盧文武，張建育，劉榕臻，李毅寧，王明鎊，洪傳芳

（1.福建省晉江市醫(yī)院 泌尿外科，福建 晉江 362200；2.福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 泌尿外科，福建 泉州 362000）

妊娠期輸尿管結(jié)石并發(fā)頑固性腎絞痛的微創(chuàng)治療

盧文武1，張建育2，劉榕臻1，李毅寧2，王明鎊1，洪傳芳1

（1.福建省晉江市醫(yī)院 泌尿外科，福建 晉江 362200；2.福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 泌尿外科，福建 泉州 362000）

目的探討妊娠期輸尿管結(jié)石并發(fā)頑固性腎絞痛的微創(chuàng)治療的安全性及療效。方法 對(duì)我院2009年9月～2014年6月，共18例妊娠期輸尿管結(jié)石并發(fā)頑固性腎絞痛的患者，進(jìn)行回顧性分析。13例患者采用輸尿管置管術(shù)，5例患者采用輸尿管鏡氣壓彈道碎石+輸尿管置管術(shù)治療。結(jié)果 18例患者腎絞痛都得到有效緩解，均順利生產(chǎn)，嬰兒健康。結(jié)論 對(duì)妊娠期輸尿管結(jié)石并發(fā)頑固性腎絞痛患者采用輸尿管置管術(shù)、輸尿管鏡氣壓彈道碎石+輸尿管置管術(shù)等微創(chuàng)外科治療技術(shù)，是安全有效的。

妊娠；輸尿管結(jié)石；腎絞痛；輸尿管鏡

妊娠期腎絞痛臨床較為少見(jiàn)，發(fā)病比例約為1:1500～1:2500[1]，目前尚無(wú)相關(guān)的診斷治療指南，而孕婦和胎兒的安全在整個(gè)診斷和治療的過(guò)程中，都應(yīng)被仔細(xì)考慮，對(duì)此許多婦產(chǎn)科和泌尿外科醫(yī)生都感到相當(dāng)?shù)募?。因此，妊娠期間如何正確的治療腎絞痛是極其重要的。此次回顧性研究指在探討妊娠期輸尿管結(jié)石并發(fā)頑固性腎絞痛的微創(chuàng)治療方法?；仡櫺苑治鑫以?009年9月～2014年6月，對(duì)18例妊娠期輸尿管結(jié)石致頑固性腎絞痛的患者進(jìn)行了微創(chuàng)干預(yù)治療，療效均滿意。現(xiàn)報(bào)告如下。

1、資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者18例，年齡20～34歲，平均26.44歲。初診時(shí)懷孕18～32周，平均26.39周。輸尿管結(jié)石位于左或右側(cè)的各有8例，雙側(cè)輸尿管結(jié)石的有2例。其中輸尿管結(jié)石最大徑15 mm。18例患者均為輸尿管結(jié)石導(dǎo)致的腎絞痛，持續(xù)或反復(fù)間斷性發(fā)作，發(fā)作時(shí)疼痛劇烈，并且經(jīng)解痙及鎮(zhèn)痛等藥物保守治療無(wú)效。其中所有患者均伴有程度不等的腎積水。8例患者伴膀胱刺激癥狀，其中有 3例還伴有高熱。2例雙側(cè)輸尿管結(jié)石患者，術(shù)前血肌酐均偏高。

1.2 治療方法

①對(duì)于尿常規(guī)異?；蝮w溫升高患者均靜滴三代頭孢類抗生素（如頭孢地嗪2 g，靜滴，2次/d）治療。②為盡量減輕麻醉對(duì)胎兒影響，18例患者均用尿道粘膜表面麻醉，其中2例因患者對(duì)疼痛不能耐受中途改為采用硬膜外麻醉。③對(duì)于13例輸尿管上、中段結(jié)石患者，在患側(cè)經(jīng)Wolf 8 /9.8F輸尿管鏡直接置入4.7F雙J管，或先置入導(dǎo)絲，待導(dǎo)絲跨過(guò)結(jié)石置入腎盂后，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下，置入4.7F雙J管。④對(duì)于5例輸尿管下段結(jié)石患者，在麻醉下，引入Wolf 8 /9.8F輸尿管鏡，采用輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)+4.7F雙J管置入。⑤留置4.7F雙J管成功后，繼續(xù)抗感染治療，待感染治愈后辦理出院。并囑患者少運(yùn)動(dòng)、多飲水，每月定期復(fù)查彩超，觀察雙J管位置、腎積水及胎兒情況，直至分娩。

2、結(jié) 果

①18例孕婦腎絞痛均已消失或得到緩解，且在術(shù)中及術(shù)后均未出現(xiàn)流產(chǎn)現(xiàn)象。術(shù)后定期復(fù)查彩超發(fā)現(xiàn)18例腎積水均有所減輕。②13例輸尿管上、中段患者，其中1例患者在置管后1個(gè)月內(nèi)雙J管自動(dòng)滑出，經(jīng)再次置管后未再滑出。其余患者雙J管位置良好。③5例輸尿管下段結(jié)石患者，術(shù)后1個(gè)月返院拔除雙J管后，均未再次出現(xiàn)嚴(yán)重腎絞痛，均未再次置管。④8例伴有泌尿系感染患者，經(jīng)雙J管引流+抗感染治療后，泌尿系感染均治愈。⑤術(shù)后發(fā)現(xiàn)3例存在患側(cè)腎區(qū)輕度不適。2例出現(xiàn)肉眼血尿，囑其休息，多飲水后，癥狀均改善。⑥所有患者均順利分娩。分娩后，經(jīng)CT檢查，其中 2例結(jié)石已排出。其余結(jié)石未排出者，采取微創(chuàng)手術(shù)或體外碎石等進(jìn)一步治療。⑦5例輸尿管下段結(jié)石患者均僅置管1個(gè)月。13例輸尿管上、中段結(jié)石患者置管1～5個(gè)月，平均（2.25±1.38）個(gè)月。

3、討 論

泌尿系結(jié)石是泌尿系統(tǒng)的常見(jiàn)病、多發(fā)病之一，其人群患病率為1%～5%，治療后易復(fù)發(fā)，10年復(fù)發(fā)率高達(dá)50%[2]。女性泌尿系結(jié)石有兩個(gè)發(fā)病高峰，即25～40歲及50～65歲[3]。Gorton等報(bào)道孕婦泌尿系結(jié)石的發(fā)生率為0.04%～0.50%[4]。妊娠期腎絞痛是孕期常見(jiàn)的一種引起腰腹疼痛的非產(chǎn)科因素[5]，對(duì)孕婦和胎兒的傷害，可以導(dǎo)致尿路感染、腎功能不全、流產(chǎn)、早產(chǎn)。而由于孕期解剖生理的變化，且出于對(duì)孕婦和胎兒安全問(wèn)題的考慮，又不能進(jìn)行太多的檢查，對(duì)疾病的診治帶來(lái)困難，易導(dǎo)致漏診、誤診。

妊娠期腎絞痛是由于尿路梗阻，輸尿管蠕動(dòng)增加，導(dǎo)致腎臟壓力驟增，并強(qiáng)烈收縮痙攣，引起腎絞痛。因?yàn)閼言校殉察o脈和右旋的子宮直接壓在右側(cè)輸尿管上，所以右側(cè)生理腎積水更容易發(fā)生。而左輸尿管受乙狀結(jié)腸充氣保護(hù)，少有發(fā)生生理性腎積水。女性在懷孕期間，增加了30%～50%的腎小球?yàn)V過(guò)率，增加了鈉、鈣和尿酸濾過(guò)。此外，升高的孕激素使輸尿管平滑肌松弛，蠕動(dòng)減弱，這些因素均有可能會(huì)增加孕婦輸尿管結(jié)石形成的危險(xiǎn)。

由于CT、KUB和IVP不能在懷孕期間使用，所以B超檢查因方便、安全就成了妊娠期間腎絞痛最常用的診斷與鑒別診斷的方法[6]。多普勒經(jīng)陰道超聲及 MRI可提高診斷準(zhǔn)確性[7]。Evans與Wollin報(bào)道，在懷孕期間，70%～80%的上尿路結(jié)石患者均能自行排出[8]，故在實(shí)際治療中，我們還是首選保守治療的方法，在證實(shí)無(wú)效的情況下，才使用其他治療技術(shù)。

反復(fù)發(fā)作的頑固性腎絞痛容易引起孕婦宮縮胎膜早破甚至流產(chǎn)。在積極保守治療下（包括解痙、止痛、多飲水、抗感染等），疼痛劇烈反復(fù)或梗阻合并感染時(shí)，及時(shí)恢復(fù)上尿路通暢性是關(guān)鍵。而體外沖擊波碎石術(shù)可引發(fā)先兆流產(chǎn)，且對(duì)胎兒有破壞性影響，被列為絕對(duì)禁忌證[9]。而輸尿管鏡術(shù)為微創(chuàng)手術(shù)方法，故在此時(shí)，我們認(rèn)為微創(chuàng)的干預(yù)治療安全、有效。Scarpa等[10]和Shokeir等[11]報(bào)道，輸尿管鏡下碎石取石術(shù)能清除大多數(shù)結(jié)石，僅少數(shù)結(jié)石可能會(huì)上移至腎盂內(nèi)，而相關(guān)手術(shù)均未發(fā)生先兆流產(chǎn)等產(chǎn)科并發(fā)癥。Watterson等[12]和袁堅(jiān)等[13]報(bào)道在妊娠期間，輸尿管鏡下氣壓彈道碎石、鈥激光碎石均安全、有效。所以，以輸尿管鏡為代表的微創(chuàng)治療手術(shù)，治療妊娠期頑固性腎絞痛對(duì)胎兒是無(wú)影響的，對(duì)孕婦是安全的。對(duì)18例病例分析后，我們總結(jié)妊娠期輸尿管結(jié)石并發(fā)頑固性腎絞痛外科干預(yù)的指征如下：（1）絞痛頻繁發(fā)作或疼痛不能緩解者，即保守治療無(wú)效者。（2）原因不明的頑固性腎絞痛伴中重度尿路積水和/或并有泌尿系感染者，即有相關(guān)并發(fā)癥者。（3）雙側(cè)輸尿管結(jié)石或孤立腎并結(jié)石，引起腎功能不全，即伴有腎功能損害者。

該18例孕婦微創(chuàng)外科治療后我們聯(lián)合三代頭孢菌素靜脈給藥治療，尿路感染均已治愈。置管后，18例孕婦腎絞痛均已消失或得到緩解。彩超隨訪發(fā)現(xiàn)腎積水均有所減輕。說(shuō)明微創(chuàng)治療安全、有效。當(dāng)然，置管也有其不利的方面。其中3例患者自覺(jué)患側(cè)腰區(qū)不適，考慮為膀胱內(nèi)尿液沿雙J管返流至腎臟所致。囑患者勿憋尿，避免用力排尿后，癥狀減輕。其中2例患者出現(xiàn)淡紅色血尿，考慮系雙J管和膀胱粘膜相摩擦所致。囑患者少活動(dòng)、多飲水后，肉眼血尿消失。

由于頑固性腎絞痛及其引起的相關(guān)并發(fā)癥，如尿路感染、腎功能損害、流產(chǎn)、早產(chǎn)等，會(huì)嚴(yán)重的威脅孕婦及胎兒的安全。我們以為，對(duì)妊娠期輸尿管結(jié)石并發(fā)頑固性腎絞痛患者積極的行微創(chuàng)干預(yù)治療能有效地緩解疼痛、控制感染、保護(hù)腎功能，對(duì)于保障孕婦及胎兒的健康，是安全有效的方法。

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Minimally invasive treatment of ureteral calculi with period of refractory renal colic during pregnancy

LU Wen-wu1, ZHANG Jian-yu2, LIU Rong-zheng1, LI Yi-ning2, WANG Ming-bang1, HONG Chuan-fang1
(1.Department of urology jinjiang hospital , Fujian Jinjiang 362200, China ; 2. Department of urology second affi liated hospital of fujian medical college, Fujian Quanzhou 362000,China)

ObjectiveTo evaluate the safety and efficacy of treatment of refractory renal colic due to ureteric calculi during pregnancy. Methods In our hospital in September 2009 to June 2014, clinical data of 18 pregnant women with refractory renal colic due to ureteric calculi in my hospital were collected and retrospectively analyzed.13 cases received intra-ureteral double-J cannula alone. 5 cases received intra-ureteral double-J cannula after ureteroscopic pneumatic lithotripsy. Results Renal colic was relieved in 18 cases after operation. All the pregnant women had normal delivery and gave birth to healthy babies. Conclusion For pregnant women with refractory renal colic due to ureteric calculi, intra-ureteral cannula alone and intraureteral double-J cannula after ureteroscopic pneumatic lithotripsy treatment are safe and effective.

Pregnancy; Ureteral calculi; Renal colic; Ureteroscope

R691.4

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