個案管理對慢性精神分裂癥患者生活質量及社會功能的影響

甘郁文 吳淑華 潘瑞媚 鄭宇婷 馮文銳 曹健偉 植圣亮 蘇創(chuàng)文 黃惠莉 陳振富

慢性精神分裂癥患者由于受疾病、家庭和社會等諸多因素影響，往往出現(xiàn)社會功能減退、生活懶散、孤僻退縮、缺乏主動性、人際交往能力差等，而抗精神病藥物對前述問題并沒有明顯的優(yōu)勢[1]。目前我國社區(qū)慢性精神分裂癥患者多數(shù)幽居在家里，較少與外界接觸，很少能到社區(qū)進行康復，患者常常出現(xiàn)社會隔離，加重患者社會缺陷和生活功能受損，降低患者的生活質量；部分患者出現(xiàn)生活自理能力下降甚至不能自理，最終導致精神殘疾。如何提高慢性精神分裂癥患者的生活質量，改善患者社會功能，減少精神殘疾的發(fā)生，促進他們早日回歸社會，具有重要的現(xiàn)實意義。有研究發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)的治療相比，采用主動式社區(qū)治療的精神分裂癥患者在精神癥狀、疾病嚴重性、整體功能、生活質量、患者及家屬滿意度方面明顯改善[2]。個案管理是通過一種協(xié)調而高效的方式為個案提供服務過程的主動社區(qū)服務模式[3]。利用個案管理的多功能團隊按患者的需求提供系統(tǒng)性服務，變“患者請求服務”為“體系提供服務”[4]。本研究旨在探討個案管理對慢性精神分裂癥患者的生活質量和社會功能的影響，為社區(qū)慢性精神分裂癥患者康復提供科學依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 以廣東省江門市蓬江、江海兩區(qū)長期在精神病防治點(精防點)門診取藥的慢性精神分裂癥病人為研究對象。入組標準：⑴符合《中國精神障礙分類與診斷標準(第3版)》(Chinese Classification and Diagnostic Criteria of Mental Disease,third edition,CCMD-3)[5]精神分裂癥診斷標準；⑵生活在社區(qū)，長期在精防點門診治療的患者；⑶總病史5年以上，病情穩(wěn)定，兩年內未曾住過院的患者；⑷有條件接受康復訓練并接受定期隨訪的患者；⑸年齡在20歲以上，性別不限；⑹患者本人及家屬知情同意。排除標準：⑴有腦器質性疾病或伴有嚴重軀體疾??；⑵精神發(fā)育遲滯者；⑶酒精及藥物依賴者；⑷對研究不合作者。符合入組排除標準的患者共150例。其中男性99例(66%)；女性51例(34%)；年齡21～61歲，平均年齡(45.0±8.6)歲，病程5～41年，平均病程(16.2±11.4)年，小學到高中文化不等。分別應用氯氮平、奮乃靜、利培酮、喹硫平等藥口服治療，其中有26例合用葵酸氟哌啶醇注射液治療。3個月起脫落22例，6個月起脫落8例，共脫落30例。主要原因為死亡、搬遷、家屬拒絕等。

1.2 個案管理措施 在患者和家屬知情同意下，與社區(qū)管理員、精防醫(yī)生、社區(qū)民警、社區(qū)殘聯(lián)專干等成員組成“精防隊伍”多功能團隊，建立社區(qū)精神疾病防治網絡。對精防隊伍相關人員進行精神衛(wèi)生知識及個案管理制度的宣教，使他們了解精神疾病發(fā)生發(fā)展過程、復發(fā)特點及家庭康復和鞏固治療的重要性，能配合個案管理員開展個案管理服務。江門市第三人民醫(yī)院成立個案管理治療組，包括精神科醫(yī)師、精神科社區(qū)康復護士、心理治療師、職業(yè)治療師、社會工作者，對納入管理的患者建檔立卡，并根據(jù)患者的康復情況和需求實施個案管理服務。步驟：⑴現(xiàn)狀評估：在患者入組時對患者的精神癥狀、軀體情況、治療情況、日常生活能力、工作狀況、社會活動情況、社會和家屬支持、經濟狀況等全方位評估。找出患者精神康復主要存在的問題，為實施康復策略提供依據(jù)。同時采用相應的評定量表對患者進行評定。⑵明確問題：根據(jù)評估結果，明確主要問題。一般先設定有優(yōu)勢且容易實現(xiàn)的主要問題2～3個。例如：一個生活很懶散、多賴床不起的患者，可以先明確每天早起和刷牙為主要問題；患者容易實現(xiàn)其目標，增強信心。⑶制定康復目標和措施：根據(jù)患者的當前狀況，整合各種資源，與患者、家屬共同制定康復計劃、近期及遠期康復目標，制定一套適合個案具體情況的切實可行的康復措施。⑷確定成功指標：制定幾個切合實際且具有可操作性的客觀指標來檢驗康復的效果。例如，一個平常11點起床的患者，實現(xiàn)8點起床的目標，可制定相關指標：2周內實現(xiàn)10點起床，一個月內實現(xiàn)9點起床，2個月內實現(xiàn)8點起床。⑸設定責任：在制定康復措施后，對個案管理團隊的各個成員進行分工，設定責任，明確患者任務。⑹定期考評、總結患者康復計劃實施情況和效果，并修訂康復計劃；同時完成相關量表的評定。

1.3 效果評定 采用陽性和陰性癥狀量表(Positive and Negative Syndrome Scale ,PANSS)、自知力與治療態(tài)度問卷(Treatment Attitudes Questionnaire，ITAQ)、精神分裂癥病人生活質量量表(Schizophrenia Quality of Life Scale，SQLS)和個人與社會表現(xiàn)量表(Personal and Social Performance Scale，PSP)進行評定。其中PANSS含有陽性量表7項、陰性量表7項和一般精神病理量表16項，共30項，分值越高，表明病情越嚴重；ITAQ有11項，分值越高，自知力和治療態(tài)度越好；SQLS包含了心理社會、精力/動力、癥狀/副反應三個分量表。該問卷原始得分經換算：量表標準分=[(量表實際得分-量表最低可能得分)/(量表最高可能得分-量表最低可能得分)]×100。標準分為0～100分，得分越低，表明主觀生活質量越好。PSP包含了A、B、C、D和總體評分5個子項目，總分越高，表明社會功能恢復越好。所有量表由經過統(tǒng)一培訓的2名精神科醫(yī)師對患者進行評定，并進行量表一致性測驗，各量表kappa值為0.81～0.94。在患者管理前和管理2年后分別評定。

1.4 統(tǒng)計方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行配對t檢驗。

2 結 果

2.1 個案管理前后PANSS及ITAQ評分比較 個案管理前后PANSS陽性癥狀量表評分、陰性癥狀量表評分、一般精神病理癥狀量表評分、總評分和ITAQ評分[(15.42±6.72)vs.(12.13±4.27),(25.44±6.72)vs.(22.56±6.46),(38.93±8.22)vs.(33.58±7.84),(79.79±18.31)vs.(68.26±16.53)，(10.08±4.57)vs.(11.7±5.25)]差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05或0.01)。

2.2 個案管理前后SQLS 及PSP評分比較 個案管理前后SQLS心理社會、精力/動力、癥狀/副反應因子分、SQLS總評分及PSP評分[(18.13±7.27)vs.(13.06±6.07)，(12.05±3.21)vs.(9.83±2.79)，(7.68±2.95)vs.(29.13±9.45)，(37.86±11.31)vs.(29.13±9.45),(46.82±12.87)vs.(52.26±12.76)]差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.01)。

3 討 論

本研究顯示，在維持藥物治療的基礎上，實施個案管理服務24個月后，患者的精神病性癥狀(包括陽性癥狀、陰性癥狀和一般精神病理癥狀)較個案管理前有明顯改善(P<0.01)；同時患者的自知力和治療態(tài)度亦有明顯好轉(P<0.05)。提示，通過個案管理，患者的精神癥狀得到改善[6]。精神癥狀特別是陰性癥狀的改善，提高患者在個案康復活動中的主動性和自覺性，有助于生活質量和社會功能的改善，有研究顯示精神癥狀直接影響了患者的生活質量[7]。

本研究也發(fā)現(xiàn)，經過個案管理服務后，患者的生活質量和社會功能都得到明顯的改善，該結果與儀修芹等[8]的研究結果一致。因所有被納入的患者均是在維持原有藥物治療的基礎上進行的個案管理服務，而且在服務期間未有住院及其他影響結果的重大事件，比如腦血管事件，各種原因導致觀察脫落的病人已被排除。因此，本研究中患者生活質量及社會功能的改善應屬于個案管理單獨導致的。

本次研究在充分評估患者需求的基礎上，根據(jù)患者和家屬需求，與其共同制訂包括社交活動、服藥依從性、社會適應、人際交往、自我照顧、勞動技能等目標，并定期評估患者計劃實施情況，糾正患者不良的生活習慣，改善了患者對現(xiàn)實生活的適應狀況，喚起患者的自尊和自信，有利于患者積極融入社會，同時提高患者的社會適應能力與勞動能力[9]，有效促進了患者自立和重返工作；提高了患者的個人生活質量和社會功能。

慢性精神分裂癥由于病情具有反復遷延及情緒波動明顯的臨床特點，會導致患者出現(xiàn)人格缺陷及認知障礙，引起日?；旧钅芰ο陆?，最終會降低患者的生活質量。另外，由于患者往往出現(xiàn)幻聽及幻視，導致日常交流能力減弱，出現(xiàn)社會功能缺失。單純的藥物治療雖然能緩解精神分裂癥的急性期癥狀，但對改善社會功能方面卻無能為力[10]。本研究主要通過個案管理這一綜合康復模式，變被動為主動，探討其對慢性精神分裂癥患者生活質量和社會功能的影響。結果顯示，個案管理服務能充分調動患者及家屬的主動性和積極性，較好的控制患者的精神癥狀，提高患者的自知力和治療態(tài)度，有效改善患者的生活質量和社會功能。

綜上所述，個案管理作為慢性精神分裂癥患者的社區(qū)康復措施，有利于患者的疾病康復，能夠提高患者的生活質量，并改善其社會功能，取得較為可觀的臨床效益，值得進一步推廣。由于本研究中干預和隨訪僅2年，長期應用的效果和服務模式尚需進一步研究。

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