徐進步 曹莉鋒

作者單位：222000 江蘇省連云港市第二人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科

呼吸衰竭患者經(jīng)常需要氣管插管接呼吸機支持，在呼吸衰竭改善后再撤離呼吸機，拔除氣管插管。老年患者因為各項生理機能衰退及常存在基礎疾病，易出現(xiàn)呼吸機撤離困難，且脫機成功率隨年齡增長而遞減[1]。延遲脫機對于老年患者易造成呼吸機依賴，提前脫機又會造成呼吸衰竭再次加重，兩者都會導致機械通氣時間延長，造成并發(fā)癥。準確判斷脫機時機對于老年機械通氣患者的治療十分重要。一些研究采用程序化脫機方案，發(fā)現(xiàn)可以顯著提高脫機成功率[2，3]。本研究基于近年來的研究進展，將利鈉肽和綜合脫機指數(shù)加入脫機評估程序，制訂改良程序化脫機方案指導老年患者脫機，收到較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料采用前瞻性隨機對照研究，選取2015年1月～2018年12月在我院重癥醫(yī)學科與呼吸科ICU住院，經(jīng)機械通氣治療病情趨于好轉(zhuǎn)的老年患者160例，分為對照組和觀察組，每組80例。對照組采用傳統(tǒng)程序化脫機方案，觀察組采用改良程序化脫機方案。兩組年齡、性別、APACHEⅡ評分和疾病構(gòu)成無顯著差異（P＜0.05），見表1。本研究經(jīng)院倫理委員會批準，并取得患者家屬知情同意。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 納入及排除標準納入標準為入重癥醫(yī)學科與呼吸科ICU住院，年齡≥70歲，機械通氣時間≥24h者，包括經(jīng)氣管插管和經(jīng)氣管切開導管機械通氣，經(jīng)治療病情趨于好轉(zhuǎn)，準備進行呼吸機撤離患者。排除標準為顱腦疾病累及呼吸中樞，不能維持自主呼吸節(jié)律者，患有神經(jīng)肌肉疾病導致呼吸肌無力者。

1.3 方法

1.3.1 傳統(tǒng)脫機程序 使用vela呼吸機，按照傳統(tǒng)脫機流程，當主治醫(yī)師認為患者達到以下標準即考慮脫機：導致機械通氣的原因已消除或改善；體溫＜38.5℃；血紅蛋白水平80g/L以上；血管活性藥物與鎮(zhèn)靜藥已停用或基本停用；FiO2≤0.4，PEEP≤8cmH2O；血氣分析PaO2≥60mmHg。脫機前進行自主呼吸試驗（spontaneous breathing test，SBT），采用壓力支持通氣（PSV）方式，壓力設定為5～8cmH2O，試驗時間3min，如自主呼吸試驗通過，則將自主呼吸試驗延長為2h，2h后如仍通過可以判斷自主呼吸試驗成功?？煽紤]直接撤離呼吸機。

SBT失敗判定標準：SaO2＜90%，淺快呼吸指數(shù)（f/Vt）＞105；呼吸頻率＜28次/min或 ＞35次/min；心率＞140次/min或變化＞20次/min，出現(xiàn)新發(fā)的心律失常。SBT失敗者恢復機械通氣，24h后再進行SBT。

下列情況下使用有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣：①自主呼吸試驗失敗2次以上；②充血性心力衰竭；③慢性阻塞性肺疾病。上述疾病使用無創(chuàng)通氣病情好轉(zhuǎn)后過渡到低水平PSV通氣，壓力設定同有創(chuàng)通氣SBT條件，最終脫離呼吸機支持。

1.3.2 改良脫機程序 預測脫機組在對照組基礎上增加利鈉肽指標（包括NT-proBNP與BNP）[4]與綜合脫機指數(shù)（integrative weaning index，IWI）＞90作為脫機指標[5]。綜合脫機指數(shù)的公式為：IWI=CRS×SaO2/（f/Vt），其中 CRS為肺靜態(tài)順應性，測量方法為充分鎮(zhèn)靜，機控呼吸下通過按壓insp hold鍵6秒；SaO2為血氧飽和度。

具體流程為：①脫機前避免液體正平衡，或使用利尿或CRRT等手段使利鈉肽（NT-proBNP或 BNP）到達上述閾值 NT-proBNP＜1343pg/ml或BNP≤263ng/L；②評估患者達到脫機標準（標準同1.3.1）；③自主呼吸試驗，試驗前后評估 IWI＞90，如通過則開始脫機；④有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣條件與方法同對照組。

1.3.3 脫機成敗標準 患者脫機或拔管48h后不需要重新給予呼吸機支持為脫機成功；患者SBT失敗，停機及拔管后48h內(nèi)重新需要呼吸機支持或者死亡則為脫機失敗。

1.3.4 觀察指標 ①脫機成功例數(shù)及百分比，計算患者初次脫機成功的例數(shù)及百分比。②脫機前機械通氣時間，指患者自開始機械通氣至判斷SBT成功開始正式撤機的時間。③總機械通氣時間，指患者自開始機械通氣至停止機械通氣的時間。

1.4 統(tǒng)計學方法使用SPSS 23.0進行統(tǒng)計學分析，計量資料符合正態(tài)分布以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗；不符合正態(tài)分布資料采用中位數(shù)（全距）表示，組間比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05認為差異有顯著性，P＜0.01認為差異非常顯著。

2 結(jié)果

觀察組患者脫機成功率較對照組高，差異有顯著性（P＜0.01）。觀察組脫機前機械通氣時間較對照組延長（P＜0.05），但總機械通氣時間較對照組縮短（P＜0.01）。見表2。

表2 兩組患者脫機成功率、脫機前機械通氣（MV）時間及總MV時間比較

3 討論

阻礙呼吸機撤離的因素有很多，主要包括呼吸功能不全、心功能不全、神經(jīng)肌肉功能障礙、神經(jīng)心理障礙、代謝障礙與營養(yǎng)不良、貧血等，針對上述因素的評估有助于判斷呼吸機撤離[6]。近年來，心功能不全尤其是左心舒張功能不全在脫機困難中的作用日益受到重視，甚至被認為是最重要的因素，而在老年患者中左心舒張功能不全的發(fā)生率為86.03%[7，8]，因此在老年患者中引入反映心臟負荷的指標利鈉肽很有必要，利鈉肽也被很多研究證實可以有效指導呼吸機撤離[4]。在呼吸功能的評估方面，因為IWI綜合了肺順應性、氧飽和度和淺快指數(shù)等指標，對脫機結(jié)局也有良好的預測能力，在老年患者中預測脫機的成功率達到83.7%[9]；同時因為其包含的肺生理指標的測量簡便，采用IWI＞90作為指導脫機的指標可操作性強。脫機過程中除了對心和肺本身的影響，還存在心肺交互作用，因此在制訂脫機流程時有必要包含心肺兩方面指標。

傳統(tǒng)的脫機方法主要是根據(jù)臨床醫(yī)師的經(jīng)驗進行，而程序化脫機通過設計一定的脫機程序執(zhí)行，被認為可以提高醫(yī)生脫機的意識，加快脫機進程，提高脫機成功率[3]。既往的脫機程序不盡一致，隨著對脫機認識的深入，脫機程序需要不斷優(yōu)化。本研究根據(jù)近期研究成果對脫機程序做出優(yōu)化，發(fā)現(xiàn)可以顯著提高脫機成功率，降低總機械通氣時間。由于使用改良脫機程序設定了更明確的脫機指標，可以更準確地判斷脫機時機，提高了SBT的一次成功率，因此觀察組盡管脫機前MV時間較對照組長，但總MV時間反而縮短。