經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)未順利完成原因分析

夏遠(yuǎn)峰

·基礎(chǔ)與臨床·

經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)未順利完成原因分析

夏遠(yuǎn)峰

隨著人類平均壽命的不斷延長(zhǎng)及中國(guó)老齡社會(huì)的到來，良性前列腺增生癥（BPH）已成為中國(guó)老年男性的常見病、多發(fā)病。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（transure?thral prostatectomy，TURP）是國(guó)際上各種醫(yī)療指南認(rèn)可的治療BPH的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但由于多種因素可導(dǎo)致患者接受TURP治療過程中未能順利完成。現(xiàn)回顧分析了2003年1月至2008年1月TURP未能順利完成的21例患者的相關(guān)資料。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組病例21例，年齡59～89歲，平均（74±15）歲。有尿潴留病史者21例，合并膀胱腫瘤1例，合并膀胱結(jié)石2例，合并尿路感染4例，合并糖尿病9例，合并高血壓17例，合并冠心病17，腦血管病1例，慢性支氣管炎并發(fā)肺氣腫1例，合并腹股溝斜疝1例。術(shù)前常規(guī)行前列腺彩超檢查及殘余尿量的測(cè)定和血清前列腺特異抗原（PSA）檢驗(yàn)。直腸指診（DRE）其中Ⅰ度1例，Ⅱ度1例，Ⅲ度19例。

1.2 治療過程 術(shù)前向病人講述此項(xiàng)手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)，醫(yī)師采取此種術(shù)式的可靠性及臨床開展情況，詳細(xì)說明手術(shù)過程、時(shí)間、麻醉方法，術(shù)中或術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥及術(shù)中改為其他手術(shù)方法的可能性使家屬和病人能充分理解，以便更好地配合手術(shù)。聯(lián)合蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉或硬膜外麻醉。膀胱截石位，經(jīng)尿道前列腺汽化電切鏡，配有細(xì)電切襻，汽化切割圈（Vapor Tome），美國(guó)CIRON ACMI電視顯像系統(tǒng)；Tcc350c高頻電發(fā)生器。電凝輸出功率設(shè)置在80 W，電切輸出功率設(shè)置250W，電切鏡直視下沿尿道走行方向緩慢置入觀察膀胱內(nèi)前列腺組織增生情況，手術(shù)者在電視攝像系統(tǒng)指示下識(shí)別正確的解剖位置，電切環(huán)切除BPH組織，手術(shù)的順序根據(jù)手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和習(xí)慣，如中葉增生明顯，首先切割中葉，再依次切除左右兩葉。術(shù)中要止血徹底，避免切穿前列腺包膜。電切完畢，用霍夫曼式（Hoffman）沖洗器清除殘留在膀胱內(nèi)的組織碎片和血塊，BPH組織標(biāo)本收集送病理檢查。術(shù)畢經(jīng)尿道置入F18～20三腔氣囊尿管，術(shù)后1～3 d持續(xù)生理鹽水沖洗膀胱。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件，全部數(shù)據(jù)以百分?jǐn)?shù)表示。

2 結(jié)果

286例TURP的患者中，21例未順利完成。原因有：（1）前列腺中葉突出明顯。鏡下操作困難改恥骨上經(jīng)膀胱前列腺切除術(shù)1例（0.05%）；（2）術(shù)中尿外滲行膀胱切開造瘺術(shù)1例（0.05%）；（3）因合并膀胱結(jié)石術(shù)中膀胱鏡下碎石失敗行膀胱切開取石術(shù)2例（0.09%）；（4）患者血鈉快速下降立即停止手術(shù)3例（0.14%）；（5）術(shù)中、術(shù)后大出血，鏡下止血效果不佳而改行恥骨后前列腺切除術(shù)14例（66.7%）。

3 討論

TURP具有易于精細(xì)操作、切割速度快、切面光滑且組織熱損傷小等優(yōu)點(diǎn)，可作為治療BPH的首選手術(shù)方式。TURP受多種原因的影響會(huì)出現(xiàn)一些并發(fā)癥，主要包括出血、感染、尿道狹窄、尿失禁、逆行射精、經(jīng)尿道電切綜合征（transurethral resection syndrome，TURS）等，有部分患者需要再次行TURP，也有部分患者出現(xiàn)內(nèi)鏡下無法處理的一些情況，而改為開放性手術(shù)，以彌補(bǔ)TURP難以治療的一些并發(fā)癥，使TURP在基層醫(yī)院的推廣受到了一定的限制。TURP出血是泌尿外科醫(yī)生最頭痛的問題之一。國(guó)外有學(xué)者對(duì)TURP術(shù)后患者進(jìn)行病理研究發(fā)現(xiàn)，TURP出血患者前列腺微血管密度較大。由于BPH患者老年人居多，而部分患者同時(shí)患有高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，容易出現(xiàn)凝血功能障礙。前列腺是男性泌尿生殖系統(tǒng)血液供應(yīng)最豐富的器官。前列腺的血管具有很強(qiáng)的再生能力，醫(yī)生操作不準(zhǔn)確，缺乏手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，術(shù)中止血不徹底，殘留組織過多等人為因素也是造成TURP出血的原因?；颊咝g(shù)后出現(xiàn)咳嗽、便秘等因素也可誘發(fā)出血。有些患者個(gè)體的前列腺中葉解剖異常，在手術(shù)過程中，內(nèi)鏡的手術(shù)視野不清晰，操作困難，手術(shù)無法順利完成。本研究的經(jīng)驗(yàn)是鏡下不能確定前列腺各葉的解剖關(guān)系時(shí)，應(yīng)盡早改行開放手術(shù)。TURS是TURP中最嚴(yán)重的并發(fā)癥，若不及時(shí)識(shí)別和處理可危及患者生命。使用5%葡萄糖為灌洗液時(shí)更容易出現(xiàn)。前列腺體積較大（＞80 m l），手術(shù)時(shí)間太長(zhǎng)，術(shù)中由于操作不謹(jǐn)慎，在一處多次過深的切割，切透前列腺包膜形成穿孔，由于包膜外有較多的靜脈血管，組織疏松，易造成靜脈竇破裂，沖洗液可經(jīng)靜脈破口直接進(jìn)入體循環(huán)，或通過疏松的腹膜后間隙外滲，再進(jìn)入血循環(huán)。由此可造成沖洗液的非正常吸收，其吸收量大而且速度快，引起體循環(huán)負(fù)荷迅速升高，隨即出現(xiàn)TURS導(dǎo)致明顯的肺水腫及循環(huán)衰竭。如不及時(shí)補(bǔ)鈉及利尿可致患者死亡。本研究的經(jīng)驗(yàn)是在手術(shù)過程中監(jiān)視器畫面突然變得清晰時(shí)提醒前列腺包膜穿孔可能已經(jīng)發(fā)生。前列腺增生明顯時(shí)，需要延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間以完成適當(dāng)手術(shù)切除范圍，部分包膜在沖洗液中顯露時(shí)間也相應(yīng)延長(zhǎng)，前列腺包膜的通透性比腺體高，沖洗液體吸收量增加，速度加快，可造成血鈉下降。如果前列腺體積比術(shù)前估計(jì)還要巨大，手術(shù)不能在預(yù)計(jì)短時(shí)間內(nèi)完成時(shí)，可采用姑息性通道切除方法，快速終止手術(shù)。較小的膀胱結(jié)石用碎石鉗經(jīng)尿道直視下將結(jié)石鉗碎取出，然后行TURP。一些基層醫(yī)院沒有高端腔內(nèi)碎石設(shè)備或?qū)υO(shè)備使用不熟練時(shí)，也會(huì)給手術(shù)的順利進(jìn)行制造障礙。尿路感染能引起創(chuàng)口延遲愈合。嚴(yán)重的尿路感染可能是TURP手術(shù)的危險(xiǎn)因素之一。然而目前沒有任何資料顯示尿路感染能改變手術(shù)方式。合并膀胱結(jié)石有2例轉(zhuǎn)開放手術(shù)的情況，可能只是偶然現(xiàn)象，尚需要更詳細(xì)、更長(zhǎng)期地進(jìn)行回顧性分析。本次研究中的病例來自2003～2008年，之后TURP術(shù)后再次入院手術(shù)患者增多，主要臨床表現(xiàn)主要為拔管后癥狀沒有明顯改善或半年后出現(xiàn)排尿不暢并逐漸加重。引起這些癥狀的主要原因是手術(shù)操作者不能辨認(rèn)前列腺各組織切面，而手術(shù)操作時(shí)候沒有切至前列腺包膜，導(dǎo)致腺體的殘留或復(fù)發(fā)；通常前列腺尖部和膀胱頸部是腺體殘留最常見的部位；很多醫(yī)生不敢在這2個(gè)部位切除更多腺體是怕導(dǎo)致尿失禁和包膜下穿孔。而前列腺尖部的組織切除，對(duì)預(yù)防腺體殘留和復(fù)發(fā)是非常重要的。隨著技術(shù)熟練程度的不斷提高，再次入院的患者數(shù)量明顯減少。后來通過手術(shù)方法改進(jìn)：低壓沖洗、鏟狀電切環(huán)等技術(shù)的應(yīng)用，使醫(yī)生的操作更加相得益彰。更遠(yuǎn)期手術(shù)經(jīng)驗(yàn)告訴我們術(shù)中應(yīng)避免使用過大的電流，過廣的手術(shù)范圍，過長(zhǎng)的操作時(shí)間。術(shù)中電切鏡鞘過粗，容易損傷尿道外口，形成尿道外口狹窄。留置導(dǎo)尿管也不易過粗，長(zhǎng)時(shí)間對(duì)尿道產(chǎn)生壓迫，可引起尿道黏膜缺血壞死導(dǎo)致尿道狹窄。國(guó)外有報(bào)道掌握TURP要70例手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。國(guó)內(nèi)一些專家認(rèn)為要100例手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。我個(gè)人認(rèn)為：在基層醫(yī)院由于帶教體系、模擬器訓(xùn)練、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)等的不完善、不系統(tǒng)，掌握TURP最少要200例手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。在開展TURP手術(shù)初期手術(shù)不能順利完成是很常見的情況，但這也是最容易出現(xiàn)一些嚴(yán)重的并發(fā)癥時(shí)期。本研究回顧分析了21例患者的相關(guān)資料，部分反映了手術(shù)者在不同時(shí)期對(duì)TURP學(xué)習(xí)曲線的變化。

由此可見，導(dǎo)致TURP不能順利完成的原因有多種，主要為各種原因引起的出血，其次是前列腺包膜穿孔。我們的經(jīng)驗(yàn)顯示，隨著手術(shù)者的技術(shù)水平的提高和手術(shù)器械的改進(jìn)，TURP手術(shù)成功率會(huì)逐漸增加。

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