胸椎創(chuàng)傷性脫位的臨床特點及手術治療

夏剛，田融，李會明

(天津市人民醫(yī)院脊柱外科，天津 300121)

胸椎創(chuàng)傷性脫位主要是指胸椎由于外傷所引起的椎體平移性損傷，椎體可向前、后或側方移位，與傳統(tǒng)的胸椎骨折脫位不同，椎體無明顯骨折或僅有輕微的邊緣骨折，椎體高度正常(見照片)，就損傷機制而言，亦可稱之為剪力型脫位[1]。此類損傷可造成脊柱前、中、后三柱的完整性和連續(xù)性均被破壞，損傷水平的脊柱穩(wěn)定性完全喪失，并常伴有嚴重的脊髓完全性損傷，與其他類型的胸椎損傷相比臨床相對少見。本文通過回顧分析12 例此類患者的臨床診療經過，探討此類損傷的臨床特點及手術治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組12 例，男10 例，女2 例；年齡21～48 歲；平均35.2 歲。受傷至入院時間30 min～2 d，平均8 h。致傷原因：高處墜落傷6 例(除2 例敘述不清，其余均存在半空中障礙物對胸或腰部的阻隔)，高速交通傷4 例，砸傷1 例，打擊傷1 例。損傷脫位節(jié)段：T12L15 例，T11～123 例，T10～112 例，T9～101 例，T7～81 例。脫位類型及程度：前后方脫位9 例，側方脫位3 例。所有病例脫位均超過椎體矢狀徑或橫徑的25%。神經功能：全部病例Frankel分級均為A級。12 例中有11 例伴有合并傷；其中胸部損傷6 例，包括血氣胸、肺挫傷、多發(fā)肋骨骨折等；腹部損傷2 例，包括脾破裂1 例，腎挫傷1 例；胸腹聯(lián)合傷1 例；四肢骨盆骨折2 例。

1.2 治療及手術方法

1.2.1 治療 所有病例均接受脊柱外科手術治療。手術距受傷時間為8 h～30 d，平均13 d。對于存在嚴重合并傷的病例，均優(yōu)先行合并傷的專科治療，待狀態(tài)穩(wěn)定后行脊柱手術。對于條件許可患者(來院為8 h內，使用激素不影響其合并傷的治療者)，均接受甲基強的松龍的沖擊治療。

1.2.2 手術方法 患者均在俯臥位全身麻醉下實施手術，術前定位滿意后，采用后正中切口入路顯露受傷椎節(jié)至雙側小關節(jié)突外側緣水平，對于存在關節(jié)突絞鎖的患者，手術中應先行撬撥復位。具體的方法是用兩把薄的骨膜剝離器同時插入絞鎖的上下關節(jié)突之間，以下位椎體的關節(jié)突為支點，將脫位椎體的下關節(jié)突向后上方撬拔直至復位為止，復位力量較大時，也可用巾鉗把持棘突進行輔助。如仍復位困難者，可適當切除部分下位椎體的上關節(jié)突。復位滿意后，按手術計劃節(jié)段置入椎弓根螺釘，行脫位節(jié)段椎板減壓，減壓滿意后安裝內固定系統(tǒng)，沖洗傷口并行固定節(jié)段關節(jié)突及橫突間側后方植骨，置傷口引流管，逐層縫合傷口。術后給予傷口負壓引流，引流管拔除后即開始臥位下肢體主、被動功能鍛煉，2周后改為坐位下進行。

2 結 果

本組全部病例隨訪期間均存活。隨訪時間12～36個月，平均16個月。所有12 例中，施行手術長節(jié)段固定(固定節(jié)段大于2個節(jié)段)的3 例，短節(jié)段固定9 例。所有病例脫位椎體術后均達到100%復位，隨訪期間未發(fā)現(xiàn)椎體復位的丟失。內固定情況良好，終末隨訪時無內植物松動斷裂的發(fā)生。神經功能恢復均表現(xiàn)為感覺方面的恢復，而無運動方面的恢復，按Frankle分級均未達到B級。所有病例術后均使用輪椅，未出現(xiàn)長期臥床并發(fā)癥。

3 討 論

胸椎創(chuàng)傷性脫位的致傷原因仍以墜落和交通傷為多。其中本組6 例墜落傷患者中有4 例存在半空墜落空中障礙物對胸或腰部的阻隔，這可能是一種具有典型意義的受傷機制。從其傷后的脊柱形態(tài)分析，此類損傷的機制是脊柱受剪力作用下而造成的，這種剪力應該包括水平的橫向剪力和垂直軸上的旋轉剪力。損傷通過韌帶和間盤組織造成椎間的脫位，可伴有椎間關節(jié)的絞鎖或骨折，椎體無骨折或只有輕微的邊緣骨折(多數可能由于撕脫或脫位椎體的撞擊引起)，椎體高度正常。就本組資料來看，其損傷具有以下特點：a)外力強大，多數屬于高能量損傷。b)前后方向脫位較側方移位多。c)損傷部位以下胸椎為多(T11～12及T12L1水平)，這可能與其胸椎解剖特點有關，T11～12前面無胸骨柄，兩側為游離肋，穩(wěn)定性較其他胸椎差。此外這一部位的椎間關節(jié)方向正由冠狀面過渡向矢狀面，其抵抗前后脫位的能力下降。d)脊髓損傷嚴重，這與胸椎椎管儲備空間小同時外傷性的剪力可直接作用于硬膜囊，造成脊髓損傷有關。e)合并傷發(fā)生率高，傷勢嚴重較多。f)脊柱或脊柱周圍區(qū)軟組織損傷重。脊柱對抗剪力的結構主要包括椎后方關節(jié)鏈、韌帶、肌肉等[2]，對于胸椎脫位，如移位超過25%則可引起椎間所有韌帶的斷裂[1]，并常伴有周圍肌肉的撕裂。

胸椎脫位的診斷并不困難，但在其診斷過程中，應對可能存在的嚴重合并傷的診斷及處理引起重視。多發(fā)傷患者創(chuàng)傷累及多個系統(tǒng)且嚴重程度各異，從而給早期診斷帶來極大困難。胸椎脫位的患者傷后自我所發(fā)現(xiàn)的最主要癥狀是胸背疼及雙下肢癱，因此，除傷后即出現(xiàn)生命體征或神志方面的障礙，多數患者會送至骨科或脊柱外科就診，這就需要骨科醫(yī)師具備診斷其潛在合并傷的意識及措施。胸椎脫位屬于高能量損傷，合并傷并不少見。本組脫位患者仍以胸部合并傷為多，且程度較重。Hebert等[3]認為，合并傷的診斷治療不當會對脊柱、脊髓損傷的近、遠期預后均產生不利影響。因此對于脊柱損傷患者，應盡早明確、正確處理其合并傷。路磊等[4]主張對高能量撞擊傷患者常規(guī)放射學檢查，包括頸椎、胸椎、骨盆和胸部，以減少或避免誤漏診。

胸椎創(chuàng)傷性脫位可同時損害脊柱的前、中、后三柱的連續(xù)性，從而導致?lián)p傷節(jié)段脊柱穩(wěn)定性的喪失，同時由于脊柱周圍區(qū)軟組織的損傷，脊柱外源性的穩(wěn)定因素亦受到嚴重損害，因此手術重建穩(wěn)定性是必須的。但是，目前對于復合傷患者的脊柱內固定手術時機仍存在爭議，筆者認為對于存在嚴重合并傷的患者，其治療應安排合理順序，優(yōu)先治療其危及生命的損傷，同時脊柱外科?？漆t(yī)生應及早介入治療，以便正確對脊柱傷情進行評估，同時對神經功能進行更好的保護。在生命沒有危險的情況下，盡可能早的接受手術的目的是恢復脊柱正常生理序列，穩(wěn)定脊柱，擴大椎管，減少脊髓繼發(fā)性損傷向不可逆方向發(fā)展，及早鍛煉，減少臥床并發(fā)癥[5]。此外，對于如何選擇適宜的手術入路以及手術固定范圍也是存在爭議的另外兩個方面。McLain[6]認為對于活動較少的胸椎，進行長節(jié)段固定以及融合并不會對脊柱的生理運動產生很大影響，同時還能為骨折脫位的愈合提供更為堅強的環(huán)境，尤其是在前柱連續(xù)性嚴重受損的情況下。而Stabel等[7]提出的損害控制原則認為對于合并傷較多的患者，脊柱手術應選擇相對容易的入路并簡化手術操作。筆者認為對于胸椎創(chuàng)傷性脫位，其脊柱前柱連續(xù)性雖被破壞，但其前柱的結構組成無缺失，椎體外形基本正常，復位后曲度較好，前中柱的支持和力學傳導作用存在。因此本組均采用傳統(tǒng)的后正中入路，行椎板減壓及撬拔復位均取得良好的復位效果，術中復位并未遇到巨大困難。除非存在多發(fā)的肋骨骨折造成胸椎外源性穩(wěn)定因素進一步下降，選擇長節(jié)段固定融合，其余均選擇短節(jié)段固定及側后方植骨。本組的手術療效是肯定的。

手術操作術中應注意：a)對于復位困難者，需切除部分下位椎體的上關節(jié)突時，切除部分最好不超過關節(jié)突的1/2。b)內固定應在復位后進行，以便獲得更穩(wěn)定的環(huán)境及更為清晰的解剖指示。c)對于已骨折的關節(jié)突應仔細清理骨折碎片，避免術后骨折片對神經根的刺激。d)破裂間盤的處理：對于破裂脫入椎管內的間盤，應在減壓時予以取出，以避免復位時對脊髓的再損傷。對于脫位水平椎間隙內的間盤，未予摘除以防止過多損害前柱連續(xù)性，當然術后間盤韌帶等的自愈情況以及由此對內固定的遠期影響還需進一步研究。

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