B超引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺射頻消融治療肝癌的護(hù)理體會(huì)

杜婕 孟愛(ài)鳳 周志燕 杜偉麗 張克勤

B超引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺射頻消融治療肝癌的護(hù)理體會(huì)

杜婕 孟愛(ài)鳳 周志燕 杜偉麗 張克勤

肝癌是臨床上常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，具有較高的死亡率［1］。由于腫瘤分布特殊、分散且個(gè)體小、肝功能不全和機(jī)體功能下降等因素，導(dǎo)致治療效果較差且容易復(fù)發(fā)。肝癌中晚期的中老年患者由于身體功能衰退，手術(shù)治療無(wú)法進(jìn)行，采用介入、放化療、栓塞治療等效果也不是很明顯［2］。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步，新的治療技術(shù)逐漸興起。射頻消融（RFA）的發(fā)現(xiàn)使得對(duì)肝癌的治療得到了新的進(jìn)步，其具有適應(yīng)證廣泛、微創(chuàng)、容易操作、近期治療效果好、肝功能影響小等優(yōu)點(diǎn)，成為臨床上治療肝癌的首選［3］。我科2010年12月至2012年12月對(duì)48例老年肝癌患者采用B超引導(dǎo)經(jīng)皮肝穿刺RFA治療，通過(guò)對(duì)患者實(shí)施相應(yīng)的術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后護(hù)理，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者共48例，男36例，女12例。年齡61～76歲，中位年齡66歲。其中原發(fā)性肝癌34例，轉(zhuǎn)移性肝癌14例。全部患者均為單一病灶，共48個(gè)，病灶直徑3～8 cm。有效治療時(shí)間5～20 min。通常在行肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（TACE）后1～2周進(jìn)行RFA治療。

1.2 儀器設(shè)備及材料 采用美國(guó)RITA公司生產(chǎn)的RITA1500X RFA腫瘤治療系統(tǒng)，包括：射頻發(fā)生器、皮膚電極板、射頻電極針。穿刺引導(dǎo)機(jī)為百勝M(fèi)egas?A4B超機(jī)。

1.3 RFA方法 患者常規(guī)取左側(cè)臥位，電極板貼于左右大腿外側(cè)。超聲掃描顯示腫瘤部位及大小，確定穿刺點(diǎn)及進(jìn)針的角度與深度，無(wú)菌條件下2%利多卡因局部麻醉，用刀片在皮膚穿剌點(diǎn)上切開(kāi)一小口，根據(jù)腫瘤大小選用合適規(guī)格的中空射頻治療針經(jīng)此穿刺到位，再次B超確認(rèn)射頻電極針位置準(zhǔn)確后將集束電極與RITA1500X射頻發(fā)生器連接，按下穿刺針尾端使集束9根電極從鞘針端呈傘狀在腫瘤內(nèi)展開(kāi)，打開(kāi)射頻發(fā)生器進(jìn)行射頻治療，拔針時(shí)進(jìn)行針道消融。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理：老年肝癌患者由于病情反復(fù)、疾病本身帶來(lái)的不適等原因，容易出現(xiàn)不同程度的精神情緒上反應(yīng)，如焦慮、憂傷、孤僻固執(zhí)等［4］。因此，護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)給予安慰、疏導(dǎo)，根據(jù)患者的認(rèn)知水平主動(dòng)介紹射頻治療的基本原理、治療效果及其安全性、可靠性，告知一些注意要點(diǎn)，并介紹已接受過(guò)RFA治療的患者現(xiàn)身說(shuō)法等。傾聽(tīng)患者疑慮，給予耐心解答，從而消除焦慮和不安心理，以良好心態(tài)配合治療。

2.1.2 術(shù)前訪視：術(shù)前1 d介入室護(hù)士與患者進(jìn)行有效的溝通。簡(jiǎn)述介入室內(nèi)環(huán)境、布局、設(shè)備、儀器及室溫的調(diào)節(jié)等，使患者對(duì)適應(yīng)手術(shù)環(huán)境有一定的心理準(zhǔn)備；介紹手術(shù)方式、部位、體位、切口大小；麻醉方式、手術(shù)時(shí)的體位配合、手術(shù)大概所需時(shí)間及術(shù)中可能出現(xiàn)的腹痛、腹脹、惡心嘔吐等感覺(jué)并指導(dǎo)應(yīng)對(duì)方法等；指導(dǎo)患者呼吸方式訓(xùn)練：平靜狀態(tài)下吸／呼氣，吸／呼氣末時(shí)屏氣10 s，再緩緩呼／吸氣。告知訓(xùn)練目的。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 一般護(hù)理：（1）備好手術(shù)所需的物品、器械及必要的急救用物；（2）持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征，保持靜脈通道通暢。（3）嚴(yán)密觀察神志變化，隨時(shí)關(guān)注患者主訴。護(hù)士陪伴在患者頭側(cè)，詢問(wèn)患者有無(wú)肝區(qū)疼痛、惡心、嘔吐；觀察有無(wú)出血、膽漏、膽心反射休克癥狀，如：心率減慢、節(jié)律不齊、血壓下降、心室顫動(dòng)等并發(fā)癥，以便及時(shí)進(jìn)行對(duì)癥處理及搶救。

2.2.2 體位和呼吸：在膈下肝癌治療過(guò)程中，體位和呼吸配合是重要因素。本組患者均采用左側(cè)臥位，右手上舉抱頭，左手自然下垂放在體側(cè)。平靜狀態(tài)下吸氣末屏氣，此時(shí)肺擴(kuò)張使膈肌下移，肋膈角增大，肝臟下移，超聲下能更清楚顯示膈下肝腫瘤區(qū)，有利于穿刺針進(jìn)入膈下肝腫瘤內(nèi)，防止膈肌損傷和血、氣胸發(fā)生，同時(shí)患者也比較容易配合和堅(jiān)持。

2.2.3 皮膚的護(hù)理：治療中針尖溫度較高，輸出功率單針最大可達(dá)150W，集束針最大可達(dá)250 W，針尖在瘤體內(nèi)的電極發(fā)出中高頻的射頻波，激發(fā)組織細(xì)胞內(nèi)的離子震蕩，離子相互撞擊產(chǎn)生熱量使局部溫度達(dá)到90～105℃，故患者術(shù)中均感發(fā)熱并有不同程度出汗。護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)為患者拭汗，減輕患者不適，注意觀察電極板的溫度，防止灼傷。拔出電極針時(shí)要同時(shí)作針道消融，射頻針進(jìn)皮膚處要用濕紗布保護(hù)，以免燙傷皮膚，射頻針拔出后穿刺點(diǎn)覆蓋無(wú)菌紗布并以3 M透明敷料粘貼固定。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 一般護(hù)理：（1）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征及神志的變化，做好記錄。48例患者均出現(xiàn)不同程度發(fā)熱，體溫37.8～39.1℃，系壞死腫瘤組織的吸收熱，經(jīng)對(duì)癥處理后體溫漸恢復(fù)正常。（2）注意觀察有無(wú)出血征象：觀察穿刺處有無(wú)滲血及皮下瘀斑等情況出現(xiàn)，必要時(shí)行床旁超聲檢查；囑患者術(shù)后絕對(duì)臥床24 h，以穿刺側(cè)臥位為佳，以減少出血的發(fā)生。

2.3.2 腹痛觀察：疼痛為術(shù)后腫瘤組織凝固壞死，瘤周充血水腫致肝包膜緊張度增高所致。指導(dǎo)患者采取舒適的臥位，變換體位時(shí)宜緩慢，咳嗽時(shí)手捂穿刺點(diǎn)，防止因腹壓增大導(dǎo)致或加重腹痛。

2.3.3 尿量觀察：RFA治療使腫瘤細(xì)胞大量壞死，短時(shí)間內(nèi)大量蛋白分解，其產(chǎn)物血紅蛋白被吸收入血后可產(chǎn)生血紅蛋白尿。觀察患者尿量、顏色及性質(zhì)，尿量應(yīng)＞1 ml／（kg·min）。尿量減少時(shí)在保證補(bǔ)液量的情況下使用利尿劑，使24 h尿量維持約2000 ml；當(dāng)出現(xiàn)血紅蛋白尿時(shí)，為防止血紅蛋白堵塞腎毛細(xì)血管，可應(yīng)用碳酸氫鈉堿化尿液，同時(shí)增加液體量或應(yīng)用利尿劑增加尿量，以減少對(duì)腎臟的損傷。囑患者多飲水，以稀釋血液，并補(bǔ)充RFA治療時(shí)因出汗而丟失的大量體液，出院時(shí)復(fù)查腎功能。

2.4 出院指導(dǎo) 出院前向患者詳解注意事項(xiàng)：注意休息，勞逸結(jié)合；近期避免劇烈運(yùn)動(dòng)及負(fù)重，適當(dāng)進(jìn)行體格鍛煉，以身體能夠耐受為宜；運(yùn)動(dòng)量循序漸進(jìn)、逐步增加。合理補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，戒煙、忌辛辣食物。保持情緒穩(wěn)定和樂(lè)觀心理；注意身體局部情況變化，若出現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染、發(fā)熱、腹痛、腹脹，應(yīng)及時(shí)就診；按時(shí)服藥，定期復(fù)查，了解病灶壞死情況，以便確定下一步治療方案。

3 結(jié)果

48例患者經(jīng)心理疏導(dǎo)均能夠及時(shí)調(diào)整心理狀態(tài)，學(xué)會(huì)術(shù)前配合要領(lǐng)，順利接受RFA治療；術(shù)中患者能接受指導(dǎo)緩解不適反應(yīng)，護(hù)理人員監(jiān)測(cè)生命體征、皮膚溫度變化及關(guān)注患者主訴，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理異常癥狀，手術(shù)成功率為100%。術(shù)中無(wú)皮膚燙傷情況發(fā)生，術(shù)后均未出現(xiàn)胃、腸、膽囊穿孔、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，無(wú)合并肝膿腫發(fā)生，無(wú)與治療相關(guān)的死亡現(xiàn)象發(fā)生，其中主要的并發(fā)癥為發(fā)熱、局部疼痛，經(jīng)過(guò)治療及護(hù)理后癥狀解除。

4 討論

肝癌是一種惡性程度較高且復(fù)發(fā)率也高的腫瘤，近年來(lái)，老年肝癌的發(fā)病率逐年升高，已經(jīng)成為威脅老年健康的第三大疾病［5］。隨著RFA技術(shù)的發(fā)展與經(jīng)驗(yàn)的積累，其作為一種治療腫瘤的微創(chuàng)治療技術(shù)，借助超聲影像技術(shù)定位，直接將設(shè)備的電極針插入病灶部位，通過(guò)射頻產(chǎn)生的熱量，最終凝固和消滅腫瘤細(xì)胞［6］。據(jù)報(bào)道，RFA治療是一種微創(chuàng)技術(shù)，損傷小，但也可能發(fā)生出血、肝功能損害、肝膿腫、膽管損傷、鄰近臟器損傷和皮膚灼傷等并發(fā)癥［7］。RFA的并發(fā)癥發(fā)生率為2%～13%。老年肝癌患者多伴有其他臟器的疾病，免疫力下降，抵抗風(fēng)險(xiǎn)能力較差，RFA治療雖然痛苦小，并發(fā)癥發(fā)生率較低，但因腫瘤的類型、病灶大小和數(shù)目位置等差異，患者對(duì)RFA治療的療效及不良反應(yīng)有差異，在護(hù)理過(guò)程中應(yīng)注意觀察RFA可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，術(shù)前、術(shù)后進(jìn)行針對(duì)性的護(hù)理，使其能更好地配合治療和護(hù)理，提高RFA技術(shù)的治療效果和患者生活質(zhì)量［8］。

老年肝癌患者由于病情反復(fù)，易出現(xiàn)不同程度的情緒反應(yīng)甚至性格行為的改變，易憂傷、激怒和孤僻固執(zhí)；加之肝癌所致疼痛、發(fā)熱、腹脹等不適，更易使患者出現(xiàn)不良情緒。面對(duì)面的交流溝通能夠使護(hù)患雙方在輕松的談話氛圍中相互得到所需的訊息，最終使患者消除心中的疑慮，滿足身心需求，提高手術(shù)適應(yīng)能力。

通過(guò)對(duì)這48例患者的護(hù)理，筆者深感細(xì)致而有效的術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的護(hù)理干預(yù)對(duì)手術(shù)的成功及療效的鞏固非常重要。術(shù)前提供患者相關(guān)治療資訊，訓(xùn)練呼吸方式能夠明顯提高穿刺的成功率。術(shù)中護(hù)理人員始終保持與患者的溝通，盡力去除給患者帶來(lái)不適的因素，適時(shí)給予撫慰，能夠提高患者手術(shù)耐受力，順利完成治療過(guò)程。因48例患者均采用局部麻醉，患者始終意識(shí)清楚，故術(shù)后實(shí)施常規(guī)介入護(hù)理措施的同時(shí)，尤應(yīng)重視患者主訴，做出正確判斷，發(fā)現(xiàn)異常情況盡早聯(lián)系醫(yī)師做相應(yīng)的處理。

48例患者于B超引導(dǎo)行RFA治療，護(hù)士術(shù)中良好的護(hù)理配合及圍手術(shù)期各項(xiàng)有效的護(hù)理措施為手術(shù)的成功增加了安全保障，大大降低了患者的不良情緒，明顯減輕手術(shù)帶來(lái)的不適感，有效預(yù)防和減少了并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)提高老年肝癌患者RFA成功率和減輕痛苦均有重要的臨床意義。

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R 473.73

B

10.3969／j.issn.1003?9198.2014.03.025

2013?07?11）

210009江蘇省南京市，江蘇省腫瘤醫(yī)院介入科

孟愛(ài)鳳，Email：hulibujsszlyy＠163.com