賀建軍 綜述 黃宣銀 審校

精神分裂癥是一種高患病率，高復發(fā)率，高致殘率的精神疾病。多在青壯年發(fā)病，多數(shù)患者病情反復遷延，可出現(xiàn)人格改變、社會功能下降，最終出現(xiàn)不同程度的殘疾狀態(tài)和社會功能喪失，需要反復或長期入院治療，給患者家庭及社會帶來沉重負擔。因此，維持治療是精神分裂癥常見的治療方式選擇，服藥依從性的高低是維持治療效果好壞的重要影響因素。本文就精神分裂癥患者服藥依從性的相關研究進行綜述。

1 精神分裂癥患者服藥依從性現(xiàn)狀

依從性是指患者對醫(yī)囑及相關指導的服從或遵守，并產(chǎn)生相應的有效作用。目前大多數(shù)精神分裂癥患者服藥依從性較差，國外有關研究顯示精神分裂癥患者不依從治療的比率為20%～89%，平均50%左右[1]。黃龍興等[2]對出院的531例精神分裂癥患者隨訪1年，發(fā)現(xiàn)患者依從治療的比率由出院后3個月的73.26%逐漸下降到出院1年后的39.74%。依從性差是疾病復發(fā)的重要影響因素。Gilmer等[1]研究發(fā)現(xiàn)，部分依從治療和不依從治療的患者再次住院的比率分別是依從性治療患者的1.5～2倍和3倍。Bebbington[3]研究顯示，不依從治療的的患者約一半出院后1年內(nèi)會復發(fā)。依從性差增加了患者復發(fā)住院的幾率和患者家庭的經(jīng)濟負擔，影響了患者的生活質(zhì)量，因此提高患者服藥依從性，具有重要意義。有關資料顯示影響精神分裂癥患者服藥依從性的因素是復雜的，包括患者的年齡、性別、病情的嚴重程度、自知力、醫(yī)患關系、患者家庭經(jīng)濟狀況、家庭和社會支持系統(tǒng)、藥物不良反應、藥物種類等[4]，因此提高患者的服藥依從性可以從多方面著手干預。

2 提高精神分裂癥患者服藥依從性相關措施

2.1 電話回訪 電話回訪是指精神科醫(yī)護人員在患者出院后定期給患者及患者家屬打電話，回訪患者的病情變化及服藥情況，指導調(diào)藥，對患者及患者家屬進行精神分裂癥相關的健康教育，識別藥物不良反應，強化患者正確管理和服用藥物等。黃娟[5]對40例精神分裂癥患者采用電話回訪，對照組未采用任何隨訪方式，隨訪6個月，結(jié)果顯示實驗組服藥依從率為87.5%，高于對照組的67.5%；復發(fā)率為7.5%，低于對照組的25.0%。黃美蓮等[6]對50例精神分裂癥出院患者每月進行電話隨訪1次，給予康復輔導，持續(xù)觀察18個月，結(jié)果顯示研究組的疾病復發(fā)率較對照組下降，兩組藥物依從性和日常生活自理能力差異均有統(tǒng)計學意義。

2.2 藥物自我處置程式訓練 藥物自我處置程式包括4部分技能：獲得抗精神病藥物治療反應的知識，了解正確的服藥方法并對其評價，識別藥物的不良反應，與照料者商討藥物治療問題。徐文煒等[7]對50例精神分裂癥患者進行藥物處置能力訓練4周，隨訪1年，結(jié)果顯示訓練組藥物依從性是對照組的1.53倍，住院率、住院天數(shù)和肇事率顯著低于對照組。張玲等[8]對33例患者行此訓練8周，隨訪1年，與同時點的對照組比較，訓練組的治療依從性提高，但隨著時間的推移其對治療的依從性的效能呈下降趨勢。張紫娟等[9]對40例患者在此訓練中給予代幣激勵法，實驗結(jié)束3個月、6個月時實驗組的藥物依從性和藥物自我管理能力明顯高于對照組，提示在藥物自我處置程式訓練中使用代幣激勵法能更有效地提高患者的藥物依從性和藥物自我管理能力。

2.3 健康教育 健康教育主要內(nèi)容為向患者宣講精神分裂癥有關知識，抗精神病藥物知識，精神健康的特征，心理指導，出院的注意事項及定期門診復查的重要性等。主要有集中學習、個別輔導和小組討論等方式。王新純等[10]對78例精神分裂癥患者在藥物治療和醫(yī)療護理基礎上給予健康教育，觀察8周，結(jié)果顯示研究組服藥依從性高于對照組。葛雪芹等[11]對50例患者進行類似研究，結(jié)果顯示在12周、24周、1年時研究組的服藥依從性優(yōu)于對照組，1年內(nèi)復發(fā)率研究組低于對照組。

2.4 護理干預 護理干預是指在院內(nèi)對患者實施整體化護理及全程用藥和督導等，同時對疾病的特點、藥物不良反應等向患者及家屬進行健康宣教。李海根等[12]對住院的50例精神分裂癥患者進行護理干預，出院6個月后的調(diào)查顯示護理干預組患者藥物依從性明顯高于單純治療組，兩組比較有統(tǒng)計學差異。謝巧云[13]對163例精神分裂癥患者行護理干預，針對急性發(fā)作期、鞏固期、恢復期出現(xiàn)的不同癥狀及藥物不良反應進行護理干預，結(jié)果顯示護理干預組服藥的依從性及再住院率較對照組差異均有統(tǒng)計學差異。

2.5 認知干預 認知干預主要是幫助患者改變不合理的認知，建立新的正確的認知，以消除不適應行為和不良情緒反應。張臘英等[14]對50例精神分裂癥患者進行認知干預，對照組行一般健康教育，12周后兩組自知力與治療態(tài)度問卷、治療依從性的測評結(jié)果差異有統(tǒng)計學意義。李峰等[15]對有部分自知力的50名患者開展認知行為技術治療，隨訪 3個月，顯示患者服藥依從性明顯提高，癥狀、社會功能、生活質(zhì)量和自我接納等均有所改善。

2.6 家庭心理干預 家庭成員對患者的不正確態(tài)度，如來自家庭成員的過分的批評、敵視態(tài)度等情感表達過分等可影響患者的病情預后或?qū)е聫桶l(fā)，因此對患者家庭的心理教育和干預十分必要。家庭心理干預一般包括：心理健康教育，家庭干預，技能訓練，認知行為治療。李祥等[16]采用前瞻性隊列研究，對60例精神分裂癥患者及家屬每1～3個月進行1次家庭心理干預，持續(xù)3年，顯示干預組和對照組服藥依從性率分別為58.3%和26.7%，疾病復發(fā)率分別為31.6%和63.3%，再入院率分別為21.7%和48.3%。張澤棟等[17]對26名患者及其家屬進行家庭心理教育，隨訪48個月，結(jié)果提示抗精神病藥物結(jié)合家庭心理干預治療能提高患者的自知力和服藥依從性、減少再入院率、改善生活質(zhì)量。

2.7 社區(qū)綜合干預 社區(qū)綜合干預是指在社區(qū)成立包括患者家屬、鎮(zhèn)衛(wèi)生院精神疾病防治醫(yī)生、鄉(xiāng)村醫(yī)生及相關村干部等的監(jiān)護小組，對不同特點的精神分裂癥患者制定相應的康復方案。監(jiān)護小組由精神科?？漆t(yī)師進行培訓，鄉(xiāng)村醫(yī)生負責對轄區(qū)內(nèi)的精神分裂癥患者定期進行家庭干預。干預內(nèi)容包括健康教育、向患者提供社會技能訓練指導等。張玉敏等[18]對56例出院的精神分裂癥患者進行為期 1 年的社區(qū)綜合干預，對照組采用常規(guī)電話隨訪和門診復診，結(jié)果顯示研究組患者服藥依從性和生活質(zhì)量評分高于對照組，再次入院率低于對照組。傅偉忠等[19]對80例社區(qū)患者進行1年社區(qū)綜合康復，結(jié)果顯示患者病情穩(wěn)定率、治療依從性、社會功能、家庭負擔、生活滿意度、復發(fā)率等指標均優(yōu)于對照組。

2.8 免費服藥 與其他疾病患者相比，精神分裂癥患者家庭經(jīng)濟狀況一般比較差，部分患者又會因病致貧，因病返貧。甘大高[20]將116名納入貧困精神分裂癥標準患者進行免費藥物治療，結(jié)果提示免費服藥可以減輕貧困患者的經(jīng)濟負擔和提高患者的依從性，治療后患者病情穩(wěn)定性及生活質(zhì)量得到了改善。

3 小結(jié)與展望

通過以上研究可以發(fā)現(xiàn)，很多方法都可以提高患者的服藥依從性，綜合運用效果更好，其核心均是讓患者及家屬意識到堅持服藥的重要性。但以上研究樣本均較小，且隨訪時間大都不長，難以確定其長期的效果。對全國的精神分裂癥患者來說，需要更規(guī)范更廣泛更持久的干預來提高患者的服藥依從性，降低復發(fā)率。近年由國家主導的“686”項目，以“醫(yī)院-社區(qū)一體化”服務模式集重性精神疾病的登記、評估、隨訪、健康教育、免費治療、免費檢查、應急處置等為一體，成功整合了政府、醫(yī)院和社區(qū)資源。2006年1月-2011年4月的統(tǒng)計資料顯示，隨訪患者病情維持穩(wěn)定的比例從基線時的67.0%增加到第5年的90.7%，肇事率從基線的48%下降到0.5%，肇禍率從基線時的15%下降到0[21]，提高患者的服藥依從性，降低了復發(fā)率及肇事、肇禍率。

[1] Gilmer TP,Dolder CR,Lacro JP,et al.Adherence to treatment with antipsychotic medication and health care costs among medicaid beneficiaries with schizophrenia[J].Am J Psychiatry,2004,161(4):612-629.

[2] 黃龍興,王東明,盧紅新.出院精神分裂癥患者藥物治療依從性調(diào)查[J].宜春醫(yī)專學報,2001,13(2):138.

[3] Bebbington PE.The content and context of compliance[J].Int Clin Psychopharmacol,1995,9(Suppl 5):41-50.

[4] 程艮,李崢.精神分裂癥患者藥物依從性影響因素的研究進展[J].中華護理雜志,2005,40(9):699-701.

[5] 黃娟.電話回訪對精神分裂癥患者出院后服藥依從性的影響[J].臨床合理用藥,2013,6(10):130-131.

[6] 黃美蓮,鐘麗紅,鐘飛英.電話隨訪對粵北地區(qū)100例精神分裂癥患者出院后的影響研究[J].中國民康醫(yī)學,2011,23(23):2975-2978.

[7] 徐文煒,查智群,張紫娟,等.藥物自我處置能力訓練對社區(qū)慢性精神分裂癥患者的長期作用[J].中國康復醫(yī)學雜志,2007,22(4):329-331.

[8] 張玲,謝焱,何芬蘭,等.藥物自我處置程式對精神分裂癥依從性、社會功能和生活質(zhì)量的影響[J].中國神經(jīng)精神疾病雜志,2010,36(10):603-606.

[9] 張紫娟,周玉英,王妙妙.代幣激勵法在社區(qū)精神分裂癥患者藥物自我處置技能訓練的應用[J].中國健康心理學雜志,2012,20(10):1530-1531.

[10] 王新純,方艷華,顧惠田,等.健康教育對精神分裂癥患者服藥依從性的影響[J].臨床心身疾病雜志,2012,18(6):549-550.

[11] 葛雪芹,楊小娥,郭雅明.健康教育對慢性精神分裂癥患者服藥依從性及復發(fā)的影響[J]. 中國民康醫(yī)學,2011,23(22):2852-2854.

[12] 李海根,李永強.護理干預對精神分裂癥患者的治療及藥物依從性再探討[J].中國民康醫(yī)學,2008,20(17):2062-2064.

[13] 謝巧云.護理干預對精神病病人服藥依從性的影響[J].全科護理,2013,11(5):1387-1388.

[14] 張臘英,余拾香,劉玉祥.認知干預對首發(fā)精神分裂癥患者服藥依從性的影響[J].中國民康醫(yī)學,2011,23(24):3057.

[15] 李峰,張歡.認知治療對50例住院精神分裂癥患者服藥依從性影響的研究[J]. 中國民康醫(yī)學,2011,23(15):1921-1922.

[16] 李祥,廖清香,肖文廣.家庭心理干預對首發(fā)精神分裂癥患者服藥依從性的3年隨訪對照研究[J].中國民康醫(yī)學,2013,29(9):45-47.

[17] 張澤棟,王軼軍.家庭心理教育對精神分裂癥復發(fā)情況的影響[J].山西醫(yī)藥雜志,2009,38(2):178-179.

[18] 張玉敏,張振文,蔣令朋,等.社區(qū)綜合干預對精神分裂癥患者服藥依從性和生活質(zhì)量的影響[J].中國醫(yī)藥科學,2013,3(18):63-64.

[19] 傅偉忠,張明,秦虹云,等.社區(qū)綜合康復對慢性精神分裂癥的療效及初步衛(wèi)生經(jīng)濟學評價[J].中國康復理論與實踐,2013,19(9):813-816.

[20] 甘大高.免費服藥對貧困精神分裂癥患者服藥依從性及生活質(zhì)量的影響[J].中國實用醫(yī)藥,2013,8(20):273-274.

[21] 馬弘,劉津,何燕玲,等.中國精神衛(wèi)生服務模式改革的重要方向:686模式[J].中國心理衛(wèi)生雜志,2011,25(10):725-728.