病室保持室內(nèi)適宜溫度與濕度，室溫18～20℃，濕度50%～60%，使病人呼吸舒暢；⑤ 吸痰時動作應輕柔，嚴格無菌操作，避免過度刺激引起患者劇烈咳嗽造成肺內(nèi)壓增高。吸痰時密切觀察患者SaO2情況，吸痰時間應少于15秒，如SaO2下降至0.90，應立即停止吸痰，以免加重缺氧，吸痰前后應加大氧流量；⑥ 選擇合適的吸痰管，評估患者痰液性質、分級，必要時予以霧化吸入、化痰等治療。囑患者多做深呼吸，進行有效的咳嗽，給患者翻身、扣背。鼓勵其咳嗽、咳痰，以吸出深部分泌物，必要時應用纖維支氣管鏡吸痰，防止患者肺部感染。

2.2.3有感染的危險

相關因素：① 患者服用免疫抑制劑；② 呼吸機輔助呼吸。

護理措施：① 實行保護性隔離措施，隔離病房內(nèi)電離子空氣消毒器消毒，每日2次，醫(yī)護人員穿隔離衣、戴口罩，患有感染性疾病的醫(yī)務人員禁止進入隔離病房，每個患者床前放置快速手消毒液，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生；② 吸痰時嚴格無菌操作，防止呼吸機相關性肺炎的發(fā)生；③ 每日口腔護理3次，防止口腔內(nèi)細菌下移，造成肺內(nèi)感染。

2.2.4有皮膚完整性受損的危險

相關因素：① 患者老年男性，身體瘦弱，皮下脂肪少；② 患者臥床。

護理措施：給予靜脈內(nèi)高營養(yǎng)，保持患者營養(yǎng)供應，按摩皮膚受壓處，避免剪切力，保持患者皮膚完整性。加強肢體功能鍛煉，增加肌張力，促進患者舒適。定時按摩患者雙下肢，防止下肢靜脈血栓形成。

2.2.5焦慮、恐懼

相關因素：① 呼吸機輔助呼吸；② 腎功能延遲恢復；③ 患者在隔離病房內(nèi)；④ 擔心預后。

護理措施：① 向患者解釋機械通氣的重要性，使其理解配合，適應呼吸機并逐步脫機。氣管插管及氣管切開時，清醒患者常難以耐受，另外患者不能言語表達，更加重患者的不良情緒，患者表現(xiàn)為焦躁、緊張、不合作或絕望，心理護理不容忽視；② 給患者以心理疏導，使患者了解DGF發(fā)生的原因、過程及時間[4]，使患者了解信息；③ 護理應細致入微，多給予患者以撫慰，取得患者的信任，使其有安全感。講述救治成功的實例，使其增強信心。鼓勵患者表達其思想，盡量滿足患者需求，使其更好地配合治療護理。

2.2.6知識缺乏

相關因素：缺乏腎移植術后飲食、用藥相關知識。

護理措施：① 向患者介紹按時服藥的重要性，遵醫(yī)囑按時、按量給予抗排斥反應沖擊藥物，按時發(fā)放免疫抑制劑，做到送藥到口；② 告知患者移植術后飲食禁忌，保持飲食衛(wèi)生，防止腹瀉發(fā)生。

2.2.7并發(fā)癥：急性排斥反應

相關因素：自身免疫因素。

護理措施：① 給予持續(xù)床旁血液濾過，減輕心臟負荷，減少體內(nèi)毒素蓄積；② 應用甲潑尼龍、ATG沖擊治療；③ 密切觀察排斥反應的癥狀，如有發(fā)熱、體重增加、關節(jié)疼痛立即通知醫(yī)生，給予相關處理。

2.2.8并發(fā)癥：移植腎區(qū)出血

相關因素：移植腎血管吻合口出血。

護理措施：密切觀察引流液的色、量、質，保持引流管通暢，及時應用止血藥物，切口局部加壓包扎，觀察切口敷料滲出情況，如有異常及時通知醫(yī)生，采取積極有效的措施，必要時行手術止血。

3 體 會

二次腎移植手術患者，術前一般狀況均較差，同時行原移植腎摘除術與二次腎移植術后，手術創(chuàng)傷大，而且術后大劑量免疫抑制劑的應用，使患者免疫力處于抑制狀態(tài)，術后恢復慢，術后極易發(fā)生感染等各種并發(fā)癥，從而影響移植腎功能恢復，甚至會危及患者生命。密切觀察術后患者的生命體征，防止各種電解質紊亂，保證患者充分的營養(yǎng)供應，積極采取有效的措施預防各種并發(fā)癥，對二次腎移植患者是至關重要的。移植術后肺功能差需行呼吸機輔助呼吸的患者，對各種護理措施要求更高，只有積極采取各種正確、有效的護理措施才能促進患者早日脫機，避免感染等并發(fā)癥的發(fā)生，促進患者早日康復。