可彎曲電子內(nèi)科胸腔鏡在老年惡性胸腔積液診斷中的應(yīng)用

謝強 陳群 鐘愛虹 盧筠 瘳勝祥 藏?zé)ㄆ?朱金秀 孫衛(wèi)紅 陳力舟

可彎曲電子內(nèi)科胸腔鏡在老年惡性胸腔積液診斷中的應(yīng)用

謝強 陳群 鐘愛虹 盧筠 瘳勝祥 藏?zé)ㄆ?朱金秀 孫衛(wèi)紅 陳力舟

我國人口年齡構(gòu)成在20世紀末已進入國際通行標準老齡化階段，老年人群中腫瘤發(fā)病率也呈逐年遞增的趨勢，＞60歲老年腫瘤患病率占到腫瘤總患病率的50%以上。惡性胸腔積液是常見的腫瘤并發(fā)癥。本文通過回顧性分析我院2007年10月至2012年8月間應(yīng)用可彎曲電子內(nèi)科胸腔鏡檢查的老年惡性胸腔積液患者的臨床資料，初步探討可彎曲內(nèi)科胸腔鏡檢查在老年惡性胸腔積液患者中的安全性和有效性。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 76例胸腔積液患者均為福州肺科醫(yī)院2007年10月至2012年6月間住院患者，其中男56例，女20例，年齡65～84歲，平均（72.3±13.5）歲；76例患者中右側(cè)胸腔積液38例，左側(cè)胸腔積液35例，雙側(cè)胸腔積液3例；黃色胸水36例，血性胸水40例；病程14 d至6月，胸水按Light診斷標準符合滲出液，經(jīng)常規(guī)檢查未能明確診斷。合并的基礎(chǔ)疾病有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、高血壓、慢性支氣管炎和（或）慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、糖尿病、腔隙性腦梗死、乳腺癌、胃癌等。

1.2 可彎曲電子內(nèi)科胸腔鏡及相關(guān)器械設(shè)備 胸腔鏡為Olympus生產(chǎn)的LTF?240型軟硬結(jié)合可彎曲式電子胸腔鏡，包括硬質(zhì)的桿部和可彎曲的尖端。配套器械設(shè)備包括：EVIS?240光源和電視系統(tǒng)、胸部穿刺套管、活檢鉗、胸腔閉式引流胸壁套管和閉式引流瓶等。

1.3 術(shù)前準備 檢查前24 h內(nèi)進行B超定位：健側(cè)臥位，在患側(cè)腋前或中線處胸壁進行B超定位，了解胸腔積液量及胸腔粘連情況，避開粘連處，選擇最佳穿刺檢查點，通常選擇第5、6、7肋間隙。同時，術(shù)前完成凝血功能、心肺功能、手術(shù)可行性的評估。與患者及家屬充分和詳細解釋內(nèi)科胸腔鏡檢查目的、受益、可能存在的風(fēng)險、操作步驟、可供選擇的備選擇方案，使患者及家屬充分了解并同意。

1.4 操作過程 患者通常取健側(cè)臥位，穿刺點選擇在腋中線胸壁第4～8肋間，常用6～7肋間。常規(guī)消毒，局部麻醉后，于穿刺點處切開一個長1 cm的皮膚切口，用組織鉗鈍性分離皮下各層直至壁層胸膜，置入穿刺套管（Tro?car），將胸腔鏡經(jīng)套管送入胸膜腔，按照內(nèi)、前、上、后、側(cè)、下的順序觀察臟層、壁層、膈胸膜和切口周圍的胸膜變化。首先吸凈胸腔積液，然后對可疑病變進行活檢。術(shù)后拔出穿刺套管，放置胸腔閉式引流管并接閉式引流瓶，利于胸腔內(nèi)的氣體和液體排出，一般選用24F引流管。術(shù)后行胸部X線檢查以了解置管位置及胸腔變化。術(shù)中密切觀察神志并監(jiān)測血壓、呼吸、心率、心律和血氧飽和度。

2 結(jié)果

2.1 胸膜活檢病理學(xué)結(jié)果 本研究中所有病例均只接受內(nèi)科胸腔鏡檢查，未同時進行內(nèi)科胸腔鏡下治療。經(jīng)胸腔鏡檢查及活檢病理做出最終診斷為惡性腫瘤76例，其中肺癌67例（鱗癌4例，腺癌60例，小細胞癌3例），胸膜間皮瘤3例，乳腺癌轉(zhuǎn)移1例，胃癌轉(zhuǎn)移1例，甲狀腺癌轉(zhuǎn)移1例，非霍奇金淋巴瘤2例，骨肉瘤1例。

2.2 內(nèi)科胸腔鏡下所見 惡性胸膜病變主要表現(xiàn)為不規(guī)則胸膜增厚、大小不等的結(jié)節(jié)、息肉樣改變（見圖1～12，封二）。

2.3 并發(fā)癥 本組內(nèi)科胸腔鏡檢查術(shù)中并發(fā)癥：（1）出血：包括進套管針時有少量出血，幾乎所有行胸膜活檢者均有活檢部位少量出血，不需特殊處理，未見較多出血者；（2）疼痛：操作中，取壁層胸膜活檢時，患者可出現(xiàn)一過性劇烈的疼痛，對于明顯增生性病灶在胸膜活檢時患者一般無明顯疼痛，可直接活檢。而對于比較正常的胸膜，患者痛感明顯，取組織塊前，可先用活檢鉗觸碰或試鉗胸膜，若患者疼痛，可局部注射2%利多卡因1～2 ml?；顧z時均有疼痛，但均能耐受；（3）復(fù)張性肺水腫：術(shù)前提高留置胸腔閉式引流管引流胸腔積液可預(yù)防發(fā)生；（4）胸膜反應(yīng)：未發(fā)生。無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

惡性胸腔積液約占所有胸腔積液的20%，在成人胸腔積液中占38%～52%，是≥60歲老年滲出性胸腔積液患者中最常見的原因之一。老年人惡性胸腔積液一般多由腫瘤胸膜轉(zhuǎn)移所致，其中以肺癌、乳腺癌、婦科腫瘤、胃癌常見。一般認為胸水原因：（1）腫瘤直接侵犯胸膜腔，導(dǎo)致胸膜表面通透性增加或回流受阻；（2）肺癌胸水常由腫瘤侵犯臟、壁層胸膜的淋巴管、血管或因腫瘤轉(zhuǎn)移、淋巴管轉(zhuǎn)移，壓迫血管、淋巴管而致回流不暢與管腔滲漏，胸腔內(nèi)脂質(zhì)、蛋白質(zhì)積聚，產(chǎn)生滲出和直接漏出所致；（3）腫塊阻塞近端支氣管致阻塞性肺炎、肺不張而致胸腔積液；（4）惡病質(zhì)、低蛋白血癥導(dǎo)致滲出性胸腔積液。

惡性胸腔積液常用的診斷方法有：腫瘤標志物測定、胸水脫落細胞檢查、盲法胸膜活檢、胸腔鏡等。胸水腫瘤標志物測定，因無法找到惡性腫瘤細胞無法確診，只能作為輔助檢查方法。胸水脫落細胞檢查是診斷惡性胸腔積液的“金標準”，陽性率約為40%～60%。盲法胸膜活檢因無法在直視下進行病灶活檢，陽性率約為50%～80%。胸水脫落細胞檢查、盲法胸膜活檢方法陽性率偏低，但創(chuàng)傷性小。內(nèi)科胸腔鏡不僅能夠直視胸膜腔，同時對異常部位進行活檢，因此具有最大的診斷價值［1?2］。內(nèi)科胸腔鏡由于可對胸膜進行較全面的探查，不僅能直接窺視病灶，而且可多部位活檢，明顯提高胸膜疾病診斷的陽性率，且內(nèi)科胸腔鏡操作簡便，局麻下在呼吸內(nèi)鏡室即可完成，是一種安全簡便有效的診斷手段，老年人或體質(zhì)差的患者均可以耐受。我院報道可彎曲電子內(nèi)科胸腔鏡在不明原因胸腔積液診斷中診斷率可以達到94.6%［3］。

老年胸腔積液患者多有肺功能的損害，且一般狀況不佳，較難承受全身麻醉下的外科胸腔鏡手術(shù)，而可彎曲內(nèi)科胸腔鏡手術(shù)檢查只需在局部麻醉條件下進行，必要時輔助靜脈鎮(zhèn)靜、止痛，一般只需一個切口，是一種安全、微創(chuàng)的介入性診療方法。國內(nèi)目前對老年患者的此類研究較少，程劍劍等［4］報道內(nèi)科胸腔鏡對老年人原因不明胸腔積液的診斷價值中胸腔鏡檢查診斷率為61.2%。虞永鑫等［5］報道內(nèi)科胸腔鏡檢查在老年胸腔積液中活檢診斷陽性率達95.2%。

本組老年人惡性胸腔積液患者主要進行診斷性胸腔鏡檢查，結(jié)果顯示，肺癌67例（88.16%），占第1位，高于國外研究的37.5%，此差異考慮與我院為肺部疾病專科醫(yī)院，病種相對集中有關(guān)；第2位為其他部位腫瘤胸膜轉(zhuǎn)移癌4例（乳腺癌轉(zhuǎn)移1例，胃癌轉(zhuǎn)移1例，甲狀腺癌轉(zhuǎn)移1例，非霍奇金淋巴瘤2例，骨肉瘤1例），第3位為胸膜間皮瘤。內(nèi)科胸腔鏡檢查能夠幫助發(fā)現(xiàn)少見的疑難病例，國外也有類似報道［6］。

目前內(nèi)科胸腔鏡檢查的時機尚無明確指征，針對臨床高度懷疑惡性疾病者，為加快確診，在胸腔鏡設(shè)備完善的醫(yī)院可以直接進行內(nèi)科胸腔鏡檢查［7］。Fetter等［8］對胸腔鏡檢查確診的惡性胸腔積液患者的臨床征象研究表明，具備以下4項特點的患者胸腔鏡檢查全部為惡性腫瘤：胸腔積液癥狀持續(xù)＞1月；無發(fā)熱；血性胸腔積液；胸部CT提示惡性腫瘤。因此，具備以上特點的患者可積極進行胸腔鏡檢查，以免延誤診斷。

通過本組病例的檢查，我們的初步經(jīng)驗是對以下4類患者積極進行內(nèi)科胸腔鏡檢查：（1）胸部CT顯示明確的肺部腫塊影或胸膜結(jié)節(jié)病變，疑診惡性腫瘤；（2）臨床無發(fā)熱等結(jié)核中毒癥狀表現(xiàn)，影像學(xué)檢查考慮有中等量胸腔積液者；（3）血性胸腔積液，胸腔積液生長迅速者；（4）既往有惡性腫瘤病史，近期出現(xiàn)大量血性胸腔積液疑胸膜轉(zhuǎn)移者建議直接進行檢查，盡早確診同時能夠明顯改善臨床癥狀。通過本組病例的檢查，我們有如下體會：（1）對于沒有禁忌證的老年胸腔積液患者，臨床常規(guī)檢查陰性的病例，臨床高度懷疑惡性胸腔積液者，應(yīng)盡早實施內(nèi)科胸腔鏡檢查，明確診斷；（2）本組病例胸腔鏡檢查均在局麻下進行，未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，表明胸腔鏡檢查是一種比較安全、簡易、準確的診斷手段；（3）胸腔鏡操作的前提條件是足夠的胸膜腔空間，至少6～10 cm，通常對沒有粘連的胸腔積液患者容易進行操作［9］；（4）老年胸腔積液患者，在內(nèi)科胸腔鏡術(shù)檢查前必須完善心肺功能評價，在沒有禁忌證及心肺功能良好情況下行內(nèi)科胸腔鏡檢查。

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［3］ 謝強，陳群，李育宏，等.可彎曲電子內(nèi)科胸腔鏡在不明原因胸腔積液診斷中的應(yīng)用價值［J］.臨床內(nèi)科雜志，2009，26（7）：451?453.

［4］ 程劍劍，張文平，劉紅梅，等.內(nèi)科胸腔鏡對老年人原因不明胸腔積液的診斷價值［J］.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2011，30（4）：279?281.

［5］ 虞永鑫，周敏.內(nèi)科胸腔鏡檢查在老年胸腔積液中的應(yīng)用［J］.實用老年醫(yī)學(xué)，2009，23（6）：477?478.

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［8］ Fetter J，Rold6n J，Teixidor J，et al.Predictors of pleura1 malignancy in patients with pleura1 effusion under?going thoracoscopy［J］.Chest，2005， 127（3）：1017?1022.

［9］ 童朝輝，王臻，王辰.內(nèi)科胸腔鏡技術(shù)及其臨床應(yīng)用［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2007，30（3）：220?222.

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10.3969／j.issn.1003?9198.2014.02.023

2013?07?30）

350008福建省福州市，福州肺科醫(yī)院腫瘤科